聶雯瑾 歸純漪 杭馮易 袁士琍 徐靜 張君莉

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護理部 上海 200031)

自2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]疫情自我國湖北省武漢市迅速向全國蔓延，對全國人民的生命安全造成了嚴重威脅，目前全國累計報告確診病例80 928例，累計死亡病例3 245例[2]。COVID-19主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫以及接觸傳播，而長時間處于相對封閉的環(huán)境中，并且暴露在氣溶膠密度較高的情況下，也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3-4]。耳鼻喉科護理人員日常從事的諸如氣管切開套管內(nèi)吸痰、氣道濕化、氣管切開護理等操作，由于氣管切開和頸部氣管造口患者的氣道始終與外界直接相通，加之操作中痰液飛濺等原因，使操作者存在極高的職業(yè)暴露風險[5]。由于人群對COVID-19普遍易感，無癥狀感染者不僅具有傳染性且較難早期發(fā)現(xiàn)，因此在疫情期間增加了暴露風險。本研究通過觀察測量耳鼻喉科護理人員為氣管切開患者完成<50 cm近距離接觸時氣溶膠密度的變化，為耳鼻喉科護理人員在疫情期間乃至日常工作中的防護提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月16～19日我院耳鼻喉科病區(qū)行氣管切開術(shù)患者2例、半喉切除術(shù)患者13例、全喉切除術(shù)患者15例，共計30例，患者術(shù)后均為氣管切開或頸部氣管造口狀態(tài)，且均需佩戴氣管套管。無呼吸道傳染病，平均年齡為(61.49±5.46)歲。選取同期住院非氣管切開的耳鼻喉科住院患者30例，均無呼吸道傳染病，平均年齡為(54.23±10.99)歲。以上患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義。病例納入標準：①無傳染?。虎谀挲g≥18周歲；③能夠配合監(jiān)測所涉及的操作，具有良好依從性。病例排除標準：有肺部慢性疾病者。所有患者均于參加研究前了解實驗方法和目的，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 氣溶膠數(shù)據(jù)測量 本研究使用空氣質(zhì)量檢測儀(樂控Temtop空氣質(zhì)量檢測儀LKC-1000S+)。初始測量前，將儀器置于通風處12 h以上完成初始校正。測量時將儀器放置于距離患者氣管切開處正前方30 cm處。護士完成操作后記錄監(jiān)測點數(shù)值。每次使用后，使用75%乙醇擦拭機身。每日2次使用紫外線消毒30 min。

1.2.2 評價指標

1)PM2.5密度：指單位體積的空氣中，含有空氣動力學直徑≤2.5 μm的細顆粒數(shù)。

2)PM10密度：指單位體積的空氣中，含有空氣動力學直徑≤10 μm的細顆粒數(shù)。

3)氣溶膠粒子數(shù)：指單位體積空氣中，懸浮在環(huán)境空氣介質(zhì)中的固態(tài)或液態(tài)顆粒數(shù)。

1.2.3 非氣管切開患者的監(jiān)測方法 對于與佩戴氣管套管患者同期住院的非氣管切開患者，由于疫情期間病區(qū)保持開窗通風，監(jiān)測前關(guān)閉門窗10 min，由專人負責監(jiān)測患者安靜狀態(tài)下呼吸時的瞬時PM2.5、PM10、氣溶膠粒子數(shù)的數(shù)值。測量時，患者取坐位，不佩戴口罩并保持正常呼吸節(jié)律，檢測者將空氣質(zhì)量檢測儀放置于患者面部正前方30 cm處。每2 min記錄1次數(shù)值，共記錄3次，取平均值。

1.2.4 氣管切開患者的監(jiān)測方法 由專人負責對佩戴氣管套管患者的4種狀態(tài)下進行瞬時PM2.5、PM10、氣溶膠粒子數(shù)的監(jiān)測。由于疫情期間病區(qū)保持開窗通風，除吸痰具有操作時間的不確定性，于操作前關(guān)閉門窗，其余操作均可提前進行環(huán)境準備，于操作前關(guān)閉門窗10 min。護士執(zhí)行護理操作時，檢測者將空氣質(zhì)量檢測儀放置于患者氣管套管正前方30 cm處，均在不干擾護士操作的前提下，完成數(shù)據(jù)監(jiān)測和記錄。

1)患者安靜狀態(tài)下，取坐位并保持正常呼吸節(jié)律，檢測者將空氣質(zhì)量檢測儀放置于患者氣管套管正前方30 cm處。每2 min記錄1次數(shù)值，共記錄3次，取平均值。

2)護士為患者實施吸痰時，在吸痰管置入氣管套管處開始直至拔出吸痰管為止，記錄2次數(shù)值。吸痰后2 min記錄1次數(shù)值，取平均值。

3)護士為患者實施氣道濕化時，分別在第1次噴濕化液、最后1次噴濕化液、協(xié)助患者拍背時記錄監(jiān)測數(shù)值共3次，取平均值。

4)氣管切開患者每日進行清洗氣管套管時，需由護士為其取下和放置氣管套管內(nèi)套管，分別于取下內(nèi)套管時、完成清潔消毒后將內(nèi)套管插入氣管外套管時、置入內(nèi)套管后2 min，記錄監(jiān)測數(shù)值共3次，取平均值。頸部造口患者每日換藥時更換氣管套管，分別于取下套管時、佩戴新套管時、置入套管后2 min，記錄監(jiān)測數(shù)值共3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。描述性數(shù)據(jù)采用均值±標準差表述；2組不同患者間的數(shù)據(jù)分析采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；多組不同護理操作間的數(shù)據(jù)分析采用SNK-q檢驗法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 相同環(huán)境下不同患者居住病房的氣溶膠密度比較 研究所在病區(qū)內(nèi)，無患者時的病房24 h 觀察指標本底值：PM2.5為(6.97±0.58)μg/m3，PM10為(10.84±1.42)μg/m3，氣溶膠粒子數(shù)為(1 487.25±151.87)個/L。病房同期住院佩戴氣管套管患者在安靜狀態(tài)下的PM2.5和PM10密度顯著高于非氣管切開患者安靜狀態(tài)下的PM2.5和PM10密度(t=-8.27，P<0.05；t=-8.76，P<0.05)；佩戴氣管套管患者安靜狀態(tài)下的氣溶膠粒子數(shù)顯著高于非氣管切開患者安靜狀態(tài)下的氣溶膠粒子數(shù)(t=-9.29，P<0.05)。詳見表1。

2.2 佩戴氣管套管患者在不同護理操作狀態(tài)下的氣溶膠密度比較 佩戴氣管套管患者在護士為其吸痰時的PM 2.5密度和氣溶膠密度顯著高于安靜狀態(tài)下和實施氣道濕化、取放內(nèi)套管2項操作，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；護士為患者取放內(nèi)套管時的PM10密度顯著高于安靜狀態(tài)下和實施氣道濕化、吸痰2項操作，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。護士為患者進行氣道濕化時的PM密度和氣溶膠密度與患者安靜狀態(tài)下略有差異，但差異無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表1 相同環(huán)境下不同患者居住病房的氣溶膠密度比較

表2 佩戴氣管套管患者在不同護理操作下氣溶膠密度比較

注：a示與其他狀態(tài)下比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 PM和氣溶膠密度變化對于臨床防控的現(xiàn)實意義 PM是一種由固體和液體物質(zhì)所組成的混合顆粒物，由于其成分復雜，常可包含如真菌、病毒等生物成分，較為常見的是由其空氣動力學直徑分的可吸入顆粒物(<10 μm)和細顆粒物PM2.5(<2.5 μm)2類[6-8]。其中PM2.5被認為最為有害，它粒徑較小，能夠深入肺部，隨呼吸沉積在終末細支氣管和肺泡中，甚至通過氣-血屏障進入循環(huán)系統(tǒng)[9-10]。諸多研究[11-15]結(jié)果表明，PM2.5暴露與門急診的呼吸道疾病患者就診呈正相關(guān)，尤其是呼吸道感染性疾病。

氣溶膠是指在氣體介質(zhì)中懸浮著的固態(tài)或液態(tài)顆粒所組成的氣態(tài)分散系統(tǒng)[16]。氣溶膠顆粒大小通常在0.01～10 μm，病毒等微生物可以附著在呼吸道分泌物的液滴上，因吸痰等操作可導致病毒氣溶膠的產(chǎn)生。它和細顆粒物一樣，可以被吸入肺中。因其生物活性，危害遠大于普通氣溶膠[17]。

本次研究中，護士為佩戴氣管套管患者進行氣管套管內(nèi)吸痰時，PM2.5密度及氣溶膠密度遠高于其他氣道護理操作，而在氣道濕化及吸痰時的PM和氣溶膠密度也明顯高于安靜狀態(tài)下。在本次疫情期間，即存在無癥狀感染者具有傳染性的情況，而在日常護理工作中，也不乏會收治未能提前獲知有呼吸道傳播疾病患者的可能。因此，明確耳鼻喉科護理人員在進行氣道護理操作各環(huán)節(jié)中的PM和氣溶膠暴露風險尤為重要。與此同時，患者家屬作為患者重要的密切接觸者，往往忽視了自我保護，在日常照護過程中，佩戴口罩的家屬是極為罕見的。在進行各項氣道護理操作時，可以請相關(guān)家屬至病房外稍作回避，或指導其佩戴醫(yī)用外科口罩，接觸患者分泌物后及時進行手衛(wèi)生等日常防護。有研究[18]表明，空氣凈化器可大幅度降低室內(nèi)空氣中的PM2.5，也可將空氣凈化器的使用作為氣管切開患者的居家護理指導內(nèi)容。

另外，同期住院佩戴氣管套管患者在安靜狀態(tài)下的PM密度顯著高于非氣管切開患者，從護理管理的角度出發(fā)，應盡量避免將佩戴氣管套管患者與非氣管切開患者收治于同一病室內(nèi)，并注重室內(nèi)開窗通風。

3.2 耳鼻喉科常見氣道護理操作存在的職業(yè)暴露風險 耳鼻喉科護理人員主要的護理操作內(nèi)容包含氣道濕化、氣管套管內(nèi)吸痰、清洗消毒氣管套管等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作[19]。本次研究進行過程中，監(jiān)測者在收集數(shù)據(jù)時，多次被肉眼可見的痰液等分泌物噴濺。氣溶膠監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，處于相對密閉環(huán)境中的佩戴氣管套管患者即使在安靜狀態(tài)下，氣溶膠密度仍遠高于非氣管切開患者。雖然在氣道濕化和安靜狀態(tài)下，氣溶膠密度差異并無統(tǒng)計學意義，也可能是患者由于手術(shù)創(chuàng)傷造成的頻繁咳嗽，致使空氣中的氣溶膠密度較高。值得一提的是，在吸痰時空氣中的氣溶膠密度遠遠高于其他常見護理操作。護士為患者執(zhí)行氣道護理操作時，幾乎均屬于近距離(≤1 m)范圍內(nèi)接觸。這意味著與患者密切接觸的護理人員如在無防護措施的情況下為患者進行各項氣道護理時，將面臨較高的呼吸道傳染病感染風險。

在本次疫情期間，有諸多學者在研究或報告中指出，冠狀病毒除飛沫傳播、接觸傳播、有限條件下氣溶膠傳播外，還可能通過眼表結(jié)膜的暴露造成感染。而在PM和氣溶膠顆粒物沉降時，它們可能會沉積在暴露的黏膜和皮膚上。因此，在眼部無保護的前提下，進行具有體液噴濺可能的操作時，具有極高的黏膜暴露風險[20-23]，可以通過佩戴防護面屏或護目鏡進行防護。本次研究數(shù)據(jù)中，取放氣管套管時的PM10密度較高。值得一提的是，PM10顆粒物不同于PM2.5易被吸入肺部，它們會在<1 m的近距離范圍內(nèi)較快地沉降在物體表面[24]，可對周圍物品尤其是高頻接觸的物品表面造成污染，因此物體表面消毒的時機和有效濃度值得進一步探討。

3.3 疫情下對耳鼻喉科護理人員日常防控的展望 通過本次研究的初步探索，梳理了耳鼻喉科護理人員在不同氣道護理操作狀態(tài)下，針對飛沫傳播、有限條件下氣溶膠傳播疾病的職業(yè)暴露風險數(shù)據(jù)，從客觀指標上明確了近距離接觸的護理人員乃至家屬的防控重點。同時也對PM和氣溶膠暴露值較高的吸痰操作中3個具體環(huán)節(jié)氣溶膠密度變化進行分析，對不同操作環(huán)節(jié)中存在的職業(yè)暴露風險防控提供借鑒。醫(yī)院感染防控無論在疫情期間或是日常診療工作中，是保障醫(yī)護人員和患者生命安全的重要底線[25-26]?？茖W有效的防護，是護理人員安全高效工作的堅強后盾。由于研究時間較短，樣本量較少，研究涉及的場所、患者類型、操作種類也可進一步拓展至眼科、口腔科等高?？剖遥M一步探索護理人員和患者密切接觸者在突發(fā)公共安全事件、傳染病防護乃至日常診療中的防護需求和防控要點，為廣大臨床醫(yī)護人員提供更貼合臨床實際的有效防控策略。