黃曉菁 黃盛梅

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科 上海 200135)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG) 是由于各種原因引起虹膜表面及前房角有新生血管及纖維血管膜，病變累及小梁網(wǎng)，使周邊虹膜與小梁網(wǎng)和角膜后壁粘連，引起前房角關(guān)閉、房水外流受阻的一種難治性青光眼，多繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜缺血綜合征等視網(wǎng)膜血管性疾病[1]。臨床上治療NVG常采用降眼壓藥物和外濾過手術(shù)等方式，但治療后患者新生血管仍會繼續(xù)生長而導(dǎo)致眼壓控制效果不佳，造成復(fù)發(fā)甚至眼球摘除。睫狀體光凝是利用激光破壞睫狀上皮使睫狀體發(fā)生凝固性壞死，直接減少睫狀體的房水生成從而起到降眼壓的作用。本研究對需要行玻璃體切除術(shù)的患者行直視下睫狀體光凝和引流閥植入術(shù)統(tǒng)計分析效果后發(fā)現(xiàn)，前者在早期提高患者術(shù)后視力方面更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2014年5月～2019年1月在我院住院治療的NVG患者32例(32眼) 的臨床資料，病因為糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。所有病例均行裂隙燈、房角鏡檢查，見虹膜面和房角新生血管，眼壓升高，均符合NVG診斷。排除標準：合并全身手術(shù)禁忌證者；合并肝、腎功能異常或血糖控制不佳者。

根據(jù)手術(shù)方式分為玻璃體切除術(shù)中直視下睫狀體光凝術(shù)( A組，15例)和青光眼引流閥植入(B組，17例)。A組男性6例、女性9例；年齡41～68歲，平均(56.80±7.11)歲；術(shù)前平均眼壓為(46.26±10.62)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；視力：無光感～0.05；致病原因：糖尿病視網(wǎng)膜病變7眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞8眼。B組男性8例、女性9例；年齡37～70歲，平均(56.35±9.09)歲；術(shù)前平均眼壓為(48.33±5.03)mmHg；視力：無光感～0.12；致病原因：糖尿病視網(wǎng)膜病變10眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞7眼。2組患者均在術(shù)前1周左右注射康柏西普。2組患者性別組成、年齡、術(shù)前眼壓等差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。比較2組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月視力、眼壓及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾、消毒后，采用4 mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液行眼球表面麻醉，用1 mL注射器吸取0.05 mL康柏西普(成都康弘生物科技有限公司)于顳上方角膜緣后3.5 mm穿刺進入玻璃體后緩慢推入玻璃體腔，術(shù)后用左氧氟沙星滴眼液和降眼壓藥物滴眼。

玻璃體內(nèi)注射康柏西普后1周進行玻璃體切除術(shù)或者Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)。手術(shù)方式選擇依據(jù)：有明顯玻璃體積血影響眼底檢查及原發(fā)病治療的行玻璃體切除術(shù)，玻璃體無積血或僅有少量積血但角膜水腫明顯影響視網(wǎng)膜檢查及激光的先行植入引流閥。玻璃體切除術(shù)采用球后神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)睫狀體平坦部三通道切口，行玻璃體全切除，同時行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。完成玻璃體手術(shù)后，鞏膜頂壓器頂壓暴露睫狀突，內(nèi)眼激光行180°～240°睫狀突光凝，直至出現(xiàn)睫狀突變白。激光參數(shù):光斑直徑200 μm，光凝時間400 ms，光凝能量400～700 MW。根據(jù)光凝時睫狀體組織反應(yīng)對激光參數(shù)進行調(diào)整，以光凝后睫狀突變白、塌陷皺縮為最佳。B組患者等待眼壓下降，角膜透明后盡快行全視網(wǎng)膜激光光凝。

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)選擇在顳上象限，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，分離筋膜；于鞏膜表面向后做鈍性分離，將引流閥置于顳上方赤道部鞏膜表面，距離角膜緣約10 mm處用5-0絲線從引流盤前端的2個孔將其固定于鞏膜表面。在距離角膜緣7 mm處制作鞏膜橋型瓣備用，距離角膜緣4 mm處用21 G針頭在1/3鞏膜厚度下潛行隧道穿刺進入前房，引流管于鞏膜橋型瓣下通過隧道并在前房留置合適長度，用8-0可吸收線間斷縫合筋膜和球結(jié)膜。

1.2.2 視力評估方法 使用國際標準視力表評估視力[2]:以<0.05、0.05～0.08、≥0.1劃分視力等級，術(shù)后視力較術(shù)前提高或降低1個等級為視力提高或降低，與手術(shù)前視力等級相同為視力穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。比較2組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月眼壓及術(shù)后視力變化情況。計量資料采用均數(shù)±標準差表示。治療前、后的平均眼壓比較采用配對樣本t檢驗分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計顯著性α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 治療前2組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，治療后1、3、6個月眼壓較治療前均顯著降低(P值均<0.05)，術(shù)后不同時間2組間眼壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05；表1)。

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后眼壓情況

2.2 視力 術(shù)后1個月，A組患者術(shù)后視力提高人數(shù)(10例)顯著高于B組(5例)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。術(shù)后3個月和6個月視力穩(wěn)定。術(shù)后6個月，A組視力<0.05者6眼，0.05～0.08者3眼，≥0.1者6眼。B組視力<0.05者4眼，0.05～0.08者5眼，≥0.1者8眼，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05；表2)。

表2 術(shù)后6個月2組間視力比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥為前房積血、前房炎癥反應(yīng)、術(shù)后早期低眼壓、玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離等，2組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

3 討論

NVG是一類以虹膜和房角新生血管形成為特征的繼發(fā)性青光眼，病因大多為各種疾病導(dǎo)致的廣泛眼后節(jié)缺氧或局部性眼前節(jié)缺氧，致盲率高。積極行原發(fā)病治療及手術(shù)干預(yù)可以緩解疼痛，提高視力，提高患者生活質(zhì)量。但由于NVG患者到眼科就診時病情往往已經(jīng)發(fā)展至終末期，高眼壓常伴隨角膜水腫或合并晶狀體等屈光間質(zhì)渾濁，常無法對導(dǎo)致新生血管的原發(fā)病進行處理。2013年之后，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療極大改變了NVG降眼壓治療的策略[3]，但抗VEGF治療只是暫時使得新生血管消退、眼壓下降，效果維持時間短,并不能從根本上徹底消除缺血、缺氧狀態(tài)?？筕EGF后再采用手術(shù)治療是比較常用的方法，睫狀體破壞術(shù)和引流閥植入術(shù)是比較有效的2種手術(shù)方式。

NVG多繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血疾病，首要病因為糖尿病視網(wǎng)膜病變(構(gòu)成比為52.6%)，其次為視網(wǎng)膜靜脈阻塞(構(gòu)成比為28.0%)[3]，而這些疾病中有不少需要行玻璃體手術(shù)治療以清除積血、復(fù)位視網(wǎng)膜以及視網(wǎng)膜激光光凝治療；玻璃體切除后，直接頂壓暴露睫狀突，再行睫狀突激光光凝，使房水分泌減少而降低眼壓。

臨床上比較常用的睫狀體光凝主要是經(jīng)鞏膜睫狀體光凝，包括微脈沖激光透鞏膜光凝[4]，另外還有內(nèi)鏡下睫狀體光凝。我們采用的頂壓后直視下睫狀突光凝，能更直觀精確控制光凝范圍以及光斑反應(yīng)。但此方法因需充分暴露睫狀突，對于熟練的眼底外科醫(yī)師來說，充分頂壓完全可以很好地暴露睫狀突，而不像文獻[5]所說的必須摘除晶狀體以及晶狀體前后囊。

關(guān)于激光能量，有學(xué)者[6]用600～900 MW,我們用400～700 MW。太大能量可能會出現(xiàn)氣泡以及色素播散，太小能量可能導(dǎo)致光凝不徹底。直視下睫狀突范圍目前無法定量估算，完全依靠術(shù)者根據(jù)患者的年齡、病情等憑經(jīng)驗實施，光凝過量可能出現(xiàn)房水分泌不足而致眼球萎縮，而光凝不足又不能很好控制眼壓。本研究統(tǒng)計有2眼術(shù)后眼壓>25 mmHg，但因未達到30 mmHg，故未再處理。

眼內(nèi)激光睫狀突光聯(lián)合玻璃體切除術(shù)中，睫狀突光凝范圍為180°～240°，光凝范圍越大降壓效果越好，術(shù)后6個月趨于穩(wěn)定。本研究中樣本量少，未出現(xiàn)需要重復(fù)激光的病例。何珂等[6]認為，術(shù)后1個月眼壓下降幅度最大，而術(shù)后18～24個月時降壓效果明顯減弱，可能與睫狀突上皮再生有關(guān)。本研究中單純引流閥植入患者，待眼壓下降、角膜透明后盡快行眼底激光治療，也能很好地控制眼壓。

對于需要玻璃體手術(shù)清除玻璃體積血的患者來說，眼內(nèi)激光睫狀突光凝聯(lián)合玻璃體切除保證了光線到達視網(wǎng)膜的視覺通路通暢，在視力提高方面比其他手術(shù)具有優(yōu)勢[7]。本研究表明，術(shù)后1個月行睫狀突光凝聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)的患者視力明顯高于單純行引流閥植入的患者。而術(shù)后6個月，2組患者原發(fā)病得到了充分的治療，視力趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究所統(tǒng)計樣本量偏小，術(shù)后長期效果以及安全性、穩(wěn)定性還要在以后的工作中多收集樣本來驗證。對于治療NVG而言，需要玻璃體切除的患者同時行直視下睫狀體光凝術(shù)相對于單純引流閥植入的患者在早期提高術(shù)后視力方面具有優(yōu)勢，是一種可選擇的治療方法。