孫新建,李文軍,馬海洋,葉林峰,楊 靜

(1.陜西省西安鳳城醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安,710016;2.陜西省西安市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安,710082;3.廣東三九腦科醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州,517000)

腦出血是目前危害人類生命安全的主要腦血管疾病之一，病情危重、進展迅速，患者多伴意識障礙[1]。腦出血患者治療期間極易出現(xiàn)負氮平衡、免疫機制抑制、低蛋白血癥等，同時合并神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、胃腸功能障礙等，增大了營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，升高了局部感染或全身感染的發(fā)生概率[2]。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致腦出血患者不良結(jié)局的直接原因，因此早期營養(yǎng)干預(yù)，糾正機體營養(yǎng)缺陷，對于改善患者預(yù)后有積極意義[3]。但因重癥腦出血患者存在胃腸黏膜屏障受損，若持續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或鼻飼干預(yù)，并不能迅速達到機體需求量，使其營養(yǎng)狀況存在一定差異，甚至?xí)龈咧舷?、感染的發(fā)生概率[4]。近年來，有研究[5]對重癥腦血管病患者采用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療，證實序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)可減少營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究對重癥腦出血患者采用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，并與腸外營養(yǎng)比較，旨在為營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年12月—2019年10月收治的84例重癥腦出血患者，按數(shù)字奇偶法分為2組。對照組42例，男24例，女18例;年齡40～68歲，平均(56.05±4.17)歲;出血量30～60 mL,平均(42.14±4.61) mL;病程20～72 d,平均(48.56±8.61) d。觀察組42例，男22例，女20例;年齡40～68歲，平均(55.94±4.21)歲;出血量30～60 mL,平均(41.84±4.58) mL;病程20～72 d,平均(49.01±8.58) d。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等綜合診斷，符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中重癥腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);② 于發(fā)病12 h內(nèi)住院治療;③ 起病48 h后無消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血者;④ 研究過程中未使用血制品;⑤ 患者家屬對研究知情，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并心、肝、腎等臟器功能障礙;② 伴有內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、凝血系統(tǒng)障礙者;③ 伴慢性消化系統(tǒng)疾病、腫瘤者;④ 治療期間主動退出者。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。

1.2 方法

2組患者入院后接受常規(guī)降顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，以抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，行抗感染處理。計算患者每天所需能量，即由基礎(chǔ)能量消耗量×靜息代謝消耗百分比系數(shù)。對照組入院第1天后給予腸外營養(yǎng)支持，中心靜脈置管，使用脂肪乳酸氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文，華瑞公司，規(guī)格1 440 mL)等能量支持，根據(jù)病情逐漸增加營養(yǎng)劑量。觀察組采用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持，入院第1天建立腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵，先給予葡萄糖鹽水20 mL/h,每1 h遞增20 mL,4 h內(nèi)無腹脹、嘔吐、反流等癥狀后，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力，紐迪希亞制藥有限公司)，初始劑量20～30 mL/h ,每1 h增加10～20 mL,連續(xù)12～20 h輸入，確定患者適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后，先給予適應(yīng)性喂養(yǎng)，逐漸增加至全量。2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 入院時、治療后2周患者的營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb),其中Hb正常范圍110～150 g/L,PAB正常范圍170～420 mg/L,Alb正常范圍28～44 g/L;② 入院時、治療后2周患者的身體狀況指標(biāo)，包括肱三頭肌皮肌褶皺厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)及體質(zhì)量;③ 治療前、治療后2周患者的神經(jīng)功能缺損狀況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評價，得分范圍0～42分,0～15分為輕度,16～30分為中度,31～42分為重度;④ 并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃內(nèi)容物反流、腹瀉、嘔吐、肺部感染、胃出血、腸源性感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

入院時,2組Hb、PAB、Alb含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2周,2組Hb、PAB、Alb含量較入院時降低，但觀察組Hb、PAB、Alb含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 身體狀況指標(biāo)

入院時,2組體質(zhì)量、TSF、MAMC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2周,2組體質(zhì)量、TSF、MAMC較治療前降低，但觀察組體質(zhì)量、TSF、MAMC顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

Hb:血紅蛋白;PAB:前白蛋白;Alb:白蛋白。與入院時比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

表2 2組身體狀況指標(biāo)比較

TSF:肱三頭肌皮肌褶皺厚度;MAMC:上臂肌圍。與入院時比較 ,*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

2.3 神經(jīng)功能缺損狀況

治療前,2組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后 ,2組NIHSS評分較治療前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損狀況比較 分

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生2例嘔吐,1例反流,2例腹瀉,1例腹脹,1例肺部感染,1例腸源性感染,1例胃出血，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%;對照組發(fā)生4例嘔吐,3例反流,3例腹瀉,3例腹脹,2例肺部感染,3例腸源性感染,3例胃出血，并發(fā)生發(fā)生率為50.00%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重癥腦出血是嚴重危害神經(jīng)系統(tǒng)功能的一種疾病，因腦損傷極易引起意識障礙，使患者出現(xiàn)吞咽功能減退及機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體營養(yǎng)失調(diào)或加重營養(yǎng)不良癥狀，影響患者早期預(yù)后[8];同時重癥腦出血后導(dǎo)致大量凝血因子聚集，造成單側(cè)皮質(zhì)腦干反射障礙，進而導(dǎo)致患者反射延遲，使食物反流而發(fā)生窒息，長此以往會降低患者進食欲望，并出現(xiàn)體型消瘦、水電解質(zhì)紊亂等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，影響患者康復(fù)[9]。早期營養(yǎng)支持，可補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，避免患者發(fā)生營養(yǎng)不良。但重癥腦出血患者發(fā)病后24～48 h后即會達到代謝低谷期，在2～14 d達到代謝高峰期，單純營養(yǎng)支持難以滿足機體必需量，使得營養(yǎng)改善效果不佳[10-11]。

序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)方式中，先對患者提供短肽即用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使患者逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，且無反流、腹瀉等并發(fā)癥后，逐漸采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，含有多種膳食纖維，以確保患者機體獲得必需的營養(yǎng)量[12-13]。重癥腦出血患者采用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)，可使機體各器官有逐漸適應(yīng)的時間，避免發(fā)生初期熱量、氮量攝入不足狀況以及后期營養(yǎng)物質(zhì)欠缺情況，以此改善患者營養(yǎng)狀況[14]。

本研究中,2組患者治療2周后Hb、PAB、Alb含量以及體質(zhì)量、TSF、MAMC均較治療前顯著降低(P<0.05),原因在于重癥腦出血患者因疾病作用、應(yīng)激反應(yīng)等因素，會大量消耗身體物質(zhì)，普遍出現(xiàn)營養(yǎng)狀況下降。但觀察組治療后2周Hb、PAB、Alb含量顯著高于對照組，體質(zhì)量、TSF、MAMC顯著高于對照組(P<0.05)。由此提示，與腸外營養(yǎng)支持相比，序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)可為患者提供機體恢復(fù)期間所需的熱量及營養(yǎng)元素，從而顯著改善患者營養(yǎng)狀況，穩(wěn)定血清Hb水平，減少內(nèi)臟蛋白的消耗量。在患者預(yù)后恢復(fù)方面，觀察組治療后2周NIHSS評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善患者神經(jīng)功能，減少感染、腹瀉、反流等并發(fā)癥的發(fā)生?？梢娫缙谛蜇炐阅c內(nèi)營養(yǎng)可改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，促使腸道功能恢復(fù)、胃酸分泌及胃腸蠕動，提高腸道黏膜屏障功能，避免發(fā)生細菌易位或內(nèi)毒素易位，減少感染發(fā)生[15-16];同時序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)可提高機體血漿白蛋白水平及膠體滲透壓，減輕腦水腫狀態(tài)，并為腦組織細胞能量代謝提供必需能量，減少機體組織分解，改善營養(yǎng)狀況[17];此外，序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)能升高病灶周圍半暗帶殘存細胞的存活率，滿足神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)的營養(yǎng)需求，進而能改善患者神經(jīng)功能，降低神經(jīng)功能缺損程度[18]。

綜上所述，與腸外營養(yǎng)相比，序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)可促進重癥腦出血患者腸道恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用價值高。