王夢迪 孫玉華* 馬 蘭

（1 利辛縣人民醫(yī)院藥劑科，安徽 亳州 236700；2 利辛縣人民醫(yī)院三級創(chuàng)建辦，安徽 亳州 236700）

處方點(diǎn)評工作是我國近年來醫(yī)院管理發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，其從不同角度反映目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作層面的情況，以達(dá)到合理用藥及用藥監(jiān)管的目的[1]。此方法缺乏回顧式的處方檢查管理，而魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法[2]，柏拉圖分析法在完成魚骨圖分析及資料搜集后，可以在解決問題的流程中，區(qū)分“少數(shù)重點(diǎn)因素”和“大量微細(xì)因素”。最后運(yùn)用PDCA循環(huán)分析法，對處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題逐步得到解決，使門急診處方合格率進(jìn)一步提高[3]。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017年7月至2017年12月門急診處方作為干預(yù)前的對照處方，每月隨機(jī)抽取200張門急診處方，共計(jì)1200張，為對照組。以2018年1月至2018年6月門診處方作為干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)處方，每月隨機(jī)抽取200張門急診處方，共計(jì)1200張，為實(shí)驗(yàn)組。以《處方管理辦法》《藥品管理法》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為依據(jù)，對不合格處方進(jìn)行歸類[4]。

1.2 方法

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題：我院引起門急診處方不合理原因較多，主要為處方診斷不全、用藥不適宜處方，亟待有效的干預(yù)措施予以解決。

1.2.2 問題歸類：每月隨機(jī)抽取我院2018年1月至2018年6月門急診處方200張，共計(jì)1200張?zhí)幏剑缓侠硖幏?2張，其中不規(guī)范處方（46張）、用藥不適宜處方（16張）、重復(fù)用藥處方（4張）分別占63.89%、22.22%、5.56%。

1.2.3 問題原因分析：根據(jù)二八定律，先解決前兩種主要原因，分析造成我院門急診處方不合理的原因主要如下：

1.2.3.1 不規(guī)范處方及用藥不適宜處方魚骨圖進(jìn)行根本原因分析見圖1。

圖1 不規(guī)范處方及用藥不適宜處方魚骨圖根本原因分析

1.2.4 制定計(jì)劃：合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，具體包括藥物的正確選用、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理。藥師按規(guī)范嚴(yán)格審查門急診處方，參與藥物治療，可促進(jìn)臨床合理用藥[5-6]。為提升我院門急診處方的合格率，規(guī)范醫(yī)師處方用藥行為，根據(jù)上述所分析的原因制定整改計(jì)劃。設(shè)定目標(biāo)：制定更加合理優(yōu)化的處方點(diǎn)評機(jī)制，加強(qiáng)不合格處方的管理，經(jīng)過不斷循環(huán)追蹤改進(jìn)，使門急診處方不合格率小于3%，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。計(jì)劃措施：（1）根據(jù)二八定律，先解決前2種主要原因；（2）針對前述原因制定改進(jìn)措施：①制度的執(zhí)行力度不夠[7]：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》要求制定符合我院實(shí)際的處方點(diǎn)評機(jī)制。每月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)處方點(diǎn)評情況，不合理處方由醫(yī)務(wù)科予以公示，扣發(fā)責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金，連續(xù)3次出現(xiàn)處方不合格的醫(yī)師進(jìn)行離崗培訓(xùn)。②不合理用藥：第一、結(jié)合實(shí)際情況，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，成立處方點(diǎn)評專家小組，定期探討處方點(diǎn)評中遇到的問題，討論結(jié)果在醫(yī)院藥事委員會(huì)上予以公布[8-9]。專家小組每月上旬、下旬分別不定期抽樣門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，對問題處方進(jìn)行分析討論，并要求責(zé)任醫(yī)師參與，并定期追蹤檢查。第二、院領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)我院實(shí)際用藥情況，指定處方點(diǎn)評專家小組對重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展專項(xiàng)點(diǎn)評工作。如開展抗菌藥物的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評、抗腫瘤藥物的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評及血液制品的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評等。③藥師與臨床溝通不夠：藥師嚴(yán)格按照“四查十對”要求，發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題應(yīng)及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師聯(lián)系。只有責(zé)任醫(yī)師對問題處方予以重新確認(rèn)或更正后，藥師才可依據(jù)處方進(jìn)行調(diào)配[10]。④藥師的知識(shí)能力欠缺：定期組織學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評工作過程中存在的問題。我科按照輪流工作制，由專人每月組織處方知識(shí)培訓(xùn)，對常見的問題集中討論分析。⑤參加培訓(xùn)不積極：醫(yī)院每月請各科室主任及專家進(jìn)行2～3次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全院員工按時(shí)參加，簽名確認(rèn)，并對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行考核。⑥醫(yī)師對不合理用藥不重視：第一、帶有普遍性的問題由醫(yī)院在全院周會(huì)上通報(bào)，提醒醫(yī)師注意，如不規(guī)范處方中存在的問題：臨床診斷書寫不全或者臨床診斷缺項(xiàng)、單張?zhí)幏匠^5種藥品等。第二、按時(shí)舉行全院性的合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平[11]。第三、按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，對超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權(quán)。⑦系統(tǒng)存在缺陷：引進(jìn)合理用藥PASS系統(tǒng)，與臨床醫(yī)師工作站相結(jié)合，提高安全用藥合格率。由信息科對醫(yī)師操作系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，如開具過程中出現(xiàn)用法、用量錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)予以提示，經(jīng)醫(yī)師修改后方可開具。

1.2.5 執(zhí)行計(jì)劃：在我院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，按照上述制定的目標(biāo)及計(jì)劃實(shí)施，主要實(shí)施措施：①藥師嚴(yán)格做好“四查十對”，確保處方質(zhì)量；②定期整改，對出現(xiàn)差錯(cuò)的處方按時(shí)登記，每月進(jìn)行一次匯總，并與臨床醫(yī)師保持良好的溝通；③引進(jìn)合理用藥PASS系統(tǒng)，提升用藥合格率；④對于不合格處方的主要責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處置；⑤定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評工作過程中存在的問題。

2 結(jié)果

見圖2、圖3和表1。

圖2 對照組處方點(diǎn)評不合理分布柏拉圖

圖3 實(shí)驗(yàn)組處方點(diǎn)評不合理分布柏拉圖

表1 處方點(diǎn)評合格率

3 討論

我院運(yùn)用衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）PDCA循環(huán)管理法的“過程管理”[12]，建立了門診處方合格率的長效機(jī)制，本文首先對我院門診不合格處方進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，根據(jù)二八定律，找出造成不合格處方主要的兩種因素，由圖1可知，影響處方合格率的主要因素分別為處方填寫不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜，有針對性的制定不規(guī)范處方魚骨圖及適應(yīng)證不適宜處方魚骨圖，按照人機(jī)料法環(huán)原則，逐步分析影響處方合格率的原因，制定相應(yīng)的整改措施，并付諸實(shí)施，通過運(yùn)用PDCA循環(huán)分析法，采取多因素干預(yù)手段，我院門診處方合格率有顯著提高，達(dá)到了設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)。由表1、表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組不合格處方的類型、數(shù)量均有減少，由表3可以看出，對照組與實(shí)驗(yàn)組的處方合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過PDCA循環(huán)分析法，抽查的處方質(zhì)量有顯著提高，提示干預(yù)對提高處方質(zhì)量是有效的。

綜上所述，處方點(diǎn)評是一項(xiàng)需要長期貫徹落實(shí)的制度，因其是保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院處方點(diǎn)評工作中運(yùn)用PDCA循環(huán)分析法，能夠大大降低不合格處方的發(fā)生率，提升處方質(zhì)量，保障臨床用藥安全，可予以推廣應(yīng)用。