劉飛 楊素紅 王麗瓊 郭翠萍 陳俊松

杭州市兒童醫(yī)院內分泌科310000

通信作者：楊素紅，Email：yjhysh1998@163.com

伴中性粒細胞減少癥的皮膚異色?。╬oikiloderma with neutropenia，PN；OMIM 604173）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，主要臨床表現(xiàn)為嬰兒期濕疹，濕疹消退后發(fā)生皮膚異色癥并反復發(fā)生中性粒細胞減少癥［1］。迄今為止國外文獻已報道該病70余例，國內罕見文獻報道。2010年AMold等［2］發(fā)現(xiàn)PN與USB1基因突變有關。近期我們診斷1例PN，報道如下。

病歷資料

患兒男，13 歲，因皮膚異常10 年余、身高增長緩慢5 年余就診于杭州市兒童醫(yī)院內分泌科。患兒出生體重3.0 kg，身長50 cm。出生時膚色正常，無色素沉著和色素減少。6 月齡時肢端反復出現(xiàn)濕疹樣皮疹，逐漸加重，部分皮疹褐色色素沉著明顯，部分皮疹呈點狀色素脫失，無水皰形成及皮膚潰爛，齲齒明顯，伴有趾/指甲增厚及脫落。嬰幼兒期有多次肺炎住院病史。約6 歲時開始體格發(fā)育速度減慢，智力正常。6歲時于北京空軍總醫(yī)院行軀干皮疹組織病理檢查，提示表皮輕度角化過度，基底層色素增加，真皮血管擴張。家族史：患兒父母及16歲姐姐無皮膚異常表現(xiàn)，7歲妹妹有類似皮膚表現(xiàn)，家族中祖父母/外祖父母未發(fā)現(xiàn)類似疾病史。

體檢：身高130 cm，體重26 kg；體型勻稱，身材矮小。一般情況尚可，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，心腹未見明顯異常。皮膚科檢查（圖1）：面頸部、軀干及四肢泛發(fā)色素沉著斑并米粒大小色素脫失斑；眉毛及睫毛稀疏，顴骨隆起，鼻梁稍凹陷，多發(fā)齲齒，指甲增厚；陰囊欠飽滿，陰莖短小。實驗室檢查：血中性粒細胞計數(shù)1.1×109/L（參考值2.0×109/L ～7.0×109/L），中性粒細胞比例0.345（0.500 ～0.700）；類胰島素樣生長因子1 水平137.026 μg/L（183 ～859 μg/L），雌二醇28.86 pmol/L（94.8 ～223 pmol/L），血清促黃體生成素＜0.1 IU/L（1.7 ～8.6 IU/L），睪酮＜0.087 nmol/L（8.64 ～29.0 nmol/L），泌乳素30.84 μg/L（4.04 ～15.2 μg/L）。影像學檢查：骨齡約10 歲（生理年齡13 歲）；胸部正位X 線片示兩側支氣管肺炎。陰囊超聲在右側陰囊內探及一約1.3 cm × 0.7 cm 混合回聲團，邊界不清，內回聲不均，可見血流信號；在左側陰囊內探及一約1.1 cm × 0.5 cm 混合回聲團，邊界不清，內回聲不均，可見血流信號。雙腎及輸尿管超聲示右腎較同齡兒童偏?。?.1 cm ×3.8 cm）。肝脾及心臟超聲、心電圖檢查未見明顯異常。

基因檢測

本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》（https://www.wma.net/policies?post/wma?declaration?of?helsinki?ethical?principles?for?medical?research?involving?human?subjects/）的要求?；純焊改负炇鹬橥鈺螅謩e抽取患兒及其父母5 ml外周抗凝血，送北京智因東方轉化醫(yī)學研究中心進行全基因組DNA 提取，運用芯片捕獲和高通量測序進行trio 全外顯子組測序，檢測區(qū)域包括人類基因組中約2萬個基因的外顯子區(qū)。根據USB1基因驗證位點序列設計引物，c.335（exon3）delG 突變所用正向引物為5′?AGTAGCTCAGGAGAGGAGGAGAA?3′，反向引物5′?TTCTTCATTCAGCCATGGCACCTT?3′；c.450?2（IVS3）A＞G 突 變 所 用 正 向 引 物 為5′?AATGGGACAAACAAGTCCAGAAAC?3′，反向引物5′?TCAGTATACCACCTGCATAATGGG?3′，應 用PCR 方法進行擴增。PCR 反應條件：95 ℃預變性5 min，95 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，擴增30 個循環(huán)，最后72 ℃延伸10 min。采用ABI 3730XL 測序儀測序。測序結果顯示，患兒USB1 基因存在2 處突變，即c.450?2（IVS3）A＞G 和c.335delG 雜合突變，即剪切位點突變和移碼突變同時存在?；純焊赣H存在c.335delG雜合突變，母親存在c.450?2（IVS3）A＞G雜合突變。見圖2。SIFT軟件預測顯示兩個突變均為有害性（deleterious,score:0）；患兒為復合雜合子，其父母均為突變攜帶者，突變c.335delG為剪接位點改變，預計可以造成轉錄本改變，從而導致缺陷蛋白的產生。

圖1 患兒臨床特征 1A、1B：腹部、腰部、臀部及下肢見點狀色素脫失斑及色素沉著；1C：面部眉毛稀疏，鼻梁塌陷，顴骨平坦；1D：手掌皮膚角化過度；1E、1F：指甲增厚

診斷與治療

該患兒確診為PN。給予對癥支持治療，外用保濕劑，注意口腔清潔衛(wèi)生，定期復查血常規(guī)等，現(xiàn)仍在隨訪中。

討 論

自1991年Clericuzio首次在印第安納瓦霍人中報道PN以來，已在全世界非納瓦霍人中發(fā)現(xiàn)70余例，主要來自北非和中東［1］，目前國內尚無本病的報道。國外文獻報道患者就診年齡6個月至29歲，多因皮膚病變、反復肺炎、指甲異?；螨x齒就診，也有并發(fā)骨髓異常增生綜合征［3?4］或急性髓性白血?。??5］及皮膚鱗狀細胞癌者［6?7］。

PN 的診斷目前尚無統(tǒng)一的標準，主要依賴臨床表現(xiàn)和基因檢測，患兒通常在6 ～12月齡時出現(xiàn)肢端類似濕疹樣皮疹，逐漸蔓延至軀干和面部，2 ～3 歲后皮疹逐漸消退，出現(xiàn)皮膚干燥，漸發(fā)展為皮膚異色，表現(xiàn)為色素沉著/減退、皮膚萎縮，病理檢查可發(fā)現(xiàn)毛細血管擴張等。皮膚異色可持續(xù)終生。PN 患者嬰幼兒期易出現(xiàn)反復的肺部感染，甚至發(fā)生支氣管擴張。其他非特異性表現(xiàn)包括睫毛或眉毛稀疏，身材矮小，牙齒發(fā)育不良，指/趾甲發(fā)育不良，掌跖角化過度等。實驗室檢查多數(shù)提示中重度中性粒細胞減少，即使在急性細菌感染期，中性粒細胞計數(shù)仍低于正常值下限，個別可出現(xiàn)一過性血小板減少和貧血［5，8］；影像學檢查可見骨質減少和骨密度降低［8?9］，也可發(fā)現(xiàn)肝脾大［8］。但PN 的確診仍依賴于基因檢測發(fā)現(xiàn)USB1突變。本患兒基因 檢 測 顯 示USB1 基 因 存 在c.450 ? 2A＞G 和c.335de1G復合雜合突變，支持PN診斷。

既往研究顯示，PN患者均存在USB1基因純合或復合雜合突變。大多數(shù)PN 患者攜帶USB1 致病基因的純合突變，只有少數(shù)攜帶USB1 致病基因的雜合突變［1］。目前已報道超過23 種USB1 致病突變，包括最為常見的復合突變c.531delA［10］、c.609+1G＞A 和c.518 T＞G［11］等。經檢索dbSNP、千人基因組、ExAC、ESP 等頻率數(shù)據庫及OMIM、Swiss?var、HGMD、ClinVar等疾病數(shù)據庫未發(fā)現(xiàn)本文中患者所存在的USB1 基因c.335delG 突變，檢索PubMed 及Ovid 等文獻數(shù)據庫也未檢索到USB1 基因c.335delG 突變的相關文獻，而c.450?2A＞G 在文獻中已有報道。USB1基因位于16q21，約20 kb，包含7 個外顯子，編碼265 個氨基酸，稱為USB1 或hMPN1；其編碼一保守型磷酸二酯酶，該酶調節(jié)剪接體U?6RNA，然而其在PN 中的致病機制及其缺陷對血液系統(tǒng)及皮膚組織的影響尚不完全清楚。

圖2 USB1基因測序圖 患兒攜帶c.450?2A ＞G和c.335delG雜合突變，其母攜帶c.450?2A ＞G雜合突變，其父攜帶c.335delG雜合突變

PN臨床上需與具有皮膚異色病表現(xiàn)的幾種遺傳性疾病鑒別：①Rothmund?Thomson 綜合征，該病皮膚異色改變早發(fā)于面部，同時常發(fā)生先天性骨骼缺如和骨肉瘤以及胃腸功能紊亂；②先天性角化不良，該病皮膚異色表現(xiàn)局限于上胸/頸部，同時伴有口腔黏膜白斑和肺纖維化，實驗室檢測可發(fā)現(xiàn)端粒變短；③肌腱、肌肉和肺部受累的遺傳性硬化性皮膚異色?。╤ereditary fibrosing poikiloderma with tendon contractures， myopathy and pulmonary fibrosis），該病皮膚異色癥局限于面部，同時伴有少汗、肌肉攣縮、肌病、肺纖維化及四肢淋巴水腫。雖然上述3 種綜合征和PN 有較多相同之處，但也有各自特異的表現(xiàn)，臨床難以鑒別時可借助基因診斷技術。Rothmund?Thomson 綜合征為常染色體隱性遺傳性疾病，由于RECQL4 基因突變所致；先天性角化不良遺傳方式復雜，主要包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X 連鎖隱性遺傳3種遺，尚有部分患者遺傳基礎不明，可由ACD、CTC1、DKC1等多種基因突變導致；肌腱、肌肉和肺部受累的遺傳性硬化性皮膚異色病為常染色體顯性遺傳性疾病，突變基因為FAM111B［12］。

針對PN 患者主要是對癥治療，并定期隨訪。無并發(fā)真菌感染的情況下，掌跖角化過度和瘙癢可外用糖皮質激素或角質溶解劑改善癥狀，同時注意防曬，10 歲后應定期由皮膚科醫(yī)生進行皮膚癌篩查。對于因中性粒細胞減少而引起的反復肺部感染，應予積極抗感染治療并定期在呼吸科隨訪。PN患者病毒感染時可出現(xiàn)中性粒細胞中度甚至重度減少［8］，給予粒細胞集落刺激因子（G?CSF）治療會增加中性粒細胞計數(shù)絕對值，但目前無相關文獻報道G?CSF對患者帶來明確的療效［3，6，8］，故目前G?CSF 僅適用于極低中性粒細胞減少的重癥感染者。對于有齲齒及牙齦膿腫等口腔疾患的PN，需每3 ～6個月清洗牙齒。對于兒童PN，需注意青春期性腺及身高發(fā)育情況，因性腺發(fā)育不全引起的青春期發(fā)育延遲，可予性激素替代治療，而對于身材矮小的患者，目前尚無證據表明生長激素可以加速其身高的線性增長［9］。故不建議予生長激素治療。目前尚無關于PN患者生存期的相關數(shù)據。

綜上，PN 為罕見的可累及多系統(tǒng)的遺傳性皮膚病，當患兒出現(xiàn)早發(fā)的皮膚異色癥且伴發(fā)牙齒、掌跖及毛發(fā)異常和反復肺部感染等時應考慮本病，USB1基因檢測是確診PN的唯一手段。一旦確診，需進行詳細檢查和密切隨訪以改善預后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突