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規(guī)范鼓室內(nèi)注射操作 降低新型冠狀病毒交叉感染風(fēng)險(xiǎn)

2020-06-01 07:26吳擁真趙暉景江華王璟
中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2020年3期
關(guān)鍵詞:鼓室外耳道鼓膜

吳擁真 趙暉 景江華 王璟

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 復(fù)旦大學(xué)聽(tīng)力醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031)

鼓室內(nèi)注射是治療內(nèi)耳疾病的一個(gè)重要手段,多年來(lái)一直在額鏡下用尖端圓鈍的鼓針操作。隨著近10多年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展,直徑細(xì)小、照明良好、分辨率高且具有一定放大倍數(shù)的耳內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于耳顯微外科手術(shù)中[1-3],很多臨床醫(yī)師也開(kāi)始用耳內(nèi)鏡做鼓室注射的嘗試。目前有大量關(guān)于鼓室內(nèi)注射治療效果的研究,但是對(duì)于如何具體操作能避免疼痛、眩暈、鼓膜穿孔等不良反應(yīng)卻罕有提及[4-6]。另外值得注意的是,新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間,由于病毒可通過(guò)飛沫及接觸傳播(氣溶膠和消化道傳播待明確),人群普遍易感[7-8],醫(yī)院則成為病毒交叉感染的高危環(huán)境,而鼓室內(nèi)注射后藥液可以通過(guò)咽鼓管進(jìn)入鼻腔及口腔,鼻腔、口腔黏膜受藥液刺激分泌物增加,藥液及分泌物經(jīng)鼻流出或者流到口咽部經(jīng)口吐出,會(huì)增加病毒傳播的可能。我院耳內(nèi)科鼓室注射室每天治療近百例患者(疫情期間改為每天30例),更容易造成醫(yī)患之間以及患者、家屬之間的交叉感染,這給該項(xiàng)治療工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。在做好醫(yī)患必要防護(hù)的同時(shí),歸納出一套規(guī)范的操作方法,以保證較好的療效、減少不良反應(yīng)、避免交叉感染,是當(dāng)前耳內(nèi)科耳內(nèi)注射室病毒防控與應(yīng)急管理的重點(diǎn)。本文回顧總結(jié)分析3 934例鼓室內(nèi)注射患者的臨床資料,觀察在額鏡下鼓針、耳內(nèi)鏡下鼓針及耳內(nèi)鏡下長(zhǎng)5號(hào)針注射,眩暈、耳痛、鼓膜出血、穿孔等不良反應(yīng)的發(fā)生率及鼻部、口咽部藥物的溢出率(尤其是在疫情期間注射時(shí)更注意減少溢出)有無(wú)明顯差異,從而總結(jié)出適合在當(dāng)前疫情下規(guī)范操作的鼓室注射方法,供臨床工作者參考和使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)分析3 934例鼓室內(nèi)注射患者的臨床資料。耳內(nèi)鏡下鼓針注射426例(共1 278次,2018年1月1日~2月28日),使用鼓針但在普通額鏡[9]下注射712例(共1 928次,2017年8月1日~12月29日),在耳內(nèi)鏡下但改為鼓室內(nèi)長(zhǎng)5號(hào)針注射2 796例(總8 948次,2018年3月1日~2020年2月28日,其中疫情期間即2020年1月31日~2月2日和2020年2月17日~3月12日注射223例,312次)。男性1 969例,女性1 965例;年齡6~81歲,平均(43±16)歲。其中突發(fā)性耳聾3 844例(診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[10])、梅尼埃病46例、耳鳴25例、分泌性中耳炎19例。注射1~18次(單耳),雙耳注射54例。

1.2 鼓室內(nèi)注射方法 利多卡因氣霧劑或丁卡因鼓膜表面麻醉15 min后,消毒外耳道?;颊呷∽唬诙鷥?nèi)鏡下常規(guī)于患耳鼓膜前上象限穿刺,緩慢推注藥物入鼓室,使其充盈。注射時(shí)頭后仰位。注射后保持頭側(cè)向健耳并后仰至少20 min,囑患者少吞咽、不說(shuō)話。所有患者在接受治療前均簽署知情同意書(shū)。

一般使用地塞米松、甲潑尼龍、倍他米松或曲安奈德等藥物注射,每周3~4次,持續(xù)2周。注射6~8次后若患者訴聽(tīng)力或耳鳴等癥狀有好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)至正常,且鼓膜狀態(tài)良好,可以追加注射數(shù)次。每次的注射部位可以根據(jù)耳內(nèi)鏡下鼓膜狀態(tài)而定,如果狀態(tài)好,可在原注射部位繼續(xù)注射;如鼓膜紅腫或有穿孔風(fēng)險(xiǎn),則更換注射部位。注射藥物使用前需在電熱恒溫培養(yǎng)箱預(yù)熱至37 ℃左右。藥物注射量0.6~0.8 mL,根據(jù)患者鼓室大小及充盈情況決定具體用量。

1.3 耳內(nèi)鏡及輔助器材 耳內(nèi)鏡系統(tǒng)包括DELON硬管耳內(nèi)鏡( 0°,直徑 1.9 mm) ,DELON(F168D)監(jiān)視器,DELON(LED300)冷光源。注射輔助器材主要包括額鏡、鵝頸燈、鼓針(由長(zhǎng)7號(hào)注射針磨平針尖并彎折制成)、長(zhǎng)5號(hào)齒科穿刺針(規(guī)格0.5×40,約51 mm長(zhǎng),圖1)。

圖1 鼓針與長(zhǎng)5號(hào)針 左為鼓針,針尖磨平,另有一個(gè)折角;右為長(zhǎng)5號(hào)針,針尖有小斜面,較鋒利。

1.4 不良反應(yīng) 記錄患者主訴及觀察到的各種不良反應(yīng),如眩暈(伴或不伴嘔吐)、疼痛、鼓膜出血、鼓膜穿孔、耳鳴加重以及鼻部或口咽部藥物溢出等。鼓膜出血為注射時(shí)或者下次注射時(shí)觀察到出血或者鼓膜上血痂的病例。耳痛只記錄注射過(guò)程中主訴疼痛的病例,注射結(jié)束后因藥物刺激所引起的疼痛不記入操作的不良反應(yīng)之內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較耳內(nèi)鏡組與額鏡組鼓針注射術(shù)中耳痛、鼓膜穿孔、眩暈以及鼻部或口咽部藥物溢出等發(fā)生率;比較耳內(nèi)鏡下鼓針組及長(zhǎng)5號(hào)針組耳痛、眩暈、鼓膜穿孔及鼓膜出血發(fā)生率。采用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳內(nèi)鏡組及額鏡組鼓針注射不良反應(yīng)的比較 耳內(nèi)鏡組及額鏡組鼓針注射不良反應(yīng)情況見(jiàn)表1。

表1 耳內(nèi)鏡組及額鏡組不良反應(yīng)的比較(n/%)

注:a示2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

額鏡組鼓針鼓室內(nèi)注射共417例發(fā)生不良反應(yīng),占所有注射患者的58.6%;其中重度不良反應(yīng)包括2例劇烈眩暈、2例鼓膜穿孔。耳內(nèi)鏡組鼓針鼓室內(nèi)注射發(fā)生不良反應(yīng)80例,占所有注射患者的18.8%;1例劇烈眩暈,無(wú)鼓膜穿孔患者。2組總體不良反應(yīng)發(fā)生率及鼻部或口咽部藥物溢出率,耳內(nèi)鏡組均明顯低于額鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2組其他各單項(xiàng)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 耳內(nèi)鏡下鼓針注射組及長(zhǎng)5號(hào)針注射組不良反應(yīng)比較 耳內(nèi)鏡下鼓針注射組與長(zhǎng)5號(hào)針注射組不良反應(yīng)情況見(jiàn)表2。

表2 鼓針組及長(zhǎng)5針組不良反應(yīng)的比較(n/%)

注:a示2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

耳內(nèi)鏡下用鼓針注射比用長(zhǎng)5號(hào)針注射總體不良反應(yīng)率高;無(wú)論眩暈、耳痛還是鼓膜出血,長(zhǎng)5號(hào)針組的發(fā)生率均比鼓針組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外,鼓針組注射后出現(xiàn)眩暈30例,其中2例(總注射者的0.5%)出現(xiàn)惡心伴嘔吐的劇烈眩暈;長(zhǎng)5號(hào)針組注射后出現(xiàn)眩暈102例,其中僅有1例(總注射者的0.04%)出現(xiàn)嚴(yán)重眩暈,長(zhǎng)5號(hào)針組出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的比例明顯較鼓針組低。

3 討論

鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)是治療突發(fā)性耳聾、梅尼埃病等公認(rèn)而有效的方法,這種給藥途徑還可以減少激素的全身副作用[4-5]。因?yàn)閷儆谟袆?chuàng)操作,并有發(fā)生鼓膜穿孔、眩暈等不良反應(yīng)的可能[6],特別是在當(dāng)前COVID-19疫情下,自鼻部或口咽部流出的溢液(藥液與黏膜刺激后的分泌物)有造成交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),有些患者、家屬及醫(yī)師會(huì)有所顧慮。我們通過(guò)大樣本觀察及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),只要掌握操作技巧,規(guī)范地在耳內(nèi)鏡下注射操作,不良反應(yīng)的發(fā)生率非常低,并且在做好適當(dāng)防護(hù)的前提下,也可以通過(guò)規(guī)范操作防止藥液溢出,控制病毒傳播途徑,避免交叉感染發(fā)生。

COVID-19疫情期間,由于病毒可通過(guò)飛沫及接觸傳播,鼓室內(nèi)注射后藥液可以通過(guò)咽鼓管進(jìn)入鼻腔及口腔,鼻腔、口腔黏膜受藥液刺激分泌物增加,藥液及分泌物經(jīng)鼻流出或者流到口咽部經(jīng)口吐出后,會(huì)增加病毒傳播的可能。所以疫情期間我們除了常規(guī)的流行病學(xué)、醫(yī)院防疫措施及環(huán)境消毒外,我們統(tǒng)一規(guī)范鼓室注射操作注意事項(xiàng)如下:①患者體位選擇坐位,頭后仰,此時(shí)圓窗、卵圓窗處于相對(duì)低位,可以保證兩窗浸浴在激素藥液中,能盡量促使藥物進(jìn)入內(nèi)耳;同時(shí),此體位咽鼓管鼓室口位置處于高位,注射液體不易從口中流出,減少溢液的發(fā)生率,從而避免交叉感染,保障醫(yī)師和患者的安全。②注射量的控制。注射時(shí)盡量慢一點(diǎn),可以在耳內(nèi)鏡下看清液面慢慢上升,直至充盈至鼓膜中高位水平,既可以滿足兩窗浸浴在藥液中的要求,又可以使藥液低于咽鼓管鼓室口高度,減少藥物的溢液率,一般注射量在0.6 mL左右。③按照以上操作,幾乎可以避免藥物溢出的發(fā)生。但是萬(wàn)一有藥物流入口內(nèi),為減少激素的全身副作用,我們一般要求患者不要咽下。疫情防控期間,為保證醫(yī)師和患者的安全,可以讓患者將藥物慢慢自口中抿出并用紗布拭去,馬上將紗布丟棄在小塑料袋中,系緊后擲入醫(yī)療垃圾桶統(tǒng)一處理。

采用耳內(nèi)鏡下鼓針鼓室內(nèi)注射,發(fā)生不良反應(yīng)者共80例,占所有注射患者的18.8%;額鏡下鼓針注射發(fā)生不良反應(yīng)共417例,占所有注射患者的58.6%。結(jié)果提示,耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于額鏡組(P<0.001),藥物溢液率明顯降低(由49.3%降至7%,P<0.001)。因?yàn)槎鷥?nèi)鏡可以清楚地看到注射后升起的液平,如果患者頭部擺位正確,頭位固定好,理想情況下,耳內(nèi)鏡組可以不發(fā)生溢液,而額鏡組看不清,每位患者鼓室大小不一,注射量難以控制好,發(fā)生溢液的比例較高。究其原因,和耳內(nèi)鏡具有多角度、多方位的視野,能夠近觀察,具有優(yōu)良的放大倍數(shù)、照明效果及顯示系統(tǒng),能夠獲得較清晰和放大的圖像等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。無(wú)論耳道是否彎曲,在內(nèi)鏡下均可觀察到整個(gè)鼓膜的情況,也可以清晰地觀察鼓室內(nèi)液體的充盈度,使注射劑量既能最大限度地保證藥物進(jìn)入內(nèi)耳,又能避免藥物流入鼻部或口咽部的風(fēng)險(xiǎn),明視下注射時(shí)間也明顯縮短。同時(shí),通過(guò)耳鏡下放大觀察整個(gè)鼓膜(1.3~1.6倍),可以保持操作的精準(zhǔn)度。在注射時(shí)遠(yuǎn)離鼓環(huán)、錘骨柄及鼓膜松弛部,避開(kāi)血管,減少疼痛和出血。

此外,不僅在耳內(nèi)鏡下操作有眾多優(yōu)點(diǎn),將鼓針更換為長(zhǎng)5號(hào)針頭,注射后眩暈及疼痛的發(fā)生率由11.5%(49/426)降為4.58%(128/2 796),眩暈發(fā)生率由7%降為3.6%,耳痛發(fā)生率由4.5%降至0.9%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因,主要因?yàn)楣尼樀尼橆^較平,針體有一定的彎曲度。雖然這些特點(diǎn)可以減少對(duì)外耳道和鼓室內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷概率,但是如果碰到炎癥后增厚的鼓膜,不但難于穿透,還容易在鼓膜表面上發(fā)生滑擦,增加疼痛和鼓膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在耳內(nèi)鏡可視條件下,用針尖相對(duì)銳利的長(zhǎng)5號(hào)針頭更能降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外耳內(nèi)鏡鏡頭易被血跡污染,溫差較大時(shí)還容易起霧,從而影響觀察,需隨時(shí)保持鏡頭干凈,起霧時(shí)可用碘伏棉球擦拭鏡頭。長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)還要防范鏡頭過(guò)熱導(dǎo)致的熱損傷,因此,操作一段時(shí)間后需常規(guī)關(guān)閉冷光源以冷卻鏡頭,防治內(nèi)鏡置于外耳道口時(shí)灼傷皮膚的可能。同時(shí)外耳道管腔長(zhǎng)2.5~3.5 cm,非直管,有2處狹窄,故鼓室注射有一定的操作難度。外耳道的神經(jīng)來(lái)源豐富,主要有三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng),來(lái)自頸叢的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng),以及面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支[11],因此,外耳道皮膚感覺(jué)十分敏感。鼓室注射時(shí)應(yīng)避免注射器針頭(尤其改用長(zhǎng)5號(hào)針后)接觸外耳道壁,否則可能引起外耳道損傷,導(dǎo)致出血、疼痛等。持注射器時(shí)可以將手指固定于耳周,也可以將注射針側(cè)壁固定于外耳道口,防止懸空操作,杜絕操作不穩(wěn)及針頭觸碰外耳道壁的現(xiàn)象。操作前應(yīng)該密切與患者溝通,告知注射時(shí)可能有的感覺(jué),叮囑其身體需固定不動(dòng)。特別是對(duì)外耳道已有損傷和狹窄者,或者外耳道底壁上抬、前壁后凸明顯者,以免患者在注射時(shí)因有疼痛感而動(dòng)頭或抬肩,加重外耳道或者鼓膜的損傷。

耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射操作者動(dòng)作要迅速但必須輕柔,每一個(gè)細(xì)微步驟都要精確到位,才能既保證療效,又將對(duì)患者的損傷降低到最小,還能最大限度地防止COVID-19疫情期間的交叉感染。

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