陳 紅，李 芹，周 娟，李 銳，張 野

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)的病人，大多有長(zhǎng)期的腎臟功能衰竭病史。病人長(zhǎng)期經(jīng)受疾病的折磨，多合并多臟器功能障礙。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)在氣管插管全麻下行甲狀旁腺切除手術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢的臨床療效較為理想，但鑒于全身麻醉中氣管插管是一種侵入性操作，氣管導(dǎo)管質(zhì)地較硬，容易造成局部神經(jīng)壓迫、氣道黏膜損傷、聲帶損傷[1]。甲狀旁腺鄰近氣管，術(shù)中牽拉可擠壓氣管引起氣管導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高，進(jìn)而影響氣道黏膜血流狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣管黏膜血流完全終止[2]，進(jìn)而增加繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)咽痛、咽干、惡心嘔吐、聲嘶等咽喉部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，降低住院病人滿(mǎn)意度。目前多數(shù)臨床麻醉醫(yī)生對(duì)全麻術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道導(dǎo)管套囊壓力的重視程度不高，在調(diào)節(jié)氣管套囊充氣壓力韌度時(shí)多以鼻尖感覺(jué)為準(zhǔn)，術(shù)中多不進(jìn)行二次調(diào)節(jié)[5]，尚且缺乏氣道導(dǎo)管套囊壓力調(diào)整的護(hù)理相關(guān)研究。本研究基于循證醫(yī)學(xué)的原理，將在繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)過(guò)程中觀察護(hù)理干預(yù)套囊壓力變化聯(lián)合早期霧化吸入對(duì)氣管插管病人術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率的影響及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年5月普外科收治的90例繼發(fā)性甲旁亢需手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡20～65歲；(3)經(jīng)口氣管插管，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生一次性成功置管；(4)所有病人主刀醫(yī)生為同一名醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人近期有上呼吸道感染史；(2)既往有咽喉部手術(shù)史；(3)咳嗽、咽喉部不適；(4)困難氣道及一次插管失敗者；(5)既往有霧化吸入藥物過(guò)敏史。90例病人，男59例，女31例，年齡27～65歲，體質(zhì)量46～88 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，麻醉時(shí)間1.13～4.83 h，手術(shù)時(shí)間1～4.25 h，麻醉恢復(fù)室(PACU)時(shí)間0.5～2.13 h。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將90例病人分為A、B、C 3組，各30例。3組病人的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、PACU停留時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

1.2 方法 3組病人均行氣管插管全身麻醉。A組病人給予全身麻醉，插管時(shí)選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，氣管插管后將套囊充氣按壓韌度以接近鼻尖為準(zhǔn)，術(shù)后病人清醒拔管后立即入PACU行PACU常規(guī)護(hù)理；B、C組術(shù)中麻醉、插管方式與A組相同，氣囊充氣外接套囊壓力表動(dòng)態(tài)調(diào)整套囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O，連接套囊壓力監(jiān)測(cè)表(美國(guó)柯惠)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，B組病人術(shù)后清醒后即入PACU行PACU常規(guī)護(hù)理，C組病人術(shù)后清醒拔管后入PACU立即予氧氣驅(qū)動(dòng)(6 L/min)布地奈德2 mg+0.9%氯化鈉溶液5 mL霧化吸入。

表1 3組病人一般資料比較

*示χ2值

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄3組病人拔管后入PACU(T1)、出PACU(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)咽痛、咽干、惡心嘔吐、聲音嘶啞發(fā)生情況、嚴(yán)重程度和發(fā)生率并詢(xún)問(wèn)病人滿(mǎn)意度。(1)術(shù)后咽痛程度采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無(wú)痛，10分表示最痛。(2)咽干分級(jí)及評(píng)分[7]：1級(jí)(0分)，正常，病人自覺(jué)與插管前無(wú)差異，無(wú)以咽干為表現(xiàn)的癥狀；2級(jí)(1分)，輕度不適病人自覺(jué)和插管前有差異，有以咽干為表現(xiàn)的癥狀，但不明顯無(wú)悶脹感和/或縮窄感，無(wú)咽部異物感；3級(jí)(2分)，中度不適，主要感覺(jué)為咽干，伴脹悶感和/或縮窄感，自覺(jué)癥狀輕微，無(wú)或有咽喉部異物感，偶有清嗓動(dòng)作，無(wú)習(xí)慣性清嗓；4級(jí)(3分)，重度不適，需不斷習(xí)慣性清嗓來(lái)保證咽部舒適，悶脹感和/或縮窄感明顯，病人自身感覺(jué)咽部黏液分泌減少，有明顯咽部異物感。(3)術(shù)后第2天病人發(fā)放圍麻醉期護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容涉及術(shù)后蘇醒時(shí)間咽喉不適癥狀等內(nèi)容，共包括15個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題共有十分滿(mǎn)意(3分)、較滿(mǎn)意(2分)、基本滿(mǎn)意(1分)、不滿(mǎn)意(0分)四個(gè)選項(xiàng)，問(wèn)卷總分為45分，0～10分為不滿(mǎn)意，11～20分為滿(mǎn)意，21～35分為較滿(mǎn)意，36～45分為十分滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的咽痛、咽干評(píng)分對(duì)比 T1時(shí)C組咽痛評(píng)分低于A、B組(P<0.01)，咽干評(píng)分3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3和T4時(shí)，咽痛和咽干評(píng)分均為C組

2.2 3組術(shù)后咽喉并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組病人咽喉并發(fā)癥發(fā)生率在各個(gè)時(shí)期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

2.3 3組病人滿(mǎn)意度比較 3組病人滿(mǎn)意度比較，C組優(yōu)于B組和A組(P<0.05),A組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表2 3組病人術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)咽痛、咽干情況對(duì)比分)

q檢驗(yàn)：與A組比較**P<0.01；與B組比較△△P<0.01

表3 3組病人術(shù)后咽喉并發(fā)癥發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

3 討論

本研究中，C組病人經(jīng)護(hù)理干預(yù)氣囊壓力聯(lián)合霧化吸入綜合干預(yù)后咽痛、咽干疼痛評(píng)分低于A、B組，這種差異應(yīng)系術(shù)中套囊壓力護(hù)理策略不同，術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施不同所致。閔靜等[8]研究指出氣管插管術(shù)后病人出現(xiàn)咽痛、咽干等咽喉并發(fā)癥的原因多為黏膜損傷、喉水腫、損傷性喉肉芽腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及喉神經(jīng)麻痹，且黏膜損傷為主要原因。氣管插管所造成的咽喉黏膜損傷會(huì)導(dǎo)致附著于局部的菌群比例失調(diào)，部分細(xì)菌隨導(dǎo)管下移，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而形成有害刺激，加重咽痛、咽干等咽喉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中B、C組術(shù)中通過(guò)外接套囊壓力表實(shí)現(xiàn)了套囊壓力的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，即護(hù)理人員在術(shù)中氣管受到牽拉、受壓時(shí)及時(shí)調(diào)整了套囊壓力，減輕了套囊對(duì)黏膜的擠壓和摩擦[10]，有效保護(hù)了咽喉黏膜，降低了黏膜水腫和創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生率，由此可見(jiàn)B、C組的護(hù)理策略在保護(hù)咽喉黏膜方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，這也恰好解釋了為何T1期B、C組咽痛NRS評(píng)分、咽干評(píng)分明顯低于A組。

表4 3組病人滿(mǎn)意度比較[n；百分率(%)]

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較△P<0.05

布地奈德本質(zhì)上屬于糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)、抗過(guò)敏、減少局部炎性滲出，抑制局部紅腫熱痛的作用，故可用于緩解和治療全麻氣管插管術(shù)后的咽喉部不適[11-12]。陳燕青等[13]通過(guò)對(duì)氣管插管病人麻醉前及麻醉后給予布地奈德霧化，發(fā)現(xiàn)能改善全身麻醉氣管插管病人術(shù)后咽喉部不適，本研究報(bào)道與之基本一致。T2期3組病人的咽痛、咽干評(píng)分出現(xiàn)了較大差異，這提示術(shù)后布地奈德霧化吸入護(hù)理干預(yù)對(duì)病人咽痛、咽干癥狀的緩解十分重要，而B(niǎo)組評(píng)分略遜色于C組提示單純的術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊壓力調(diào)整無(wú)法從根源上解決氣道黏膜損傷，局部急性炎癥反應(yīng)等問(wèn)題。T3、T4期3組病人咽痛NRS評(píng)分、咽干評(píng)分均出現(xiàn)了不同程度的下降，A、B組咽痛、咽干評(píng)分下降多系考慮由機(jī)體自身調(diào)節(jié)，炎癥反應(yīng)減輕，術(shù)后病人飲水、吞咽等活動(dòng)后咽喉腫脹減輕所致，而C組咽痛、咽干評(píng)分的進(jìn)一步下降凸顯出布地奈德霧化吸入護(hù)理積極的作用。

本研究顯示，B、C組各個(gè)時(shí)間段咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率均低于同期對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為3組病人術(shù)后蘇醒入PACU時(shí)(T1)出現(xiàn)咽喉并發(fā)癥的病人較少，多與全麻術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物未代謝完全，病人咽喉刺激性反射相對(duì)遲緩有關(guān)，而組間對(duì)比顯示T1期B、C組病人咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，這考慮系2組病人在術(shù)中實(shí)現(xiàn)了套囊壓力適時(shí)調(diào)節(jié)，咽喉黏膜損傷、局部機(jī)械性刺激、炎性刺激相對(duì)較輕，組胺、5-羥色胺等炎性物質(zhì)引發(fā)的嗆咳反應(yīng)較弱所致。T2期3組病人的咽喉并發(fā)癥發(fā)生率均最高，這是因?yàn)樾g(shù)后機(jī)體應(yīng)答調(diào)節(jié)逐步恢復(fù)、插管應(yīng)激反應(yīng)[14]、傷害性刺激傳入[15]開(kāi)始出現(xiàn)，而聲嘶多認(rèn)為與術(shù)中氣管過(guò)度牽拉、局部神經(jīng)受損、氣管腫脹[16]密切相關(guān)。T3、T4期因病人處于恢復(fù)期，故3組病人的咽喉并發(fā)癥發(fā)生率均有不同程度的下降，且低于T1期，但縱向?qū)Ρ热钥砂l(fā)現(xiàn)C組病人的恢復(fù)速度最佳，B組次之，A組病人的恢復(fù)速度最慢，且C組病人的整體滿(mǎn)意度最高，這從側(cè)面印證了術(shù)中通過(guò)氣囊充氣外接套囊壓力表動(dòng)態(tài)調(diào)整套囊壓力減輕咽喉黏膜損傷和氣管水腫，術(shù)后行布地奈德霧化吸入的重要性。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)套囊壓力聯(lián)合霧化吸入可有降低繼發(fā)性甲旁亢病人全身麻醉氣管插管后咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后24 h內(nèi)病人的咽痛、咽干程度，加速病人術(shù)后恢復(fù)，提高病人滿(mǎn)意度，臨床價(jià)值較高。