賀自克，王上增，沈錦濤

（河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河南鄭州450000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于退行性骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人中患病率較高，嚴(yán)重影響患者生活，給家庭、社會(huì)帶來一定的負(fù)擔(dān)［1］。目前國內(nèi)外學(xué)者主要從細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、免疫反應(yīng)等方面探究膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制，然而尚未有統(tǒng)一定論。近年來發(fā)現(xiàn)Hedgehog通路在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生中扮演重要角色，研究顯示Hedgehog通路激活后可誘導(dǎo)大鼠關(guān)節(jié)軟骨損傷，而抑制Hedgehog通路活化則對軟骨具有保護(hù)作用，推測Hedgehog通路在軟骨退變中發(fā)揮重要作用［2］。鎮(zhèn)痛藥及非甾體藥物是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎常用的方法，但僅能緩解關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，不能達(dá)到治愈的目的，因此減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的軟骨退變，誘導(dǎo)損傷軟骨修復(fù)，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵［3］。補(bǔ)腎活血方（Bushen-Huoxue prescription，BSHX）主要由熟地黃、丹參等中藥組成，具有活血、鎮(zhèn)痛、消炎、行氣散寒等功效，在骨關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用較多［4］，然而具體作用機(jī)制目前尚不明確。本研究通過復(fù)制膝骨性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型，并給予BSHX干預(yù)，旨在探究BSHX對膝骨關(guān)節(jié)炎退變軟骨的保護(hù)作用及可能的作用機(jī)制。

材料和方法

1 動(dòng)物及藥物制備

30只雄性新西蘭兔，SPF級，10周齡，體質(zhì)量（2.0±0.2）kg，購于河南省康華藥業(yè)股份有限公司，許可證號為SYXK（豫）2017-0015，動(dòng)物飼養(yǎng)室溫為20～22℃，空氣濕度為40%～60%，飼養(yǎng)1周后造模。

補(bǔ)腎活血方包含：桑寄生、積血、熟地黃、龜板、黃芪、白芍各30 g，阿膠、懷牛膝、補(bǔ)骨脂各20 g，地龍15 g，丹參、仙鶴草、當(dāng)歸各10 g。加水浸泡上述藥材，溫火煎煮1 h，過濾后加水再次煎煮30 min，收集兩次藥液，濃縮后依據(jù)人與兔體表面積換算法，給藥劑量為1.86 g/kg（生藥量）［5］。

2 主要試劑及儀器

Hedgehog通路激活劑 SAG（912545-86-9）購于MCE；TRIzol試劑（DP424）購于北京天根生化科技有限公司；BCA檢測試劑盒（SP900）、RIPA裂解液（PP1901）、免疫組化檢測試劑盒（PV6000）、HE染色試劑盒（C0105）及 TNF-α（PT516）和IL-Iβ（PI130）檢測試劑盒均購于碧云天生物技術(shù)研究所；番紅O染色試劑盒（G1371）購于北京索萊寶有限公司；兔抗Shh抗體（SAB2108581）、Ptch1抗體（SAB2501613）、Smo抗體（SAB1412475）、Gli1抗體（HPA068903）和β-actin抗體（A5316）均購于Sigma-Aldrich；兔抗基質(zhì)金屬蛋白酶13（matrix metalloprotein-13，MMP-13）抗體（ab237604）和II型膠原（collagen type II，Col-II）抗體（ab198200）購于Abcam。2500凝膠成像儀和EPS300垂直電泳儀購自于Bio-Rad。

3 主要方法

3.1 動(dòng)物模型制備 從30只新西蘭兔中隨機(jī)抽取6只作為對照（control）組，其余24只參照Hulth法［6］制備膝骨關(guān)節(jié)炎模型，模型組兔仰臥手術(shù)臺，麻醉后去除右肢后方膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)絨毛，于髕骨內(nèi)制做縱向1 cm切口，逐層剝離后暴露內(nèi)側(cè)副韌帶并剪斷，切開關(guān)節(jié)囊將內(nèi)側(cè)半月板完全切除，同時(shí)將前后交叉韌帶剪斷，用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，消毒后縫合切口，采用無菌敷料加壓固定。造模后連續(xù)3天注射青霉素（8×104U/d），隔天換藥，2周后拆線，兔出現(xiàn)典型膝骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，皮溫升高），則視為模型成功。control組兔僅進(jìn)行麻醉，切開膝關(guān)節(jié)皮膚，不做其它處理。

3.2 動(dòng)物分組與給藥 造模8周后，將24只模型兔分為模型組（model組）、BSHX組、SAG組和BSHX+SAG組，每組6只。BSHX組：灌胃BSHX，劑量為1.86 g/kg；SAG組：灌胃SAG溶液，劑量為20 mg/kg［7］。BSHX+SAG組：灌胃 1.86 g/kgBSHX與 20 mg/kg SAG。Control組和model組灌胃等量生理鹽水。各組均連續(xù)給藥8周。

3.3 兔膝關(guān)節(jié)寬度則定 末次給藥結(jié)束后，由兩名工作人員用標(biāo)尺測量各組兔膝關(guān)節(jié)寬度，記錄數(shù)據(jù)，重復(fù)測量3次，求取平均值。

3.4 膝關(guān)節(jié)大體情況觀察 各組兔處死后獲得右膝關(guān)節(jié)，觀察軟骨表面顏色、光滑度、光澤、潰瘍等變化，依據(jù)Pelletier評分［8］對軟骨退變情況進(jìn)行評定；參照軟骨分級標(biāo)準(zhǔn)［9］，將軟骨表面狀態(tài)分為4個(gè)等級，等級越高代表軟骨退變越嚴(yán)重。

3.5 軟骨組織病理形態(tài)學(xué)觀察 截取脛骨近端1/4處到股骨遠(yuǎn)端1/4處膝關(guān)節(jié)，一部分膝關(guān)節(jié)軟骨組織置于-80℃保存，另一部分膝關(guān)節(jié)軟骨組織10%多聚甲醛固定。取出固定軟骨組織，經(jīng)脫鈣、水合、透明、石蠟包埋后制備膝關(guān)節(jié)軟骨組織石蠟切片，厚度為5 μm，參照試劑盒進(jìn)行HE染色和番紅O染色。依據(jù)Mankin評分［10］對兔膝關(guān)節(jié)軟骨組織細(xì)胞、潮線、基質(zhì)染色等情況進(jìn)行評定，評分為0～13分，評分越高，代表軟骨組織退變越嚴(yán)重。

3.6 酶聯(lián)免疫法檢測軟骨組織勻漿中TNF-α和IL-1β水平 從-80℃冰箱取出軟骨組織，稱取1 mg，添加9 mg/L生理鹽水，在勻漿器內(nèi)制備組織勻漿液，5 000×g離心10 min，收集上清，采用酶聯(lián)免疫檢測試劑盒對TNF-α和IL-1β水平進(jìn)行測定。

3.7 免疫組化法檢測軟骨組織中MMP-13和Col-II蛋白表達(dá) 將石蠟切片烘烤后，經(jīng)脫蠟、水合后在熱檸檬酸鹽緩沖液中修復(fù)2 min，添加3%過氧化氫室溫下反應(yīng)15 min，添加山羊血清封閉抗原后，室溫下加入I抗（1∶500稀釋），4℃冰箱中孵育16～18 h，添加II抗（1∶5 000稀釋）室溫下孵育1 h，DAB顯色后，水洗添加蘇木素染色、溫水返藍(lán)，切片經(jīng)脫水、透明、中性樹脂封片后在顯微鏡下觀察蛋白染色情況，MMP-13和Col-II主要定位在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色視為陽性染色細(xì)胞。采用ImageJ軟件定量評估陽性表達(dá)率，陽性表達(dá)率（%）=細(xì)胞陽性數(shù)/細(xì)胞總數(shù)×100%。

3.8 Western blot法檢測軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá) 采用RIPA裂解液提取膝關(guān)節(jié)軟骨組織全蛋白，BCA法檢測總蛋白濃度，經(jīng)SDSPAGE后，將目的蛋白轉(zhuǎn)移至PVDF膜上，用脫脂奶粉封閉膜后，I抗（抗Shh、Ptch1、Smo和Gli1抗體，均1∶500稀釋）4℃孵育膜過夜，用II抗室溫孵育膜1 h，經(jīng)ECL發(fā)光液顯色后，在凝膠成像儀中采集保存圖像，以β-actin為內(nèi)參照，利用ImageJ軟件分析蛋白相對表達(dá)量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）描述，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩對比采用SNK-q檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兔膝關(guān)節(jié)一般情況

肉眼觀察可見，control組兔膝關(guān)節(jié)大體正常，未出現(xiàn)畸形、腫脹等；model組兔膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，皮膚充血，行走出現(xiàn)輕微跛行；經(jīng)BSHX治療后，膝關(guān)節(jié)腫脹和皮膚充血均得到一定緩解，無明顯跛行；SAG干預(yù)后兔膝關(guān)節(jié)腫脹、充血更為嚴(yán)重，出現(xiàn)較明顯跛行；BSHX+SAG組兔膝關(guān)節(jié)得到緩解，但效果不顯著。與control組相比，model組膝關(guān)節(jié)寬度顯著增大（P＜0.05）；與model組相比，BSHX組膝關(guān)節(jié)寬度顯著減小，SAG組膝關(guān)節(jié)寬度顯著增大（P＜0.05）；BSHX+SAG組膝關(guān)節(jié)寬度顯著小于SAG組（P＜0.05），見表1。

表1 各組兔膝關(guān)節(jié)寬度對比Table 1.Comparison of knee joint swelling in rabbits of each group（Mean±SD.n=6）

2 膝關(guān)節(jié)軟骨大體情況

與control組相比，model組軟骨退變評分和軟骨分級顯著升高（P＜0.05）；與model組相比，BSHX組軟骨退變評分和軟骨分級顯著降低，SAG組軟骨退變評分和軟骨分級顯著升高（P＜0.05）；BSHX+SAG組軟骨退變評分和軟骨分級顯著低于SAG組（P＜0.05），見表2。

表2 各組兔軟骨退變情況比較Table 2.Comparison of cartilage degeneration in rabbits in each group（Mean±SD.n=6）

3 膝關(guān)節(jié)病理形態(tài)學(xué)觀察

HE和番紅O染色均顯示，control組軟骨組織結(jié)構(gòu)清晰，骨膜完整光滑，細(xì)胞排列整齊，潮線完整清晰，染色均勻；model組軟骨組織結(jié)構(gòu)不清晰，細(xì)胞排列紊亂，體積增大，潮線不清晰，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)染色變淺；經(jīng)BSHX干預(yù)后軟骨組織及細(xì)胞形態(tài)均得到一定改善，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)染色變深；SAG組軟骨表層損傷較嚴(yán)重，細(xì)胞成簇增殖，形態(tài)不規(guī)則，潮線不完整或消失，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)染色不均；BSHX+SAG組軟骨組織及細(xì)胞形態(tài)損傷有所減輕，但變化不顯著，見圖1、2。

Figure 1.The pathological changes of cartilage tissues observed by HE staining（scale bar=50 μm）.The articular cartilage is indicated by the box.A：control group；B：model group；C：BSHX group；D：SAG group；E：BSHX+SAG group.圖1 HE染色觀察軟骨組織病理學(xué)變化

與control組相比，model組Mankin評分顯著升高（P＜0.05）；與model組相比，BSHX組Mankin評分顯著降低，SAG組Mankin評分顯著升高（P＜0.05）；BSHX+SAG組Mankin評分顯著低于SAG組（P＜0.05），見表3。

Figure 2.The pathological changes of cartilage tissues observed by safranine O staining（scale bar=50 μm）.A：control group；B：model group；C：BSHX group；D：SAG group；E：BSHX+SAG group.圖2 番紅O染色觀察軟骨組織病理形態(tài)學(xué)

表3 各組軟骨組織Mankin評分比較Table 3.Comparison of Mankin score of cartilage tissue in each group（Mean±SD.n=6）

4 BSHX對軟骨組織TNF-α和IL-1β的影響

與control組相比，model組軟骨組織中TNF-α和IL-1β 水平顯著升高（P＜0.05）；與 model組相比，BSHX組軟骨組織中TNF-α和IL-1β水平顯著降低，SAG組軟骨組織中TNF-α和IL-1β水平顯著升高（P＜0.05）；BSHX+SAG組軟骨組織中TNF-α和IL-1β水平顯著低于SAG組（P＜0.05），見表4。

表4 各組軟骨組織中TNF-α和IL-1β水平比較Table 4.Comparison of TNF-α and IL-1β levels in cartilage tissue of each group（ng/L.Mean±SD.n=6）

5 BSHX對軟骨組織MMP-13和Col-II表達(dá)的影響

與control組相比，model組軟骨組織中MMP-13陽性表達(dá)率顯著升高，而Col-II陽性表達(dá)率顯著降低（P＜0.05）；與 model組相比，BSHX 組軟骨組織中MMP-13陽性表達(dá)率顯著降低，Col-II陽性表達(dá)率顯著升高，SAG組軟骨組織中MMP-13陽性表達(dá)率顯著升高，Col-II陽性表達(dá)率顯著降低（P＜0.05）；BSHX+SAG組軟骨組織中MMP-13陽性表達(dá)率顯著低于SAG組，Col-II陽性表達(dá)率顯著高于SAG組（P＜0.05），見圖3及表5。

Figure 3.Immunohistochemical staining for MMP-13 and Col-II expression in cartilage tissues（SP method，scale bar=100 μm）.A：control group；B：model group；C：BSHX group；D：SAG group；E：BSHX+SAG group.圖3 免疫組化檢測軟骨組織中MMP-13和Col-II的表達(dá)

表5 各組軟骨組織MMP-13和Col-II陽性表達(dá)率的比較Table 5.Comparison of positive expression rates of MMP-13 and Col-II in cartilage tissue of each group（%.Mean±SD.n=6）

6 BSHX對軟骨組織中Hedgehog通路表達(dá)的影響

與control組相比，model組軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)顯著升高（P＜0.05）；與model組相比，BSHX組軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)顯著降低，SAG組軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)顯著升高（P＜0.05）；BSHX+SAG組軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)顯著低于SAG組（P＜0.05），見圖4及表6。

Figure 4.The protein expression of Shh，Ptch1，Smo and Gli1 in cartilage tissues detected by Western blot.A：control group；B：model group；C：BSHX group；D：SAG group；E：BSHX+SAG group.圖4 Western blot檢測軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)

表6 各組軟骨組織中Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)比較Table 6 Comparison of protein expression of Shh，Ptch1，Smo and Gli1 in cartilage tissue of each group（Mean±SD.n=6）

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨變性、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥性疾病［11］。本研究通過采用Hulth手術(shù)造模法復(fù)制兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型，手術(shù)切除膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等造成關(guān)節(jié)力學(xué)失穩(wěn)，誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎，與臨床發(fā)病機(jī)制相似［12］。本研究結(jié)果表明，與control組相比，model組兔出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、寬度增加、活動(dòng)減小等膝骨關(guān)節(jié)炎典型特征。關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橄ス顷P(guān)節(jié)炎的主要病理特征，關(guān)節(jié)負(fù)重前側(cè)軟骨發(fā)生糜爛后，軟骨細(xì)胞密度增高，隨后軟骨結(jié)構(gòu)紊亂，潮線消失或上移。本研究顯示，model組軟骨退變評分和軟骨分級顯著升高，HE染色觀察到軟骨表面不平滑、粗糙，出現(xiàn)一定潰瘍，結(jié)構(gòu)不清晰，細(xì)胞排列紊亂，體積增大，潮線不清晰，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)染色變淺，Mankin評分顯著升高，與以往膝關(guān)節(jié)炎動(dòng)物病理檢測結(jié)果相似［13］，提示兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型制備成功。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中屬于骨痹、痹癥、瘀證等范疇，中醫(yī)認(rèn)為膝部受風(fēng)寒后滯于患處，長久凝集使筋脈損傷、痙攣，造成關(guān)節(jié)功能障礙，此外體虛、肝腎功能較弱會(huì)影響機(jī)體氣血運(yùn)行，造成氣凝滯于關(guān)節(jié)，因此治療該病的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎活血［14］。補(bǔ)腎活血方主要由桑寄生、積血、熟地黃、龜板等組成，該方中熟地黃具有滋陰補(bǔ)血功效，丹參具有活血消腫的功效，整方具有補(bǔ)腎活血之功效。研究表明，BSHX能夠提高骨性關(guān)節(jié)炎治療效果，顯著減輕患者關(guān)節(jié)疼痛程度［15］。本研究表明，與model組相比，BSHX組兔膝關(guān)節(jié)退變評分、軟骨分級降低，HE染色顯示關(guān)節(jié)軟骨組織、細(xì)胞形態(tài)均得到一定緩解，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)染色變均勻，提示BSHX可減輕兔膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，然而具體機(jī)制尚不清楚。

關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞微環(huán)境由多型膠原、關(guān)節(jié)液及細(xì)胞外基質(zhì)組成，其中Col-II是含量最高的膠原之一，正常生理狀態(tài)下軟骨細(xì)胞主要分泌Col-II，I型膠原（collagen type I，Col-I）分泌極少，而軟骨受損后，細(xì)胞微環(huán)境發(fā)生變化，會(huì)導(dǎo)致膠原蛋白變化，造成Col-II含量降低，Col-I含量升高，進(jìn)而改變軟骨結(jié)構(gòu)［16］。本研究顯示model組Col-II蛋白陽性表達(dá)率顯著降低，給予BSHX后Col-II蛋白陽性率明顯升高，提示膝骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，BSHX可以通過上調(diào)Col-II含量而促進(jìn)軟骨修復(fù)。炎癥因子與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。有研究證實(shí)，TNF-α和IL-Iβ活化后放大炎癥反應(yīng)，降低軟骨組織中Col-II含量，誘導(dǎo)基質(zhì)中MMP-13的釋放，降解完整的Col-II［17］。本研究顯示，model組 TNF-α和IL-Iβ 水平及MMP-13陽性表達(dá)率升高，給予BSHX后TNF-α和IL-Iβ水平及MMP-13陽性表達(dá)率降低，提示BSHX可能通過減弱軟骨組織炎癥反應(yīng)，維持細(xì)胞外基質(zhì)膠原平衡，發(fā)揮對軟骨組織的保護(hù)作用。

Hedgehog通路與軟骨組織的發(fā)育、增殖、分化等密切相關(guān)。該通路主要由4個(gè)部分組成，包括：Hh蛋白家族（Shh、Dhh和Ihh），跨膜受體Ptch1和Smo，轉(zhuǎn)錄因子Gli1。正常情況下Ptch1與Smo相互作用后抑制Smo活性，當(dāng)Hh蛋白與Ptch1結(jié)合后能夠解除Ptch1對Smo的抑制，引發(fā)通路活化，激活轉(zhuǎn)錄因子Gli1進(jìn)入細(xì)胞核調(diào)節(jié)下游靶基因轉(zhuǎn)錄［18］。既往研究表明，Hedgehog通路異常激活與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及軟骨損傷程度相關(guān)［19］。Thompson 等［20］的研究表明，Shh蛋白在正常人的軟骨中幾乎不表達(dá)，在軟骨損傷初期，該蛋白水平明顯升高。動(dòng)物研究報(bào)道，TGF-β II型受體顯性負(fù)突變體小鼠軟骨組織中Shh蛋白表達(dá)升高，同時(shí)小鼠出現(xiàn)軟骨細(xì)胞肥大等與人骨關(guān)節(jié)炎損傷相似的表現(xiàn)［21］。Zhou等［22］通過動(dòng)物研究表明，Hh通路蛋白表達(dá)越高，膝骨關(guān)節(jié)損傷越嚴(yán)重，而采用Hh信號通路抑制劑處理后大鼠軟骨損傷減輕。本研究顯示，與control組相比，model組Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白表達(dá)顯著升高，給予BSHX干預(yù)后Shh、Ptch1、Smo和Gli1蛋白降低，推測BSHX可能通過抑制Hedgehog通路的活化，進(jìn)而發(fā)揮對膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的保護(hù)作用。為證實(shí)這一推測，本研究采用Hedgehog通路激活劑SAG處理兔模型組，其結(jié)果表明，SAG組膝關(guān)節(jié)軟骨損傷更嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨退變評分和Mankin病理評分進(jìn)一步升高，TNF-α、IL-1β和MMP-13表達(dá)升高，Hedgehog通路蛋白表達(dá)升高；而給予SAG聯(lián)合BSHX處理后，兔膝關(guān)節(jié)軟骨損傷有所減輕，關(guān)節(jié)軟骨退變得到緩解，TNF-α、IL-1β和MMP-13表達(dá)降低，提示BSHX可通過抑制Hedgehog通路進(jìn)而緩解膝骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨退變，抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)膠原失衡，減弱炎癥反應(yīng)，發(fā)揮對軟骨組織的保護(hù)作用。

綜上所述，補(bǔ)腎活血方可抑制Hedgehog通路活化，延緩膝骨關(guān)節(jié)軟骨退變，減弱關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，維持軟骨細(xì)胞外基質(zhì)膠原平衡。這可能為膝骨關(guān)節(jié)炎治療提供新的思路。然而膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，補(bǔ)腎活血方具體通過Hedgehog通路下游哪些靶基因發(fā)揮作用，尚待后續(xù)深入探究。