劉 波 袁家天 王 成 張 毅 何 平

1 四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院普外科 611730; 2 成都大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

非計(jì)劃再次手術(shù)(Unplanned Reoperation,URO)即患者在同一次住院期間，由于圍手術(shù)期的各種原因?qū)е略中g(shù)之后行計(jì)劃之外的再次手術(shù)，其原因包括醫(yī)源性和非醫(yī)源性因素，如診斷、手術(shù)或特殊診治操作、器械、護(hù)理、患者基礎(chǔ)情況和疾病特點(diǎn)等。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、管理和持續(xù)改進(jìn)，降低發(fā)生率，才能進(jìn)一步持續(xù)提高和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。PDCA循環(huán)管理模式是由質(zhì)量管理專家戴明博士所提出的全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，具有標(biāo)準(zhǔn)化、程序化及科學(xué)化等優(yōu)勢(shì)，主要包括計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Act)這4個(gè)過(guò)程。本研究應(yīng)用PDCA管理模式對(duì)樣本醫(yī)院(區(qū)縣級(jí)三級(jí)乙等)普外科近三年非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理、持續(xù)改進(jìn)及監(jiān)測(cè)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)樣本醫(yī)院普外科2016年1月—2018年12月所有的手術(shù)病例資料進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)醫(yī)院信息科查詢期間所有患者同一次住院期間的手術(shù)頻次，>2次則判斷為重返手術(shù)的患者，篩選出患者的住院號(hào)、原手術(shù)名稱、再次手術(shù)名稱、手術(shù)日期及住院天數(shù)等信息，匯總至Excel表格，人工再次逐條核查每條手術(shù)信息以判定是否為非計(jì)劃性再次手術(shù)。

1.2 分析現(xiàn)狀并制定計(jì)劃(Plan)

1.2.1 分析全年各級(jí)別手術(shù)及非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率和構(gòu)成比：普外科2016年1—12月各級(jí)別手術(shù)的發(fā)生率和構(gòu)成比，同期各級(jí)別手術(shù)中發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率和構(gòu)成比，如表1所示。

1.2.2 運(yùn)用帕累托圖分析導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因：通過(guò)質(zhì)量管理小組成員仔細(xì)分析12例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的直接原因，羅列每一例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因，計(jì)算其構(gòu)成比，繪制帕累托圖，并根據(jù)80∶20原則，找出構(gòu)成比達(dá)80%的原因?yàn)橹饕?，如圖1所示。

表1 2016年各級(jí)別手術(shù)構(gòu)成及各級(jí)別非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況

圖1 帕累托圖分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的主要原因

1.2.3 運(yùn)用魚(yú)骨圖分析非計(jì)劃再次手術(shù)的根本原因：非計(jì)劃再次手術(shù)(URO)品管圈成員展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，從“人機(jī)料環(huán)法”等方面分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因。在頭腦風(fēng)暴會(huì)議中，各成員盡可能多的挖掘深層原因，只表達(dá)觀點(diǎn)，不評(píng)論和駁斥其他人的觀點(diǎn)。對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)一步整理、歸納和評(píng)估，并使用魚(yú)骨圖進(jìn)行直觀表達(dá)，如圖2所示。

1.3 實(shí)施措施(Do) 根據(jù)分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因，由醫(yī)務(wù)科協(xié)同普外科制定數(shù)個(gè)非計(jì)劃再次手術(shù)管理的備選方案。通過(guò)小組對(duì)各備選方案進(jìn)行成本和收益等方面評(píng)分，根據(jù)評(píng)分篩選出最適方案，由醫(yī)務(wù)科出臺(tái)管理細(xì)則文件，全方位多角度對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理和監(jiān)控。

圖2 魚(yú)骨圖分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因

1.4 檢查(Check) 每月定期由信息科與質(zhì)控科調(diào)取普外科所有手術(shù)信息，篩選非計(jì)劃再次手術(shù)信息，并與普外科主動(dòng)上報(bào)表核對(duì)。分析每一例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因，檢查非計(jì)劃再次手術(shù)管理細(xì)則執(zhí)行情況，再次舉行頭腦風(fēng)暴會(huì)議等方式進(jìn)一步討論各措施的可行性和有效性，為進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)的進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1.5 方案標(biāo)準(zhǔn)化及持續(xù)改進(jìn)(Act) 針對(duì)所制定的方案細(xì)則，在實(shí)際臨床運(yùn)行中證明具有可行性和有效性，則將方案持續(xù)運(yùn)行形成制度并在每年檢查時(shí)更新。如果存在不合理的地方則討論后改進(jìn)，并將未能解決的問(wèn)題收集整理，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的一般情況 如表1所示，2016年全年非計(jì)劃再次手術(shù)共發(fā)生12例，總發(fā)生率為0.86%。其中Ⅲ級(jí)手術(shù)中所發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)構(gòu)成比最高達(dá)75.00%，發(fā)生率為1.31%。Ⅳ級(jí)手術(shù)中非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率最高，發(fā)生率為3.51%。

2.2 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式干預(yù)后非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況 如表2所示，2017年普外科全年發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)共4例，發(fā)生率為0.27%，較2016年度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.407，P=0.036<0.05)；2018年普外科全年發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)共3例，發(fā)生率為0.20%，與2016年相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.229，P=0.012<0.05)，2018年度與2017年度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.721>0.05)。

3 討論

1997年，Hirshberg等[1]針對(duì)計(jì)劃性的再次手術(shù)提出了非計(jì)劃再次手術(shù)(URO)這個(gè)概念。非計(jì)劃再次手術(shù)不僅增加患者的痛苦和費(fèi)用，還是增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的主要原因之一[2]，我國(guó)在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中也明確指出醫(yī)院要“有非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系”[3]。對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控、管理，分析發(fā)生的原因，制定有效措施，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量的管理水平和技術(shù)水平。

表2 實(shí)施PDCA管理干預(yù)后各年度非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況

3.1 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因分析 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因較復(fù)雜，直接因素包括：術(shù)后出血、手術(shù)部位感染、植入物移位、未達(dá)手術(shù)效果再調(diào)整、術(shù)后漏等[4]。通過(guò)分析，我院普外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的主要原因?yàn)椋盒g(shù)前診斷不充分、手術(shù)不徹底、術(shù)后感染、術(shù)后出血等，其根本原因包括：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，診療過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中不仔細(xì)，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的認(rèn)識(shí)和管理不到位等。

3.2 非計(jì)劃再次手術(shù)措施制定及實(shí)施

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行：核心制度執(zhí)行不到位是非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生的根本原因之一[5]。根據(jù)結(jié)果顯示，2016年發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的患者中有2例在術(shù)前缺乏討論。嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論制度能夠發(fā)現(xiàn)患者隱藏的問(wèn)題，完善欠缺的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備等，還能夠進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到可能存在的手術(shù)麻醉禁忌證，從根本上防止非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。普外科從2017年開(kāi)始，每例Ⅳ級(jí)手術(shù)均在術(shù)前24h以上開(kāi)展討論，復(fù)雜病例向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)多學(xué)科診療會(huì)診，確保手術(shù)安全。同時(shí)Ⅳ級(jí)手術(shù)采用科主任術(shù)前審批制，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

3.2.2 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理：(1)完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及術(shù)前手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(2)手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、手術(shù)安全核查及手術(shù)操作常規(guī)，避免不必要的拖延手術(shù)時(shí)間，減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激，固定好每一根管道，如胃管、尿管、血漿引流管、T管等，防止意外滑脫；(3)強(qiáng)化術(shù)后管理，嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化，合理使用抗生素，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，嚴(yán)防深靜脈血栓的發(fā)生，鼓勵(lì)患者咳嗽并教會(huì)家屬拍背輔助患者排痰，預(yù)防肺部感染。

3.2.3 嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理：手術(shù)安全和質(zhì)量與手術(shù)主刀醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān)，從非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生情況分析可知，非計(jì)劃再次手術(shù)的首次手術(shù)分級(jí)均為Ⅳ級(jí)手術(shù)，手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故對(duì)主刀醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，防止越級(jí)手術(shù)。

3.2.4 加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)：手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平在URO的發(fā)生的原因中占重要位置。一方面我們強(qiáng)化科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，對(duì)基本理論和基本操作學(xué)習(xí)后定期考核，對(duì)國(guó)內(nèi)外專業(yè)領(lǐng)域相關(guān)進(jìn)展保持跟蹤學(xué)習(xí)。另一方面，持續(xù)派出?？漆t(yī)師到大型醫(yī)療中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。

PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理，如醫(yī)院感染、藥事、護(hù)理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等[6-8]方面。本研究通過(guò)應(yīng)用 PDCA質(zhì)量管理工具探討區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院普外科的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因并制定措施。在實(shí)施過(guò)程中反饋檢查效果，并將沒(méi)有解決的問(wèn)題或重復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題帶入下一個(gè)PDCA循環(huán)去持續(xù)改進(jìn)和解決。在實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)管理后非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率從0.86%下降至0.27%。2018年度為0.20%，較上一年度保持平穩(wěn)。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式探索建立適合區(qū)縣綜合醫(yī)院普外科的非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)控及管理體系，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，不僅可以提高醫(yī)院整體的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量管理水平，同時(shí)減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)患者安全，減少住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。