張娟 黎鏵 張利偉 李娟娟

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一類臨床較為常見的視網(wǎng)膜疾病，脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)是該病常見并發(fā)癥之一[1]。既往認(rèn)為該并發(fā)癥在臨床上并不常見，但也有學(xué)者認(rèn)為CSC繼發(fā)CNV的實(shí)際發(fā)病率要高于常規(guī)預(yù)期，尤其對(duì)于年齡較大的慢性CSC患者[2]。CNV的發(fā)生是慢性CSC患者視力下降的主要原因，因此，對(duì)于CNV的早期診斷和治療具有十分重要的臨床意義。既往采用熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)作為CNV診斷的有效手段，但FFA對(duì)CNV的判斷往往受到CSC本身熒光素滲漏的干擾，或者存在FFA禁忌者無法明確CNV的存在[3]。由于上述局限性，CSC繼發(fā)CNV一直難以精確診斷。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)作為一種非侵入性檢查手段，可以更快速準(zhǔn)確地對(duì)CNV進(jìn)行檢測(cè)[4]。為探討OCTA在CSC繼發(fā)CNV中的臨床應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例觀察研究。選取2018年3月至2019年3月在云南省第二人民醫(yī)院診斷為慢性CSC伴CNV的30例(34眼)患者納人研究，其中男21例(25眼)，女9 例(9眼)；年齡33～70(48．7±8．9)歲；病程4～50 (13.2±11.3)個(gè)月；視力0.08～0.60。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性 CSC的患者，包括引發(fā)視力障礙(視物模糊、視物變形、視物變色等)者； FFA示黃斑區(qū)高熒光灶及熒光素滲漏，本研究熒光素過敏者3例，行吲哚菁綠血管造影 (indocyanine green angiography，ICGA)均顯示有脈絡(luò)膜高灌注；OCT檢查示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離伴或不伴色素上皮層脫離。所有納入研究患眼行OCTA檢查均呈現(xiàn)無血管區(qū)新生血管影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有全身性、系統(tǒng)性、免疫性疾病史；既往有內(nèi)、外眼手術(shù)史或眼外傷史；患者屈光間質(zhì)混濁或合并其他眼底疾??；近期有局部或全身糖皮質(zhì)激素藥物使用史等。

1.2 方法所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后間接檢眼鏡檢查。之后分別行眼底彩色照相、紅外眼底照相、眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence,FAF)及FFA檢查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相機(jī)(TRC-5EX)進(jìn)行，紅外眼底照相、FAF及FFA檢查采用德國海德堡HRA眼底血管造影儀進(jìn)行，患者散瞳后首先拍攝后極部彩色眼底像及紅外眼底照相，隨后使用488 nm激光波長進(jìn)行FAF掃描，調(diào)節(jié)敏感度旋鈕，連續(xù)采集 3～5 張圖像，使用 Herdelberg Eye Explore 軟件處理，得到FAF 影像。隨后給予患者靜脈注射100 g·L-1熒光素鈉 2.5 mL，8～10 s后加濾光片進(jìn)行各個(gè)象限拍攝，起初為連續(xù)拍攝，后改為間歇拍攝，獲取FFA像。OCT 檢查采用海德堡 Spectralis HRA OCT儀進(jìn)行，掃描深度為5～8 mm，以病變部位為中心進(jìn)行水平掃描，選擇圖像質(zhì)量與位置均較佳的圖像進(jìn)行標(biāo)記保存。再行OCTA檢查，中心波長為840 nm，采集速度為每秒 85 000 次A-Scan，掃描范圍模式為3 mm×3 mm，在掃描過程中采用Eye-Tracking動(dòng)眼追蹤技術(shù)，選擇圖像質(zhì)量與位置均較佳的圖像進(jìn)行標(biāo)記保存。將眼底彩色照相、FAF、FFA、OCT和OCTA影像進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 FFA不能確定是否伴有CNV者OCTA確診12眼眼底表現(xiàn)為黃斑中心凹光反射消失，可見橢圓形暈環(huán)(圖1A)；FAF示黃斑區(qū)相對(duì)高熒光(圖1B)；FFA早期黃斑區(qū)可見斑點(diǎn)狀高熒光(圖1C)，造影晚期可見點(diǎn)狀高熒光且出現(xiàn)熒光素滲漏，但影像模糊不能確定是否伴有CNV(圖1D)；OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，色素上皮層扁平隆起，形態(tài)不規(guī)則(圖1E)；OCTA顯示色素上皮層隆起區(qū)域清晰可見血流信號(hào)及血管形態(tài)影像(圖1F)。

圖1 慢性CSC伴CNV患者1多模式檢查影像 A：眼底彩色照相，表現(xiàn)為黃斑中心凹光反射消失，可見橢圓形暈環(huán)； B：FAF像，黃斑區(qū)可見相對(duì)高熒光； C：FFA早期，黃斑旁顳上方可見斑點(diǎn)狀高熒光；D：FFA晚期，黃斑旁顳上方熒光素滲漏明顯，但影像模糊不能確定是否伴有CNV； E： OCT圖像，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)色素上皮層扁平隆起，形態(tài)不規(guī)則； F： OCTA圖像，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)清晰顯示不規(guī)則色素上皮層下新生血管形態(tài)

2.2 FFA未見CNV影像者OCTA確診8眼眼底表現(xiàn)為黃斑中心凹光反射消失，色素紊亂(圖2A)；FAF示黃斑區(qū)可見斑狀高熒光(圖2B)；FFA早期黃斑區(qū)斑狀熒光(圖2C)，造影晚期熒光素著染，無明顯熒光素滲漏(圖2D)，可見FFA僅表現(xiàn)為典型的CSC滲漏，并無可疑CNV影像；OCT顯示黃斑區(qū)不同程度神經(jīng)上皮層脫離，且可見色素上皮層稍隆起，其下可見少量高反射(圖2E)；OCTA顯示病變區(qū)不規(guī)則新生血管形態(tài)(圖2F)，清晰檢出CNV。

2.3 FFA禁忌者OCTA確診3眼眼底彩色照相及OCT檢查高度懷疑CNV的存在，眼底照相顯示黃斑區(qū)色素增生及黃白色滲出灶共存(圖3A)；OCT示神經(jīng)上皮層脫離(圖3B)，色素上皮層指尖狀隆起，其下方可見團(tuán)狀高反射物(圖3C)。但患者因熒光素鈉皮試陽性或全身疾病，無法實(shí)施FFA，而OCTA可見相對(duì)應(yīng)病變區(qū)血流信號(hào)(圖3D)，明確了CNV的存在。

2.4 FFA滲漏不明顯者OCTA確診6眼CSC患者眼底彩色照相顯示黃斑中心凹光反射消失，輕度脫色素(圖4A)；FAF示黃斑區(qū)斑狀熒光，并且可見視網(wǎng)膜色素上皮功能異常區(qū)域，從黃斑區(qū)向下延伸形成“軌跡”樣高自發(fā)熒光，期間可見不同程度色素上皮萎縮形成的低FAF(圖4B)；FFA顯示黃斑區(qū)熒光素著染，未見明顯熒光素滲漏，色素上皮異常區(qū)域呈現(xiàn)不同程度透見熒光(圖4C、D)；OCT顯示橢圓體帶及色素上皮層反射欠規(guī)整，均未見神經(jīng)上皮層脫離(圖4E)；OCTA顯示色素上皮層欠平整區(qū)域血流信號(hào)，提示CNV的存在(圖4F)。

2.5 經(jīng)OCTA診斷CSC繼發(fā)CNV者聯(lián)合PDT與抗VEGF治療后效果理想5眼CSC伴CNV患者，眼底可見黃斑中心凹光反射消失，輕度脫色素至色素紊亂(圖5A)；FAF示輕度不均勻熒光(圖5B)；FFA早期示黃斑中心凹旁點(diǎn)狀高熒光(圖5C)，晚期提示相應(yīng)高熒光點(diǎn)熒光素著染伴少許滲漏熒光至邊界欠清，同時(shí)黃斑區(qū)其他位置出現(xiàn)斑狀熒光素著染，無明顯熒光素滲漏(圖5D)；而相對(duì)應(yīng)熒光素滲漏區(qū)域OCT顯示神經(jīng)上皮層脫落，色素上皮層不同程度變薄或中斷(圖5E)。相對(duì)應(yīng)斑狀熒光素著染區(qū)域在OCT 上呈現(xiàn)色素上皮層下高反射，上端與外層粘連破壞其組織形態(tài)(圖5F)；OCTA顯示對(duì)應(yīng)區(qū)域內(nèi)呈現(xiàn)的是高血流灌注信號(hào)(圖5G)。隨訪發(fā)現(xiàn)，給予患者抗VEGF眼內(nèi)注射或單純PDT治療之后視網(wǎng)膜下積液無明顯吸收，改為二者聯(lián)合治療后相同位置的積液明顯吸收(圖 6)。

圖2 慢性CSC伴CNV患者2多模式檢查影像 A：眼底彩色照相，表現(xiàn)為黃斑區(qū)中心凹光反射消失，色素紊亂；B：FAF像，黃斑區(qū)可見斑狀高熒光；C：FFA早期，黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)區(qū)斑狀高熒光；D：FFA晚期，拱環(huán)區(qū)熒光素著染，無明顯熒光素滲漏；E：OCT圖像，黃斑區(qū)輕度色素上皮脫離，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)色素上皮層隆起，其下可見少量高反射；F：OCTA圖像，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)病變區(qū)顯示不規(guī)則新生血管形態(tài)

圖3 慢性CSC伴CNV患者3多模式檢查影像 A:眼底彩色照相，顳上血管弓處可見隆起的神經(jīng)上皮脫離灶(黃箭頭)，顯示黃斑區(qū)色素增生及黃白色滲出灶共存(紅圈)；B：OCT示顳上血管弓旁神經(jīng)上皮層脫離，且神經(jīng)上皮外層粘連凹陷(黃箭頭)；C:OCT示黃斑中心凹色素上皮層指尖狀隆起，其下方可見團(tuán)狀高反射物(紅圈)；D:OCTA圖像，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)顯示高血流信號(hào)

圖4 慢性CSC伴CNV患者4多模式檢查影像 A：眼底彩色照相，表現(xiàn)為黃斑中心凹光反射消失，輕度脫色素；B：FAF像，黃斑區(qū)斑狀熒光，并且可見視網(wǎng)膜色素上皮功能異常區(qū)域，從黃斑區(qū)向下延伸形成“軌跡”樣高自發(fā)熒光(黃箭頭)，期間可見色素上皮萎縮形成的低FAF(紅箭頭)；C 、D：FFA早、晚期圖像，黃斑區(qū)鼻上方熒光素著染，未見明顯熒光素滲漏，下方色素上皮異常區(qū)域呈現(xiàn)透見熒光；E：OCT圖像，橢圓體帶及色素上皮層反射欠規(guī)整，均未見神經(jīng)上皮層脫離；F：OCTA圖像，相對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)色素上皮層欠平整區(qū)域顯示高血流信號(hào)

圖5 慢性CSC伴CNV患者5多模式檢查影像 A：眼底彩色照相，可見黃斑中心凹光反射消失，輕度脫色素至色素紊亂；B：FAF像，輕度不均勻熒光；C：FFA早期，黃斑中心凹旁點(diǎn)狀高熒光(黃箭頭)；D：FFA晚期，相應(yīng)高熒光點(diǎn)熒光素著染伴少許滲漏熒光至邊界欠清(黃箭頭)，同時(shí)黃斑下方出現(xiàn)斑狀熒光素著染(紅圈)，無明顯熒光素滲漏；E：OCT圖像，相對(duì)應(yīng)熒光素滲漏區(qū)域OCT顯示神經(jīng)上皮層脫落，色素上皮層不同程度變薄(黃箭頭)；F：OCT圖像，相對(duì)應(yīng)FFA紅圈內(nèi)在OCT上呈現(xiàn)色素上皮層下高反射，上端與外層粘連破壞其組織形態(tài)(紅圈)；G：OCTA示對(duì)應(yīng)紅圈內(nèi)呈現(xiàn)的是高血流灌注信號(hào)(紅圈)

圖6 患者5行PDT聯(lián)合抗VEGF治療前、后OCT圖像 A：治療前，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液(白箭頭)；B：PDT聯(lián)合抗VEGF治療后2周，應(yīng)用OCT追蹤掃描模式檢查出相同位置視網(wǎng)膜下積液較治療前明顯吸收好轉(zhuǎn)(白箭頭)

3 討論

CSC是臨床上較為常見的黃斑疾病，既往傳統(tǒng)的FFA及OCT為我們判斷疾病的活動(dòng)性、滲漏點(diǎn)提供了經(jīng)典的檢測(cè)手段，有效指導(dǎo)了臨床治療和隨訪。CSC對(duì)視功能損傷較為嚴(yán)重的并發(fā)癥即黃斑區(qū)CNV的產(chǎn)生，由于慢性CSC導(dǎo)致的長期視網(wǎng)膜下積液，神經(jīng)上皮下液體長時(shí)間積聚，引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、視細(xì)胞長期浸泡在漿液中，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能不同程度的損傷，為CNV的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了病理生理基礎(chǔ)[5]。對(duì)于CNV的檢測(cè)，以往主要依賴FFA及OCT。但在臨床運(yùn)用中，以上傳統(tǒng)的檢查手段存在較多的局限性，而OCTA的出現(xiàn)在很大程度上彌補(bǔ)了這些局限，完善了我們對(duì)CSC的全面認(rèn)知，能更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)診斷和治療[6]。

OCTA在CSC運(yùn)用方面的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)當(dāng)患者繼發(fā)CNV時(shí)，若采用FFA檢查，患者RPE結(jié)構(gòu)損傷造成的熒光素滲漏，導(dǎo)致CNV影像的模糊而易漏診，而OCTA不受熒光素滲漏的影響，作為一項(xiàng)非侵入性的眼底檢查手段，能直觀地提供深度的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管影像，包括血管形態(tài)、范圍、部位等，甚至可以細(xì)化到不同分型CNV[7]。(2)當(dāng)CSC繼發(fā)的是1型CNV，此時(shí)CNV還位于RPE下，F(xiàn)FA只能提示病變區(qū)域的熒光素著染或少許滲漏熒光，不能明確提示CNV的存在[8]；OCTA則可精確定位層次，進(jìn)行CNV形態(tài)、范圍的清晰顯影，從而指導(dǎo)臨床的觀察和治療，體現(xiàn)出了OCTA對(duì)早期CNV檢出的敏感性[9]。(3)對(duì)熒光素鈉過敏或伴有全身禁忌證的患者，因無法行FFA檢查，不能觀察到病變區(qū)是否有CNV，僅靠OCT檢查只能對(duì)疾病有個(gè)粗略的判斷，而OCTA可成為有效且可靠的檢測(cè)方法[10]。(4)OCTA還可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CNV的發(fā)展。當(dāng)慢性CSC患者伴有視網(wǎng)膜下積液的同時(shí)伴有CNV，予以抗VEGF治療后積液若無變化甚至加重，而當(dāng)我們聯(lián)合PDT治療后，積液明顯吸收好轉(zhuǎn)，則說明視網(wǎng)膜下的積液不是來自CNV，而是來自CSC，由此可以判斷此時(shí)的CNV為非活動(dòng)性，目前認(rèn)為對(duì)于沒有癥狀的RPE下的1型CNV并不需要馬上給予抗VEGF治療[11]，可以定期觀察，而OCTA可提供精細(xì)的隨訪觀察。

OCTA可作為一項(xiàng)安全有效的眼底影像學(xué)檢查手段對(duì)慢性CSC患者中CNV的檢出及活動(dòng)性進(jìn)行判斷。但本研究納入患者數(shù)量有限，尚需納入更多患者，并結(jié)合多種影像學(xué)檢查手段完善OCTA對(duì)慢性CSC中CNV的檢測(cè)，以提升OCTA的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而指導(dǎo)慢性CSC繼發(fā)CNV患者的治療策略及預(yù)后分析。