張繼鳳 江英芳 干德康 陶琪

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院急診科 上海 200031)

新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，對(duì)人群普遍易感，具有人傳人的能力，傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播、接觸傳播[1]。淚液和眼分泌物同樣也是身體分泌物的一部分，可能成為另一種潛在的傳播途徑。2019-nCoV可能通過眼部黏膜組織進(jìn)行傳播，有少部分感染患者首發(fā)癥狀可能就是結(jié)膜炎。眼科急診醫(yī)護(hù)人員由于工作性質(zhì)，需要非常近距離接觸患者，極易造成職業(yè)暴露以及交叉感染[2]。疫情防控期間周邊大多數(shù)市級(jí)醫(yī)院未設(shè)眼科急診，眼科門診都已暫停，本院眼科門診也采取全預(yù)約制就診，通過分時(shí)段預(yù)約來控制就診人口密度，因此眼科急診的工作任務(wù)非常繁重。截至目前，本院醫(yī)護(hù)人員在疫情期間無因工作原因?qū)е?2019-nCoV感染。本文總結(jié)本院眼科急診醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染的策略、措施和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2020年1月24日～2月25日，本院眼科急診接診和手術(shù)患者情況與2019年同期比較見表1。無論是接診病例數(shù)還是急診手術(shù)病例數(shù)，均比去年同期明顯增加，分別為21.7%和27.3%。

表1 眼科急診接診和手術(shù)患者情況(n)

注：疫情期間指2020年1月24日～2月25日，接診患者還包括外地入滬未滿14 d 醫(yī)學(xué)觀察期患者196例。

1.2 方法 疫情期間按照以下方法進(jìn)行眼科急診感染防控。

1.2.1 眼科急診工作人員人力資源管理

1)調(diào)整醫(yī)護(hù)人員排班模式。靈活調(diào)整眼科急診醫(yī)師及急診護(hù)士的休假，確保24 h都有備班人員。白天患者就診高峰期增派眼科急診醫(yī)師，實(shí)行4 h換班制；眼科急診設(shè)立第一梯隊(duì)、第二梯隊(duì)和第三梯隊(duì)人員方案，24 h待命，用于診治隔離診室的患者。

2)征集院內(nèi)志愿者。利用醫(yī)院志愿者服務(wù)系統(tǒng)，征集志愿護(hù)士，增加發(fā)熱預(yù)檢護(hù)士，緩解急診預(yù)檢人員不足的情況；護(hù)理部根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理人力資源調(diào)整，制訂第一梯隊(duì)和第二梯隊(duì)急診人力資源調(diào)配方案，保證急診人員儲(chǔ)備。

1.2.2 眼科急診醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施 由于呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)的主要傳播途徑，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療操作可能的傳播風(fēng)險(xiǎn)[3]，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取以下防護(hù)措施：

1)利用CT膠片制作防護(hù)面屏，加裝于眼科急診診室所用裂隙燈上和急診預(yù)檢臺(tái)，防止飛沫噴濺。

2)做好個(gè)人防護(hù)，落實(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生、環(huán)境管理、物體表面清潔消毒和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3)眼科急診在崗醫(yī)護(hù)人員根據(jù)科室實(shí)際情況，在國(guó)家要求的二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加裝備，穿戴工作服、一次性醫(yī)用帽子、護(hù)目鏡或面屏、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、一次性隔離衣、一次性乳膠手套和一次性防水防滲鞋套。

4) 工勤人員在進(jìn)行清潔維護(hù)時(shí)進(jìn)行一般防護(hù)，穿工作服，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩、一次性醫(yī)用帽子和一次性乳膠手套，口罩每4 h更換。

1.2.3 急診醫(yī)務(wù)人員的COVID-19知識(shí)培訓(xùn) 根據(jù)急診科各崗位工作職責(zé)及具體分工，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。要求急診科醫(yī)務(wù)人員上崗前必須完成COVID-19疫情防控相關(guān)知識(shí)及傳染病防治相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)，完成理論及操作考核且合格。通過“護(hù)理管理”APP、微信等網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)和建立紙質(zhì)版《新型冠狀病毒肺炎相關(guān)培訓(xùn)》文件夾對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2019-nCoV感染專項(xiàng)培訓(xùn)及隨堂考核，每周2次，內(nèi)容涉及衛(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)院、科室制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度、流程預(yù)案，不斷鞏固重點(diǎn)知識(shí)及更新防護(hù)知識(shí)[5]。

1.2.4 急診室內(nèi)各區(qū)域的合理布局及管理

1)嚴(yán)格執(zhí)行單向進(jìn)出管理?；颊邚募痹\唯一入口——急診預(yù)檢處進(jìn)入，就診結(jié)束后從另外的專用出口通道出去，各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清楚。

2)避免空氣交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。為了防止中央空調(diào)開放后引起空氣交叉感染的潛在危險(xiǎn)，急診室關(guān)閉空調(diào)，每天保持開窗通風(fēng)。

3)眼科急診預(yù)檢管理。

(1)為篩查疑似病例設(shè)立3道預(yù)檢關(guān)口。在醫(yī)院門口設(shè)立臨時(shí)急診預(yù)檢崗口，此為第一關(guān)口，對(duì)于前來就診的急診患者嚴(yán)格按照本院急診收治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)檢分診。

在急診大廳門口設(shè)立發(fā)熱預(yù)檢，此為第二關(guān)口，篩查流行病學(xué)史，包括手機(jī)掃描二維碼查詢15 d內(nèi)的行程，如發(fā)現(xiàn)入滬未滿14 d醫(yī)學(xué)觀察期的患者引導(dǎo)至隔離診室就診；對(duì)于有相關(guān)癥狀(發(fā)熱、乏力、咳嗽)，通過問診和簽訂承諾書來排查發(fā)現(xiàn)的，引導(dǎo)至本次疫情的定點(diǎn)醫(yī)院；每位患者及陪同家屬(僅限1位)均須測(cè)量體溫，并且在病歷本上記錄。對(duì)于體溫≥37.3 ℃的患者，引導(dǎo)至有發(fā)熱門診資質(zhì)的醫(yī)院就診；對(duì)于有發(fā)熱或者相關(guān)癥狀(乏力、咳嗽)的患者，引導(dǎo)患者到定點(diǎn)醫(yī)院排查COVID-19后再來我院就診。

急診預(yù)檢臺(tái)為第三關(guān)口，再次對(duì)急診患者進(jìn)行仔細(xì)預(yù)檢，篩查流行病學(xué)史和復(fù)查體溫。

(2)嚴(yán)格管控急診候診大廳的人口密度。啟動(dòng)叫號(hào)系統(tǒng)，維持患者就診秩序，候診座位隔開坐，排隊(duì)間隔保持>1 m的間距。保持每科候診人數(shù)在3～5人，執(zhí)行一人一診室。

4)就診患兒的管理。開設(shè)兒科專用眼科急診診室，用于診治年齡≤14周歲的患者，將兒童患者與成年患者隔離開。

1.2.5 隔離室的感染控制管理

1)設(shè)置專用的隔離診室，設(shè)有患者專用通道和醫(yī)護(hù)人員專用通道及清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)，每次使用后利用紫外線消毒1 h，做到一患者一消毒[6]。

2)設(shè)立眼科臨時(shí)隔離觀察病房，診療過程中如發(fā)現(xiàn)有疑似或者確診COVID-19且我院?？浦委煵恍枳≡旱幕颊撸滋煊杉痹\預(yù)檢護(hù)士引導(dǎo)患者從專用通道至隔離觀察病房，夜間由值班護(hù)士長(zhǎng)引導(dǎo)患者從專用通道至隔離病房，在隔離觀察病房進(jìn)行后續(xù)診治和護(hù)理，直至負(fù)壓救護(hù)車接診為止。

3)設(shè)立眼科隔離病房用于收治入滬未滿14 d醫(yī)學(xué)觀察期且需要住院行本院?？浦委煹幕颊摺?/p>

1.2.6 眼科患者的感染防控管理

1)眼科急診手術(shù)患者的管理。若遇須進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行急診眼科手術(shù)的患者，急診護(hù)士提前電話告知手術(shù)室，患者戴好一次性外科口罩，術(shù)前等候于急診專用等候房間，戴好雙簽名的腕帶，再次做好流行病學(xué)調(diào)查及測(cè)量好體溫后進(jìn)入手術(shù)室。若遇入滬未滿14 d醫(yī)學(xué)觀察期的患者還須眼科急診篩查胸部CT及血常規(guī)等無異常后攜帶專用標(biāo)識(shí)牌，由穿戴防護(hù)設(shè)備齊全的手術(shù)室工勤人員接患者走專用通道至負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

2)眼科急診收治住院患者的管理。若遇須收住院治療的患者，急診護(hù)士提前電話告知病房，患者完善相關(guān)檢查后戴好一次性外科口罩入院，固定一位指定陪護(hù)家屬；若遇入滬未滿14 d醫(yī)學(xué)觀察期的患者須收入病房治療，在入院前，眼科急診必須篩查患者及指定陪護(hù)家屬的胸部CT及血常規(guī)等，待檢查和檢驗(yàn)結(jié)果無異常后，再次做好流行病學(xué)調(diào)查及測(cè)量好體溫后，戴好一次性外科口罩收入隔離病房，且每例患者采取單間隔離，固定一位指定陪護(hù)家屬。

3)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教。急診大廳顯示屏滾動(dòng)播放關(guān)于COVID-19疫情防控的相關(guān)法律、法規(guī)及發(fā)熱預(yù)檢流程、七步洗手法、咳嗽禮儀、疫情醫(yī)學(xué)觀察和居家隔離等；急診預(yù)檢及發(fā)熱預(yù)檢護(hù)士主動(dòng)巡視。如遇未佩戴口罩的患者或家屬，主動(dòng)發(fā)放口罩，指導(dǎo)患者及家屬正確佩戴口罩，并宣傳正確佩戴口罩的重要性。如遇帶有呼吸閥門的口罩，主動(dòng)向患者及家屬講解呼吸閥門口罩的危害性，并向患者及家屬發(fā)放一次性口罩替換原來帶有呼吸閥門的口罩。

1.2.7 就診環(huán)境的消毒管理 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎期間醫(yī)院環(huán)境清潔消毒列表》要求，物體表面每天≥2次用1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭，發(fā)現(xiàn)疑似患者隨時(shí)擦拭；地面每天≥2次用1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行清潔消毒；每天保持開窗通風(fēng)，每天≥2次紫外線消毒1 h。發(fā)現(xiàn)疑似患者隨時(shí)進(jìn)行紫外線空氣消毒。

1.2.8 眼科器械的消毒管理 根據(jù)2019-nCoV理化性質(zhì)特點(diǎn)[1]，絕大部分眼科器械包括手電筒可用75%乙醇進(jìn)行擦拭消毒；特殊的眼科包(含開瞼器等)須用75%乙醇浸泡后，再使用壓力蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌；血壓計(jì)用75%乙醇擦拭，袖帶因不可拆卸使用，紫外線每日2次照射消毒1 h；裂隙燈使用下頜墊，做到一人一墊，每位患者使用后使用75%乙醇擦拭消毒裂隙燈。

1.2.9 關(guān)于2019-nCoV 的相關(guān)上報(bào)管理制度及防護(hù)物資管理

1)對(duì)于發(fā)熱或胸部CT檢查結(jié)果異?；颊叩纳蠄?bào)管理。設(shè)立《發(fā)熱預(yù)檢病人基本情況登記表》和《急診疑似病人信息回訪表》，對(duì)于在預(yù)檢時(shí)遇到的發(fā)熱患者和診療過程中發(fā)現(xiàn)胸部CT結(jié)果異常的患者，及時(shí)登記患者信息，每班總結(jié)匯報(bào)，隔日對(duì)上述患者進(jìn)行電話回訪并記錄結(jié)果。

2)防護(hù)用品的管理。定點(diǎn)集中放置，根據(jù)每日使用量設(shè)定基數(shù)，設(shè)立清點(diǎn)本，每班清點(diǎn)并記錄，專人負(fù)責(zé)申領(lǐng)補(bǔ)充。

2 結(jié)果

本院眼科急診在2020年1月24日～2月25日共接診1 936例，其中預(yù)檢到26例患者發(fā)熱并登記，胸部CT異常6例，均已跟蹤回訪，無一例確診COVID-19。所有醫(yī)護(hù)人員在疫情期間無因工作原因?qū)е?2019-nCoV感染。

3 討論

2020年1月23日武漢宣布“封城”后，我們與2019-nCoV[7]的斗爭(zhēng)已1月有余。截至2020年3月10日24時(shí)，全國(guó)已有超過 80 700 例COVID-19確診病例，死亡超過3 100例，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人民生活帶來極大影響[8]。2019-nCoV 是人類從未接觸過的病毒，其傳染性非常強(qiáng)烈[9]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[10]。

經(jīng)過黨和國(guó)家的努力，疫情已逐漸可防可控。在疫情期間本院作為專科醫(yī)院也承擔(dān)了重要的責(zé)任，相應(yīng)國(guó)家號(hào)召，做到適應(yīng)其?？萍膊?yīng)收盡收，應(yīng)治盡治[11]。

目前上海面臨全面復(fù)工，疫情防控進(jìn)入了一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。作為?？漆t(yī)院第一道防線，眼科急診是高?？剖抑?，不僅要做好疫情防控，更要不斷地總結(jié)急診所需的醫(yī)務(wù)防護(hù)措施及經(jīng)驗(yàn)。本院在疫情期間的急診接診和手術(shù)量均明顯超過去年同期，由于思想重視、對(duì)2019-nCoV 的認(rèn)識(shí)和防護(hù)措施到位，不僅順利完成眼科急診的診治任務(wù)，而且還做到了所有醫(yī)務(wù)人員的防控安全。我們的體會(huì)是，從醫(yī)護(hù)人員、患者、醫(yī)院環(huán)境到感染防控知識(shí)培訓(xùn)，不能放松任何一個(gè)環(huán)節(jié)。雖然現(xiàn)在疫情狀況好轉(zhuǎn)，但我們?nèi)詫⒗^續(xù)努力，保持在COVID-19疫情期間醫(yī)護(hù)人員的零感染。