翟 蕙，吳取梅，李文靜，劉恩惠，劉傳苗

自2019年12月，新型冠狀病毒肺炎自湖北省武漢市爆發(fā)，隨后很快蔓延至全國(guó)各省，嚴(yán)重危害了人民的健康，極大影響了人民的生活和社會(huì)的安定。其病原體是一種先前未在人類(lèi)體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒 (SARS-CoV-2)，世界衛(wèi)生組織于2020 年 2 月 11日將其命名為 COVID-19(Corona Virus Disease 2019)。COVID-19初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征或膿毒性休克，甚至死亡[1]。截至2020年3月10日，全國(guó)累計(jì)確診病例80 967例(其中湖北省67 773例)，死亡3 162例(其中湖北省3 046例)。安徽省累計(jì)確診990例，死亡6例[2]。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院作為安徽省COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，同時(shí)為安徽省重癥及危重癥定點(diǎn)救治基地之一，承擔(dān)著蚌埠市及周邊城市重癥及危重癥COVID-19病人的救治。本研究旨在分析COVID-19的臨床特征，尤其是普通型及(危)重型病人臨床特性的對(duì)比分析，期望能夠給廣大醫(yī)務(wù)工作者提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)(危)重癥傾向的病人，及早提供干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月22日至2020年3月4日，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院共收治74例COVID-19確診病人。在充分保障病人隱私的情況下，本研究收集和使用了病人相關(guān)信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病例符合疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)咽拭子和/或下呼吸道分泌物等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。

1.3 分析指標(biāo) 所有病人入院后詳細(xì)詢問(wèn)既往病史、流行病學(xué)病史、臨床癥狀等，記錄入院時(shí)體征，詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、肌酸激酶等指標(biāo)。所有病人入院均行胸部高分辨率CT(HRCT)。對(duì)比分析普通型及(危)重型病人的臨床特性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 74例病人中普通型35例(47.3%)，重癥型36例(48.6%)，危重型3例(4.1%)；年齡21～83歲，平均年齡(56.11±12.66)歲，其中普通型(51.63±10.97)歲,(危)重型(57.90±11.98)歲；男41例(55.4%)，女33例(44.6%)，男女比例1.24∶1；在基礎(chǔ)疾病方面，44.6%的病人合并其他基礎(chǔ)性疾病，14.9%的病人合并2種及2種以上的基礎(chǔ)疾病，25.7%的(危)重型病人合并2種及2種以上基礎(chǔ)疾?。?危)重型病人的年齡、合并其他基礎(chǔ)性疾病率以及合并2種及2種以上基礎(chǔ)疾病率均高于普通型病人(P<0.05～P<0.01)。在所合并的基礎(chǔ)疾病中，高血壓占24.3%，最為常見(jiàn)，其次為2型糖尿病(17.6%)，其他還包括冠心病(4.1%)、腦梗死(5.4%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(2.7%)等。其中蚌埠地區(qū)病人中，有武漢及其他疫區(qū)接觸史16例(21.6%)，聚集性發(fā)病37例(50.0%)，其中家族聚集性發(fā)病36例(48.6%)，1例(1.4%)為蚌埠元素健身房聚集感染，家族聚集性發(fā)病的病例一共涉及蚌埠市全部22起聚集性發(fā)病中的12個(gè)家庭(族)，其中1戶發(fā)生9例病例，1戶發(fā)生6例，4戶發(fā)生3例，5戶發(fā)生2例。37例聚集性病例中普通型20例，(危)重型17例(見(jiàn)表1)。

表1 一般資料的比較[n；百分率(%)]

*示t值

2.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)方面，(危)重型病人發(fā)病至就診的時(shí)間較普通型病人長(zhǎng)，最高體溫、胸悶發(fā)生率、呼吸困難發(fā)生率較普通型病人高(P<0.05～P<0.01)；觀察其臨床癥狀，病人普遍出現(xiàn)發(fā)熱(98.6%)，37～37.9 ℃、38～38.9 ℃、≥39 ℃三個(gè)體溫范圍所占比例分別為15例(20.3%)、36例(48.6%)、22例(29.7%)，普通型病人中分別為8例(22.9%)、21例(60.0%)、6例(17.1%)，(危)重病人中分別為7例(17.9%)、15例(38.5%)、16例(41.0%)；大部分病人出現(xiàn)咳嗽(70.3%)，而咳痰僅占31.1%，說(shuō)明以干咳多見(jiàn)；另外，胸悶(52.7%)、呼吸困難(10.8%)、腹瀉(13.5%)也是COVID-19病人常見(jiàn)的癥狀，偶見(jiàn)納差(4.1%)、惡心嘔吐(1.1%)(見(jiàn)表2)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 從COVID-19病人入院時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中可以看出，血常規(guī)中，分別有7例(9.5%)、10例(13.5%)和18例(24.3%)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值和中性粒細(xì)胞百分比升高；40例(54.1%)、32例(43.2%)和9例(12.2%)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分比和血小板下降。肝腎功能及其他各項(xiàng)檢查中，有46例(62.2%)、36例(48.6%)和14例(19.0%)CRP、IL-6和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，55例(74.3%)白蛋白下降。(危)重型和普通型相比較，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分比、CRP以及IL-6較高，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分比和白蛋白較低(P<0.05～P<0.01)。而血小板、ALT、PCT、肌酸激酶等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 臨床表現(xiàn)的比較[n；百分率(%)]

*示zc值;#示Fisher′s確切概率法;△示t值

2.4 影像學(xué)檢查 74例病人在入院時(shí)均行胸部HRCT檢查，73例(98.6%)出現(xiàn)典型病灶，普通型34例(97.1%)，(危)重型39例(100.0%)，2組病人之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，部分出現(xiàn)支氣管充氣征、實(shí)變影等，多見(jiàn)于肺外緣近胸膜處，(危)重癥可出現(xiàn)病灶快速進(jìn)展，胸腔積液少見(jiàn)。典型病例胸部HRCT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～2。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，COVID-19具有明顯的傳染性，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑，人群普遍易感。CHAN等[4]通過(guò)對(duì)一個(gè)旅居武漢的家庭 6 人聚集性發(fā)病的流行病學(xué)調(diào)查，證實(shí)了SARS-CoV-2可在家庭環(huán)境中發(fā)生人際傳播。在本研究中，我院收治的蚌埠地區(qū)74例病人以聚集性發(fā)病，尤其是家族聚集性發(fā)病多見(jiàn)，原因可能與春節(jié)期間聚餐、聚會(huì)有關(guān)，也與密閉空間(如家中、健身房、餐廳等)內(nèi)疾病傳染概率可能增加有關(guān)，這也側(cè)面證明了無(wú)癥狀攜帶者傳播COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于疾病的預(yù)防具有很大挑戰(zhàn)。另外，聚集性發(fā)病病人中普通型與(危)重型所占的比例無(wú)明顯差異。在病人基礎(chǔ)資料中，我們發(fā)現(xiàn)，(危)重癥病人的年齡更大，合并的基礎(chǔ)疾病更多，合并2種及2種以上基礎(chǔ)病的病人例數(shù)明顯高于普通型組，這與目前已有的研究[5]相似，結(jié)果意味著，年齡大、基礎(chǔ)病多的病人更易發(fā)展為(危)重癥；在統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)疾病中，高血壓、2型糖尿病、心腦血管疾病占據(jù)較高的比例，提示這些疾病可能是(危)重病人的危險(xiǎn)因素。另外，從本研究結(jié)果看，性別差異在易感因素及(危)重癥的危險(xiǎn)因素中差異不大。

表3 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的比較[P50(P25,P75)]

*示t′值;#示t值

一些研究[6-8]顯示,COVID-19病人多以發(fā)熱、干咳、肌肉酸痛等為主要臨床表現(xiàn)。從本研究中的臨床特征來(lái)看，發(fā)熱(98.6%)、咳嗽(70.3%)仍為主要臨床表現(xiàn)，數(shù)據(jù)分析表明，普通型組體溫多集中在38～38.5 ℃，很少超過(guò)39 ℃，而(危)重型組的體溫較普通型組高，近半數(shù)超過(guò)39 ℃，說(shuō)明高熱也是COVID-19病人重癥的危險(xiǎn)因素之一。大部分病人出現(xiàn)咳嗽，但咳痰比例不高，佐證了COVID-19的臨床特征以干咳為主，而(危)重癥病人更多出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。腹瀉、納差及惡心嘔吐等胃腸道癥狀發(fā)生率不高，是與COVID-19直接相關(guān)，還是與炎癥反應(yīng)、飲食、環(huán)境等其他因素有關(guān)還需進(jìn)一步取證研究。值得提出的是，(危)重癥病人發(fā)病到確診的時(shí)間長(zhǎng)于普通型病人，提示疑似病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在疾病的轉(zhuǎn)歸上有很大的影響，一定程度上避免因?yàn)樵\療延遲而導(dǎo)致疾病重癥化的可能，給疾病防控提出了一些啟發(fā)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查中，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COVID-19的病人，普遍存在淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比下降、CRP升高等特點(diǎn)，而ALT、肌酸激酶等指標(biāo)異常的例數(shù)不多，肝臟、心肌損害的程度不夠明顯，但在一些其他地區(qū)的研究[9-10]中提示COVID-19對(duì)于肝臟、心肌、凝血功能可能有一定程度的損傷，那么COVID-19是否除了肺以外還對(duì)其他臟器，如肝臟、腎臟、心肌、血液系統(tǒng)等產(chǎn)生全面損傷，還需收集更多的樣本病例進(jìn)行進(jìn)一步的分析。普通型與(危)重型相比較發(fā)現(xiàn)，(危)重型病人中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分比、CRP及IL-6較普通組明顯升高，可能與細(xì)胞免疫受損、細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴等因素有關(guān)，而在入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查中，(危)重組淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分比及白蛋白較普通組明顯下降，提示在COVID-19的治療中需動(dòng)態(tài)觀察如上指標(biāo)，警惕疾病的重癥化傾向。

影像學(xué)方面，普通組和(危)重組無(wú)明顯特殊差異，除普通型1例未表現(xiàn)明顯病灶外，其他病人均出現(xiàn)斑片狀磨玻璃影的典型病灶，多位于肺外側(cè)帶近胸膜處[11]，(危)重癥病人肺部病灶進(jìn)展快，范圍大，容易出現(xiàn)支氣管充氣征、實(shí)變、纖維化等改變?？梢?jiàn)COVID-19在早期即可對(duì)肺部造成病理性損害，肺部影像學(xué)檢查對(duì)于早期COVID-19的診斷有很大的幫助。

綜上，COVID-19是一種新發(fā)傳染病，還有很多方面需要進(jìn)一步探討，本文通過(guò)回顧性研究分析了COVID-19一些特征性的臨床特性，比較普通型及(危)重型病人在基本背景、一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的差異，期望能早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，提早干預(yù)，從而阻止疾病重癥化發(fā)展。