李剛，鄭繼愛，于鵬

（紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院，浙江 紹興 312030）

胎盤植入（Placenta implantation）是一種在婦產(chǎn)科中少見但十分嚴重的疾病，常伴發(fā)子宮穿孔、大出血甚至休克，嚴重危及患者的生命健康[1]。臨床上，胎盤植入的診斷常依靠超聲成像。由于超聲對人體組織分辨率和空間分辨率的限制，以及受各種因素（空氣、水等）的影響，超聲成像在判斷胎盤植入深度方面有一定的局限性[2]。MRI克服超聲中呼吸、胎動等因素的影響，減少了偽影，對人體組織的顯示更清晰、范圍更大[3]。本文通過MRI和超聲兩種方法對胎盤植入深度進行評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月-2019年4月胎盤植入的妊娠婦女40例，均進行MRI和超聲兩種檢查方法。 納入標準：（1）年齡 18-45歲；（2）符合《婦產(chǎn)科學》[2]對胎盤植入的診斷標準，且均經(jīng)手術或病理檢查確診為胎盤植入；（3）知曉本次研究，有良好的依從性。排除標準：（1）精神病史者；（2）子宮發(fā)育不全者。納入患者年齡23-31歲，平均（26.6±3.1）歲；孕 17-37 周，平均（29.1±6.2）周；初產(chǎn)婦 17 例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，既往有流產(chǎn)史19例。本次剖宮產(chǎn)27例。

1.2 方法 患者均行MRI和超聲檢查。MRI檢查：采用美國GE 1.5T核磁成像設備，患者體位：側臥位，且足先進；層厚 3～5mm，層間距 0.5～1mm；矩陣236×236，視野 326×350mm，激勵次數(shù) 2-3 次，掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底。矢狀面、橫狀面、冠狀面進行常規(guī)掃描。超聲：采用GE Voluson E8彩超機，探頭頻率2.5～5MHz，仰臥位，常規(guī)二維檢查方式，如結果有異常再采用彩色多普勒超聲檢查。觀察胎盤位置、胎盤后間隙、內(nèi)部回聲及血流變化等情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 MRI診斷標準 （1）粘連型：圖像顯示子宮肌層與胎盤分界不清晰，接觸面呈不規(guī)則狀，或毛糙狀，子宮肌層發(fā)生局部變薄或表現(xiàn)為受壓改變，胎盤信號強弱不勻，T2WI上胎盤內(nèi)條帶狀低信號影和散在小流空血管則判斷為粘連型。（2）植入型：在粘連性表現(xiàn)基礎上若出現(xiàn)子宮肌層內(nèi)膜面呈中斷狀，發(fā)生了局灶性缺損，T2WI序列中呈現(xiàn)為低信號的肌層內(nèi)有結節(jié)狀高信號影，子宮呈異常膨出，有較多的流空血管影和低信號帶出現(xiàn)在胎盤內(nèi)則判斷為植入型。（3）穿透型：在具備粘連型和植入型影像學表現(xiàn)的基礎上有異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁不光滑、不規(guī)則或毗鄰器官信號不均則診斷為穿透型。

1.3.2 超聲診斷標準 （1）粘連型：胎盤增厚超過2cm，宮內(nèi)呈現(xiàn)不均回聲，胎盤后間隙消失，被胎盤組織占據(jù)，子宮肌層厚度低于2mm則診斷為粘連型。（2）植入型：在粘連型特征基礎上子宮肌層低回聲帶消失，胎盤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的靜脈池，即“胎盤陷窩”，胎盤后間隙被異常擴張的血管、血池占據(jù)，血池常與異常擴張的血管相通則診斷為植入型。（3）穿透型：在粘連型和植入型特征基礎上發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質性塊影突入膀胱、直腸等毗鄰組織，其壁不光滑或凹凸不平。彩色及三維多普勒顯示胎盤附著處血管分布增多、增粗、不規(guī)則診斷為穿透型。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理。 計量資料以（±s）表示，進行 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 影像學特征比較 MRI能夠多個平面成像，且軟組織的分辨率較高（圖1）；而超聲可以較為清楚地觀察到胎盤后的血流情況（圖2），但胎盤位于子宮的后壁時觀察受限。

圖1 胎盤植入的MRI多平面成像。1A：MRI橫斷面增強顯示子宮前壁團片狀明顯強化病灶，邊緣包膜樣強化，并與左側子宮內(nèi)膜結合帶融合（黑箭）；1B：T2WI顯示胎盤植入，子宮明顯增大，子宮腔內(nèi)混雜高信號，局部肌層變薄（黑箭）；1C：STIR矢狀面顯示胎盤植入，子宮前壁見一巨大混雜高信號腫塊影，與子宮肌層界限不清（白箭）；1D：T1WI橫斷面顯示胎盤植入伴出血，子宮明顯增大，宮腔內(nèi)混雜高信號（黑箭），病灶子宮肌層界限不清；1E：MRI橫斷面增強顯示宮腔內(nèi)病灶明顯均勻強化，與子宮肌層界限不清，子宮肌層明顯變??；1F：MRI矢狀面增強顯示宮腔內(nèi)病灶呈“花瓣樣”強化并浸入深部肌層（白箭）。

2.2 確診率比較 與手術病理診斷結果相比較，MRI確診率明顯高于超聲檢查確診率，誤診率低于超聲檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。詳見表1。

表1 核磁共振與超聲診斷率比較[n（%）]

2.3 診斷符合率和準確率比較 臨床確診（手術或者病理活檢）發(fā)現(xiàn)胎盤植入深度結果：粘連性12例，植入性21例，穿透性7例。MRI診斷胎盤植入粘連型、植入型、穿透型的診斷符合率（分別為91.66%、100%、71.42%）及準確度（分別為92.50%、95.00%、90.00%）均明顯高于超聲的診斷符合率（分別為50.00%、76.19%、42.86%）及準確度（分別為80.00%、77.50%、85.00%），見表 2-4。

表2 MRI與超聲胎盤植入深度（粘連型）的比較（n）

表3 MRI與超聲胎盤植入深度（植入型）的比較（n）

表4 MRI與超聲胎盤植入深度（穿透型）的比較（n）

3 討論

臨床上胎盤植入定義[4]：因子宮底部的蛻膜出現(xiàn)發(fā)育不良、胎盤絨毛入侵或穿透子宮肌層而導致異常胎盤植入。胎盤植入臨床上少見，但是不容忽視，常引起嚴重的后果，如子宮穿孔、大出血、休克等，危及生命。引起胎盤植入的原因眾多[5]，剖宮史和前置胎盤為主要原因，另外有流產(chǎn)史、清宮史、子宮內(nèi)膜炎、既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產(chǎn)史、Asherman綜合征、放療后以及高齡產(chǎn)婦等[6-7]。目前，胎盤植入根據(jù)深度分為三種情況：粘連型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲子宮壁，未涉及肌層；植入型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲子宮肌層；穿透型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲肌層，并穿透漿膜層，累及周圍組織[8]。對胎盤進行植入深度的判斷能給臨床治療提供參考依據(jù)，具有重要的臨床指導意義[9]。

目前，術前對胎盤植入的診斷以超聲為主，并加上臨床癥狀為診斷依據(jù)。超聲的特點是實時、動態(tài)及經(jīng)濟，但不能準確顯示胎盤組織入侵子宮肌層深度，如胎盤位于宮底部或子宮后壁時，因此超聲檢查的假陰性率高于MRI，同時操作者的技術水平和手術方式也是重要的影響因素。MRI具有多平面成像的優(yōu)點，尤其對于可疑的植入部位輔以垂直于子宮壁的非常規(guī)的切面掃描，對胎盤植入的顯示具有重要的意義，且對軟組織的分辨率較高，目前MRI動態(tài)增強技術日益成熟，評價的指標可靠穩(wěn)定，其對胎盤的邊緣顯示極好，可提供重要的臨床信息。目前，MRI成像逐漸應用到胎盤植入的診斷中[10-11]，雖然臨床尚無MRI或者超聲診斷胎盤植入及分型的可靠標準，更多依賴于檢查者的臨床經(jīng)驗，以及高質量參考文獻經(jīng)驗的積累[12-13]。本文納入40例胎盤植入患者，采用MRI成像與超聲進行對比，發(fā)現(xiàn)在影像學特征方面，MRI能夠多個平面成像，且軟組織的分辨率較高；超聲可以較為清楚地觀察到胎盤后的血流情況，當胎盤位于子宮的后壁時觀察受限；與手術病理診斷結果相比較，MRI確診率明顯高于超聲而誤診率更低；MRI診斷胎盤植入粘連型、植入型、穿透型的診斷符合率及準確度均明顯高于超聲。在胎盤植入深度的評估中，MRI成像均優(yōu)于超聲。