吳維 鄭璐瑤 潘超蘭 楊挺 李明

1無錫市兒童醫(yī)院皮膚科214023；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院皮膚科200092

通信作者：李明，Email：liming01@xinhuamed.com.cn

Carvajal綜合征是一種罕見的遺傳性心臟皮膚綜合征，其致病基因?yàn)闃蛄０叩鞍祝╠esmoplakin，DSP）基因，臨床表現(xiàn)為羊毛狀發(fā)、掌跖角化和擴(kuò)張型心肌病等［1?2］，也可伴發(fā)白甲病、牙齒異常、聽力減退及反復(fù)感染［3?5］。該病的癥狀通常隨著時(shí)間的推移而顯現(xiàn)［6］。羊毛狀發(fā)可出生既有，掌跖角化一般在嬰兒期顯現(xiàn)，心臟癥狀早期不一定出現(xiàn)［5?6］。我們報(bào)道1 例表現(xiàn)為羊毛狀發(fā)及掌跖角化但無心臟癥狀的Carvajal綜合征，并對其進(jìn)行基因檢測。

病歷資料

患兒女，3 歲。出生時(shí)頭發(fā)卷曲，外觀呈羊毛狀，8 月齡時(shí)掌跖部出現(xiàn)點(diǎn)狀角化過度，漸累及膝蓋，無胸痛、心悸、呼吸短促，心電圖、心臟彩超檢查均未見異常。父母體格檢查和心臟彩超檢查均未見異常，非近親結(jié)婚，家族中無類似病例。體檢：一般情況可，身高、體重和智力均在正常范圍。頭顱無畸形，心肺肝脾未見異常，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查（圖1）：頭發(fā)卷曲，稍稀疏，呈羊毛狀改變，眉毛、睫毛未見異常。掌跖輕度點(diǎn)狀角化過度，膝蓋角化性丘疹，余皮膚未見異常。患兒無牙齒、黏膜、指甲、汗腺等其他外胚層發(fā)育異常表現(xiàn)。

基因突變檢測

1. 外周血基因組DNA 提?。航?jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號XHEC?D?2019?115），并經(jīng)患兒父母簽署知情同意書后，分別采集患兒及其父母外周血2 ml。應(yīng)用QIAamp DNA Blood MinikitⅠ（德國QIAGEN 公司）試劑盒提取全血基因組DNA。同樣方法提取100例無親緣關(guān)系的健康個(gè)體血樣基因組DNA 作為對照。

2.二代靶向測序和Sanger測序：使用上海安百隆生物科技有限公司設(shè)計(jì)的遺傳性皮膚病檢測專用Panel（由羅氏公司合成），用IlluminaHiseq X Ten高通量測序儀測序，在相關(guān)變異頻率數(shù)據(jù)庫［寡核苷酸多態(tài)性數(shù)據(jù)庫（dbSNP）、千人基因組數(shù)據(jù)庫、ClinVar數(shù)據(jù)庫和人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD）］中對致病變異位點(diǎn)進(jìn)行評估，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）遺傳變異分類指南及患者的臨床表型進(jìn)行致病變異的篩選。使用Primer?BLAST 工具（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/）設(shè)計(jì)基因 引 物（DSP ? E23：正 向 引 物 序 列 5′ ?AGAGGACTGTGAAGGACCAG?3′和反向引物5′?AAGAACAGCAGGGCACACAG?3′；DSP?E24：正向引物5′?TTTGATGGGCTGAGGAAGAA?3′和反向引物5′?ATTGACAGTGGACGGTCTCA?3′），并通過PCR 擴(kuò)增，用ABI3730XL 型全自動(dòng)測序儀進(jìn)行Sanger測序。

3.測序結(jié)果：見圖2。患兒DSP基因第23號外顯子發(fā)生移碼突變c.5152dupT（p.L1718Ffs*15），即編碼區(qū)第5152 位核苷酸T 重復(fù)，導(dǎo)致編碼蛋白第1718 位亮氨酸變?yōu)楸奖彼幔S后第15 位氨基酸出現(xiàn)1個(gè)終止氨基酸；還檢測到第24號外顯子存在無義突變c.C6478T（p.R2160X），即編碼區(qū)第6478位核苷酸由C變?yōu)門，導(dǎo)致編碼蛋白第2160位精氨酸變成終止氨基酸?；純耗赣H第23號外顯子亦檢測到移碼突變c.5152dupT（p.L1718Ffs*15），而其第24 號外顯子未檢測到基因突變?；純焊赣H、100例健康對照中均未檢測到以上2個(gè)DSP基因突變。

診斷與治療

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和DSP基因檢測結(jié)果等，診斷為Carvajal 綜合征?；純赫契沤腔鄬p微，目前未特殊處理；每半年進(jìn)行心臟全面檢查（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)、心臟超聲等），目前未發(fā)現(xiàn)異常。

討 論

圖1 患兒3歲時(shí)，頭發(fā)卷曲，稍稀疏，呈羊毛狀改變（1A）；掌跖輕度點(diǎn)狀角化過度（1B、1C）；膝關(guān)節(jié)伸側(cè)角化性丘疹（1D）

圖2 患兒、其父母及健康對照橋粒斑蛋白（DSP）基因突變分析 患兒DSP基因第23號外顯子發(fā)生移碼突變c.5152dupT，第24號外顯子發(fā)生無義突變c.C6478T；患兒母親DSP基因第23號外顯子存在移碼突變c.5152dupT，第24 號外顯子未發(fā)現(xiàn)突變；患兒父親及健康對照第23、24 號外顯子相應(yīng)位點(diǎn)均未發(fā)現(xiàn)突變

Carvajal綜合征是一種罕見的遺傳性心臟皮膚綜合征，目前國內(nèi)外報(bào)道不多，其中國內(nèi)中文報(bào)道1 例［7］。Carvajal 綜合征可認(rèn)為是另一種心臟皮膚綜合征Naxos病的一種變異型［8］，Naxos病也表現(xiàn)為羊毛狀發(fā)、掌跖角化，但心臟表現(xiàn)主要為心律失常性右心室心肌病，致病基因?yàn)榘咧榈鞍祝?］。Carvajal綜合征主要為常染色體隱性遺傳，突變熱點(diǎn)區(qū)域主要在DSP基因第23、24號外顯子，少數(shù)為常染色體顯性遺傳，主要表型除羊毛狀發(fā)、掌跖角化和擴(kuò)張性心肌病外，可伴有牙齒異常，突變區(qū)域主要在DSP 基因第13、14 號外顯子［10］。經(jīng)二代靶向測序分析，我們發(fā)現(xiàn)本例患兒的突變基因?yàn)镈SP 基因。DSP是橋粒形成過程中的一個(gè)錨定蛋白，直接或間接與其他幾個(gè)形成橋粒的蛋白相互作用。DSP 基因大致可分為N 端、Rod 區(qū)域和C 端3 個(gè)主要區(qū)域［11］，3個(gè)區(qū)域內(nèi)都有引起Carvajal 綜合征、皮膚脆性及嚴(yán)重棘層松解性大皰性表皮松解癥的突變位點(diǎn)，位于N端的p.Q331*突變可只引起掌跖角化，而C 端p.R2522Sfs*39 和p.R2586*突變的患兒僅毛發(fā)和皮膚異常，而無心臟病變［10］。因此，基因型與表型的相關(guān)性不易預(yù)測［10］。

本例患兒攜帶復(fù)合雜合突變，分別為DSP基因第23 號外顯子移碼突變c.5152dupT（p.L1718Ffs*15）和第24號外顯子無義突變c.C6478T（p.R2160X），前者來自于其母親?；純罕硇透叨确螩arvajal綜合征，且患兒父親及100例健康對照中均未檢測到上述2個(gè)DSP基因突變，此2種突變在東亞人群中的突變頻率為0，提示為致病突變，而非單核苷酸多態(tài)性。檢索HGMD 數(shù)據(jù)庫（http://www.hgmd.org）及相關(guān)文獻(xiàn)，未見報(bào)道移碼突變c.5152dupT（p.L1718Ffs*15）。此突變位于DSP 基因Rod 區(qū)域（c.3585?5379或p.1195?1793），該片段僅存在于DSP 異構(gòu)體Ⅰ（DSPⅠ）中，另外2 種異構(gòu)體分別為DSPⅡ和DSPⅠa，它們?nèi)鄙賀od 區(qū)中央α-螺旋桿狀結(jié)構(gòu)域的一部分，DSPⅡ缺少氨基酸1195-1793，DSPⅠa缺少氨基酸1351- 1793［10，12］。DSPⅡ是調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞黏附的主要異構(gòu)體［13］，皮膚基底層橋粒蛋白的錯(cuò)位可間接反映心肌細(xì)胞間閏盤的情況［14］。對一DSP 基因突變位點(diǎn)為p.E1493X（位于DSPⅠ）心律失常性心肌病家系研究［15］發(fā)現(xiàn)，7例突變攜帶者中僅1例表現(xiàn)出卷發(fā)及皮膚異常，且心臟癥狀普遍輕微，皮膚免疫組化染色顯示，DSP 和斑珠蛋白的分布與對照皮膚相當(dāng)。目前，本例患兒亦未發(fā)現(xiàn)心臟異常表現(xiàn)，其母親是無臨床癥狀的c.5152dupT基因突變攜帶者，符合上述文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。

本例患兒DSP 基因還存在無義突變c.C6478T（p.R2160X），其父母及100例健康對照者均未檢測到該突變，另外父親的口腔黏膜脫落細(xì)胞、毛發(fā)、精液中也未發(fā)現(xiàn)此突變，提示其為新生突變。此突變位于DSP基因的C末端，是與角蛋白中間絲相互作用的關(guān)鍵部位，p.R2522Sfs*39 和p.R2586*突變的患兒僅出現(xiàn)毛發(fā)和皮膚異常，無心臟病變［10］。同樣發(fā)生在DSP 基因C末端p.G2375A 和p.L2329P 突變的兄妹［6］，父母亦無臨床表現(xiàn)，其中先證者男，11歲，表現(xiàn)為局灶性掌跖角化、羊毛狀發(fā)和擴(kuò)張性心肌病，其妹5 歲且有相似的臨床表現(xiàn)，但無心臟累及，其妹4歲后每6個(gè)月進(jìn)行全面的心臟檢查，無任何異常表現(xiàn)。目前，p.R2160X突變在Carvajal 綜合征中未見文獻(xiàn)報(bào)道，但在心律失常性右心室發(fā)育不良及心律失常性右心室心肌病中為致病性突變［16?17］。目前，仍無法準(zhǔn)確預(yù)測本例患兒的預(yù)后，需要定期隨訪并進(jìn)行心臟全面檢查，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。此外，本例出現(xiàn)的2種突變也存在無義介導(dǎo)mRNA降解的可能［18］。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突