朱穎 魯陳

[摘要] 目的 探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）在妊娠合并血小板減少癥患者（PAT）中的應(yīng)用。 方法 收集我院2016年4月～2019年3月確診的60例妊娠合并血小板減少癥患者，按照1∶1比例配對(duì)法分為兩組，對(duì)照組30例，行常規(guī)凝血功能檢測(cè);觀察組30例，進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢測(cè)及血栓彈力圖檢測(cè)評(píng)估，分析兩組的分娩情況、術(shù)中術(shù)后出血情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。 結(jié)果 兩組ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組、術(shù)中出血量高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組的術(shù)后出血量及產(chǎn)后大出血發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05）。 結(jié)論 血栓彈力圖用于PAT患者凝血的監(jiān)測(cè)，可評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，為分娩方式的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;妊娠合并血小板減少;出血風(fēng)險(xiǎn);凝血功能

[中圖分類號(hào)] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）09-0071-03

[Abstract] Objective To analyze the application of thrombelastography （TEG） in pregnancy associated thrombocytopenia （PAT）. Methods 60 cases of PAT diagnosed in our hospital from April 2016 to March 2019 were divided into two groups according to the 1：1 ratio matching method， with 30 cases in each group. The control group was given conventional coagulation examinations， while the observation group was given conventional coagulation examinations and TEG. The delivery situation， intraoperative and postoperative bleeding volume and laboratory indexes were analyzed and compared between the two groups. Results There was no significant difference in ALT， AST， PT， APTT， TT and FIB between the two groups（P>0.05）. The vaginal delivery rate and the intraoperative bleeding volume of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）， but there was no difference in the volume of postoperative bleeding and the incidence of postpartum hemorrhage between the two groups（P>0.05）. Conclusion TEG can be used to monitor the coagulation of patients with PAT， evaluate the risk of bleeding and provide guidance for the choice of delivery mode.

[Key words] Thromboelastography; Pregnancy associated thrombocytopenia; Risk of bleeding; Coagulation

妊娠合并血小板減少癥（pregnancy associated thro-mbocytopenia，PAT）為一種妊娠常見(jiàn)病，由多病因、生理因素共同作用導(dǎo)致，重癥者會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、新生兒顱內(nèi)出血、胎死宮內(nèi)等，威脅母嬰生命健康[1]。臨床認(rèn)為，早期積極有效地監(jiān)測(cè)PAT患者的凝血功能狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥，保證孕產(chǎn)婦及胎兒的生命健康具有積極意義。當(dāng)前臨床對(duì)輕微的PAT患者不進(jìn)行處理，只予以監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)孕期;而針對(duì)重癥患者，孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需積極采取防治措施，監(jiān)測(cè)凝血功能，便于糾正凝血功能障礙，因此評(píng)估PAT患者凝血功能至關(guān)重要[2]。臨床常用的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法不能反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率不高，而TEG可呈現(xiàn)血液的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確評(píng)估患者凝血功能。為進(jìn)一步明確其在PAT疾病中的應(yīng)用效果，本次研究中，對(duì)PAT患者采用TEG聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測(cè)評(píng)價(jià)其應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2019年3月我院收治確診的PAT孕婦中60例參與本次研究，研究對(duì)象均獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能異常、半年內(nèi)曾用過(guò)避孕藥物者。按照1：1比例配對(duì)法分為兩組，對(duì)照組30例，年齡20～36歲，平均（29.9±6.0）歲，孕齡34～39周，平均（37.2±2.3）周，血小板減少原因：慢性乙肝3例，妊娠期高血壓疾病9例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜3例，妊娠相關(guān)血小板減少癥15例;觀察組30例，年齡21～38歲，平均（29.6±6.2）歲，孕齡33～39周，平均（36.8±2.8）周，血小板減少原因：慢性乙肝2例，妊娠期高血壓疾病10例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜2例，妊娠相關(guān)血小板減少癥16例。兩組一般比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，密切觀察凝血功能，對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)凝血功能及血細(xì)胞分析檢測(cè)，觀察組加做TEG，標(biāo)本的采集及實(shí)驗(yàn)操作均在同一條件下進(jìn)行。

常規(guī)凝血功能及血細(xì)胞分析檢測(cè)：空腹?fàn)顟B(tài)下，取肘靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉真空抗凝管中，全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo);取肘靜脈血2 mL于EDTA-K2真空抗凝管中，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞、HCT水平進(jìn)行檢測(cè)。

TEG檢測(cè)：空腹?fàn)顟B(tài)下，取肘靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉真空抗凝管中，采血后2 h內(nèi)應(yīng)用TEG分析儀測(cè)定，記錄R值（凝血因子活性，參考范圍2～8 min）、K值及α角（纖維蛋白原功能，K值參考范圍1～3 min，α角參考范圍55°～78°）、MA值（血小板功能，參考范圍51～75 mm）、G值（血凝塊強(qiáng)度，參考范圍4.6～10.9 K）、CI值（凝血綜合指數(shù)，參考范圍-3～+3）、LY30（血塊穩(wěn)定性，參考范圍0～8%）、EPL（預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)，參考范圍0～15%）。各項(xiàng)指標(biāo)參考范圍取自儀器配套試劑盒說(shuō)明書。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的肝功能指標(biāo)及常規(guī)凝血功能指標(biāo)。肝功能指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。常規(guī)凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。②統(tǒng)計(jì)觀察組的TEG結(jié)果、不同分娩方式術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。③對(duì)比兩組患者的分娩方式、術(shù)中術(shù)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料兩組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能、常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較

觀察組ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同分娩方式術(shù)前血小板功能比較

觀察組術(shù)前TEG檢測(cè)凝血功能，并對(duì)血小板功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢測(cè)結(jié)果：R值1.4～13.8 min，平均（5.93±1.22）min;K值0.9～5.2 min，平均（2.40±0.16）min;α角40.5°～78.5°，平均（69.75±18.12）°;MA值35.9～82.3 mm，平均（59.8±17.93）mm;CI值-8.0～5.5，平均（2.92±0.45）。檢測(cè)結(jié)果顯示，21例患者凝血因子、纖維蛋白原及血小板功能正常，其中19例經(jīng)陰道試產(chǎn)，15例成功分娩，4例因第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)等原因，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

2.3 觀察組不同分娩方式術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

研究結(jié)果表明，不同分娩方式的血小板計(jì)數(shù)無(wú)差異（P>0.05），陰道分娩組R值、K值、α角、CI值與剖宮產(chǎn)分娩組相比差異顯著（P<0.05），兩組MA值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組分娩方式及術(shù)中術(shù)后出血情況比較

觀察組的陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中出血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者產(chǎn)后24 h出血量及產(chǎn)后大出血例數(shù)對(duì)比無(wú)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

病理產(chǎn)科包括所有影響母嬰生命健康的情況，PAT在病理產(chǎn)科中較常見(jiàn)多發(fā)，若不及時(shí)處理，重癥者會(huì)發(fā)生產(chǎn)后大出血、胎兒宮內(nèi)窘迫窒息、新生兒顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重危及母嬰生命健康[3]，處理難度較大，首要面臨的問(wèn)題是產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，因此臨床應(yīng)明確患者的凝血功能情況。

傳統(tǒng)凝血功能檢查中，APTT指標(biāo)水平可反映內(nèi)源性凝血因子水平，但研究表明，PAT患者血中的凝血因子含量并無(wú)明顯減少，因此單純應(yīng)用血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)評(píng)估患者的凝血功能，存在一定的局限性[4-5]。

TEG為一種全新的凝血功能監(jiān)測(cè)方法，其模擬血凝塊開(kāi)始形成到加速、收縮溶解的全過(guò)程，檢測(cè)結(jié)果可直接反映機(jī)體內(nèi)凝血機(jī)制發(fā)生發(fā)展過(guò)程，因此臨床將其廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、體外循環(huán)手術(shù)、肝腎移植手術(shù)等領(lǐng)域[6-7]。孕婦凝血狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)一些特征性變化，導(dǎo)致產(chǎn)后流產(chǎn)、出血、胎兒畸形等，因此準(zhǔn)確界定孕婦凝血功能狀態(tài)，對(duì)于評(píng)估以及早期干預(yù)治療具有重要意義。此外通過(guò)TEG監(jiān)測(cè)，可有利于臨床醫(yī)師更全面地了解PAT患者的凝血功能，準(zhǔn)確評(píng)估出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)針對(duì)性采取預(yù)防、處理措施，并指導(dǎo)臨床選擇科學(xué)的分娩方式[8-9]。

多數(shù)研究表明，若無(wú)明確的產(chǎn)科指征，對(duì)輕型PAT患者多建議進(jìn)行陰道分娩，但喬磊等[14]研究中提出，PLT<50×109/L的PAT患者可行剖宮產(chǎn)減少產(chǎn)后出血發(fā)生。相關(guān)研究指出，在妊娠期由于凝血因子活性增強(qiáng)，正常孕婦TEG檢測(cè)結(jié)果通常為高凝狀態(tài)，因此當(dāng)PLT水平≥50×109/L時(shí)，其聚集功能處于正常狀態(tài);當(dāng)PLT<50×109/L時(shí)，其聚集功能有可能下降，凝血功能檢查結(jié)果可出現(xiàn)非常規(guī)的孕晚期高凝狀態(tài)[10-11]。PAT孕婦PLT為（80～99）×109/L時(shí)，臨床無(wú)明顯出血傾向，產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與正常孕婦相比無(wú)明顯差異[12];PLT為（50～79）×109/L時(shí)，雖無(wú)出血傾向，但實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)也應(yīng)根據(jù)TEG結(jié)果及病情進(jìn)展進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)于術(shù)中或術(shù)后適時(shí)輸注血小板降低出血風(fēng)險(xiǎn);PLT<50×109/L者，需綜合分析患者病情及TEG結(jié)果，必要時(shí)在分娩前即輸注血小板，降低出血發(fā)生率，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)展隨時(shí)選擇合適的分娩方式終止妊娠[14-16]。

本研究中，兩組術(shù)前PAT水平對(duì)比無(wú)明顯差異，綜合患者的病情及TEG結(jié)果，觀察組15例最終實(shí)施陰道分娩，另15例實(shí)施剖宮產(chǎn)，陰道分娩組的R值、K值、α角、CI值優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，這表明血小板計(jì)數(shù)水平不是唯一決定分娩方式的指標(biāo)，臨床可結(jié)合TEG結(jié)果，提高陰道分娩率。

綜上所述，采用TEG可準(zhǔn)確評(píng)估PAT患者凝血功能，指導(dǎo)臨床選擇合適的分娩方式，同時(shí)保證分娩安全有效，值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-02）