李玲娜 李田 高鈺寒 許雪妹 董志軍

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，致盲率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，其發(fā)病率高達(dá)0.86%～1.63%，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)是最為常見的類型，其中又以顳上BRVO發(fā)病率最高[1]。患者往往以視力障礙就診，黃斑水腫是造成早期BRVO患者視力障礙的最主要原因[2]。目前對RVO合并黃斑水腫的研究僅局限在黃斑中心凹結(jié)構(gòu)及相應(yīng)視功能改變方面，缺乏對黃斑水腫的總體形態(tài)特征及相應(yīng)視野改變的研究。本研究應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT)技術(shù)觀察顳上BRVO合并黃斑水腫的形態(tài)及不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度，并觀察相應(yīng)視野損害，探討其SD-OCT影像特征，分析視野改變特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用回顧性病例對照研究。選取2019年2月至11月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科確診為顳上BRVO合并黃斑水腫患者(BRVO組)34例34眼，年齡40～73(58.05±8.96)歲，男19例，女15例，右眼16例，左眼18例。選取與患者年齡相匹配的同期健康無眼疾志愿者16人29眼作為正常對照組，年齡40～70(54.75±8.41)歲，男6人，女10人，右眼16例，左眼13例。入選者均簽署知情同意書，遵循自愿原則和赫爾辛基宣言。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。所有入選者均接受最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈下眼底檢查、SD-OCT、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograph,FFA)及視野檢查。記錄SD-OCT結(jié)果中黃斑各分區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度、視野平均光敏度(mean sensitivity,MS)、視野平均缺損(mean defect,MD)。兩組納入者的年齡、性別、眼別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：(1)主述無痛性視力下降或視物變形；(2)經(jīng)眼科裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT等檢查，明確診斷為顳上BRVO合并黃斑水腫且單眼發(fā)?。?3)FFA檢查見顳上I級或以上RVO充盈時(shí)間延遲，相應(yīng)血管壁熒光素滲漏，黃斑區(qū)熒光素積存；(4)SD-OCT掃描結(jié)果顯示黃斑中心凹變淺或消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層間液性暗區(qū)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)≥250 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非繼發(fā)于顳上BRVO的黃斑水腫患者；(2)繼發(fā)眼部新生血管；(3)既往患有糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病及外傷者；(4)既往經(jīng)眼底激光、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物或其他藥物及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等治療者；(5)屈光介質(zhì)混濁，不能看清眼底者；(6)合并有嚴(yán)重心、腦血管等全身性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 SD-OCT檢查采用RTVue100 SD-OCT檢查儀，對所有入選者進(jìn)行黃斑區(qū)掃描，應(yīng)用MM6模式，信號強(qiáng)度≥30 dB。檢查前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至≥6 mm×6 mm，囑被檢查者坐位，下頜置于下頜托，額頭緊貼伏于前額擋板，調(diào)整眼部位置，使檢查者直視掃描鏡頭內(nèi)注視點(diǎn)，以黃斑中心凹為中心對黃斑區(qū)6 mm直徑范圍內(nèi)進(jìn)行掃描，依據(jù)系統(tǒng)內(nèi)置自動分區(qū)法將掃描區(qū)域分為中心凹直徑 1 mm、內(nèi)環(huán)直徑3 mm、外環(huán)直徑6 mm，內(nèi)環(huán)、外環(huán)再各均分為顳側(cè)、上方、鼻側(cè)及下方4區(qū)域，黃斑部的視網(wǎng)膜地形圖共分成9個(gè)區(qū)域，見圖1。每位入選者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科專業(yè)醫(yī)師掃描完成。

1.3.2 MS及MD值測定應(yīng)用Humphrey750型自動靜態(tài)視野計(jì)，采用Central 30-2 Threshold Test(SITA-Fast) 檢測程序，檢測30°范圍內(nèi)76個(gè)位點(diǎn)MS(dB)。檢查前確?；颊呶词褂萌魏紊⑼珓┗蚩s瞳劑。根據(jù)最佳矯正視力結(jié)果放置適當(dāng)矯正鏡片進(jìn)行檢查。每眼至少進(jìn)行2次檢查，依據(jù)可靠性選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]：假陽性錯(cuò)誤率≤15%，假陰性錯(cuò)誤率≤15%，固視丟失率≤ 20%，選擇可靠性最高的一次結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)。計(jì)算視野MS及MD值。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間性別、眼別分布比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間年齡、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及視野MS比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，視野MD與黃斑中心內(nèi)環(huán)上半側(cè)、黃斑中心外環(huán)上半側(cè)視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

圖1 SD-OCT黃斑分區(qū)(右眼) CMT:直徑1 mm的CMT；T3、S3、N3、I3分別為:直徑3 mm的黃斑中心內(nèi)環(huán)顳側(cè)、上方、鼻側(cè)及下方視網(wǎng)膜厚度； T6、S6、N6、I6分別為:直徑6 mm的黃斑中心外環(huán)顳側(cè)、上方、鼻側(cè)及下方視網(wǎng)膜厚度

2 結(jié)果

2.1 SD-OCT檢查兩組黃斑水腫BRVO組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可呈海綿樣彌漫型視網(wǎng)膜增厚、黃斑囊樣水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離及混合型(前三種模式特征皆有)等多種形態(tài)表現(xiàn)，見圖2。BRVO組黃斑中心凹，黃斑中心內(nèi)環(huán)的顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方，黃斑中心外環(huán)的顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方9個(gè)區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度均高于正常對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

圖2 SD-OCT檢測BRVO組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài) A:海綿樣彌漫型視網(wǎng)膜增厚；B:黃斑囊樣水腫;C:漿液性視網(wǎng)膜脫離； D:混合型

表1 兩組黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

黃斑分區(qū)視網(wǎng)膜厚度/μmBRVO組正常對照組t值P值CMT398.09±106.69234.21±12.168.2170.000T3425.06±99.09303.21±14.476.5550.000S3467.18±89.36317.90±13.818.8950.000N3402.53±94.27316.59±15.324.8680.000I3349.47±61.61316.76±13.002.8040.007T6367.44±98.67269.48±14.195.2940.000S6440.88±79.37286.86±11.7910.3410.000N6343.32±47.43294.76±12.985.3400.000I6292.91±40.66268.76±13.713.0510.003

2.2 兩組視野MS分析BRVO組下方視野缺損，下方視野MS為(18.71±5.47)dB，正常對照組下方視野MS為(27.17±1.18)dB，BRVO組下方視野MS較正常對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.158,P<0.05)。

2.3 BRVO組視網(wǎng)膜厚度與視野MD的相關(guān)性下方視野MD與黃斑中心內(nèi)環(huán)上半側(cè)、黃斑中心外環(huán)上半側(cè)視網(wǎng)膜厚度均無相關(guān)性(均為P>0.05)，見表2。

表2 黃斑中心內(nèi)外環(huán)上半側(cè)視網(wǎng)膜厚度與下方視野MD的相關(guān)性

部位視網(wǎng)膜厚度/μm下方視野MD/dBr值P值黃斑中心內(nèi)環(huán)上半側(cè)455.88±86.09 8.10±5.270.0110.949黃斑中心外環(huán)上半側(cè)412.09±70.24 8.10±5.27-0.1300.464

3 討論

BRVO是一種常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，由于解剖學(xué)特點(diǎn)、血管供氧等因素使得BRVO多發(fā)生于顳上分支。視網(wǎng)膜動靜脈交叉處，增厚的動脈壁對靜脈的壓迫、血液流變學(xué)、血流動力學(xué)等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)血栓形成，血流灌注減少，久之則視網(wǎng)膜靜脈血管閉塞，管腔內(nèi)壓力增加，使液體在壓力梯度的作用下更易穿過血管壁，滲漏到鄰近的視網(wǎng)膜組織中[7-8]。另外，可能存在因靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)的視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)異常、炎性因子的釋放，血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，血管通透性增加，發(fā)生黃斑水腫[9-10]。

OCT可以直觀清晰地觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的異常改變。本研究觀察到，顳上BRVO患者合并黃斑水腫黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可呈海綿樣彌漫型視網(wǎng)膜增厚、黃斑囊樣水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離及混合型改變等多種形態(tài)表現(xiàn)，水腫可位于視網(wǎng)膜的多個(gè)層次，甚至有視網(wǎng)膜下出血的存在，與薛康等[11]觀察到的結(jié)果相似。在此基礎(chǔ)之上，本研究對顳上BRVO合并黃斑水腫患者的黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行了量化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，34例顳上BRVO患者黃斑九分區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)生不同程度的水腫，表明盡管BRVO發(fā)生于顳上支，視網(wǎng)膜厚度變化并非單純局限于黃斑中心凹及顳上方視網(wǎng)膜，而是累及黃斑區(qū)各個(gè)部位，呈彌漫性改變特點(diǎn)。既往陶相宜等[12]的研究結(jié)果顯示，顳上BRVO多焦視網(wǎng)膜電圖中N1波、P1波的振幅密度和潛伏期在顳下和鼻下象限均未發(fā)生改變，推測OCT檢查可能對視網(wǎng)膜變化的評估更加敏感，能夠在視網(wǎng)膜功能發(fā)生改變前即可發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上的細(xì)微異常變化，從而為評估視網(wǎng)膜功能的改變提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下，黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜耗氧量明顯高于周邊區(qū)域視網(wǎng)膜，代謝最為旺盛[13]。BRVO發(fā)生時(shí)，視網(wǎng)膜氧供減少，同時(shí)血漿中的脂類、蛋白、纖維蛋白原及紅細(xì)胞等有形成分在黃斑中心凹沉積[14]，導(dǎo)致CMT明顯增大。黃斑區(qū)中心凹周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜變厚的原因推測與視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，RPE細(xì)胞的正常生物活性參與多種細(xì)胞代謝，尤其對光感受器有重要的吞噬作用。當(dāng)BRVO發(fā)生時(shí)，RPE的吞噬作用減弱，使得視桿細(xì)胞的膜盤代謝減緩而堆積，視桿細(xì)胞主要分布在黃斑中心凹外，從而發(fā)生黃斑區(qū)中心凹周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜變厚[15-16]。

既往對顳上BRVO合并黃斑水腫視功能的評價(jià)多停留在中心視力這單一指標(biāo)，但中心視力僅僅是視功能的一個(gè)方面，視野同樣是評價(jià)視功能的重要指標(biāo)。通過簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)的視野檢查，可將患者自身感知暗點(diǎn)以量化形式表現(xiàn)出來，可以較好地評估視功能受損情況，以發(fā)現(xiàn)早期視覺功能異常。靜態(tài)視野檢査是常用且公認(rèn)的量化視網(wǎng)膜MS的檢查方法[17-18]，其中MS和MD是最為常用的視野指數(shù)，MS為反映視野特征的核心指標(biāo)，最有意義和代表性，MD為各個(gè)檢查點(diǎn)上測得的光敏感度值與其正常值差數(shù)的平均值，能有效反映視功能損害的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，顳上BRVO合并黃斑水腫患者下方視野MS有不同程度的降低，證實(shí)了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變時(shí)會一定程度上影響視功能的變化。為探討這種視功能損害是否與視網(wǎng)膜形態(tài)有關(guān)，本研究特別評估了上半側(cè)視網(wǎng)膜厚度與視野MD的相關(guān)性，結(jié)果顯示黃斑內(nèi)外環(huán)上半側(cè)視網(wǎng)膜厚度與下方視野MD均無相關(guān)性。推測原因可能為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與視功能變化并非呈簡單的線性相關(guān)性，但目前尚無理想的檢查儀器來測量黃斑水腫時(shí)視網(wǎng)膜厚度與基線之間的改變量，因此不能完全排除視野MD與視網(wǎng)膜厚度的變化有關(guān)。韓玉英等[19]認(rèn)為，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)范圍與視野閾值缺損不存在關(guān)聯(lián)，原因不除外已有眼底新生血管形成可能；同時(shí)認(rèn)為在視網(wǎng)膜中心30°視野范圍內(nèi)視野閾值缺損達(dá)11.4，周邊60°視野范圍內(nèi)視野閾值缺損達(dá)4.9則有很大可能會產(chǎn)生新生血管。本研究入選者均無視網(wǎng)膜新生血管形成，故排除了這一干擾因素，且中心30°視野范圍內(nèi)視野MD約為8.1，與上述研究具有一致性。

綜上所述，顳上BRVO合并黃斑水腫黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可呈海綿樣彌漫型視網(wǎng)膜增厚、黃斑囊樣水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離及混合型改變等多種形態(tài)表現(xiàn)，視網(wǎng)膜厚度的變化可累及黃斑區(qū)各個(gè)部位，呈彌漫性改變特點(diǎn)，同時(shí)下方視野MS較正常對照組下降，但關(guān)于顳上BRVO視網(wǎng)膜厚度的變化量與視野改變是否存在相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。