范培武 李斌 黃炎

淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院，安徽 淮南 232001

腦卒中在我國(guó)呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的趨勢(shì)，目前發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅我國(guó)人口的健康。腦卒中患者偏癱時(shí), 外界機(jī)械應(yīng)力不會(huì)對(duì)患側(cè)肢體骨組織產(chǎn)生刺激, 導(dǎo)致骨細(xì)胞活性加強(qiáng)，吸收骨組織能力也明顯增加[1]，骨密度和骨質(zhì)量下降，從而易造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折和骨代謝障礙。腦卒中患者繼發(fā)骨折而長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響患者的肢體功能恢復(fù)并增加死亡因素。Kapral等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者可以通過關(guān)注骨密度檢查和治療從而防止骨折發(fā)生。我科自2016年以來(lái)采用溫針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后骨質(zhì)疏松患者40例，取得良好的療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2016年7月至2019年7月在我院接受治療的80例腦卒中后伴骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象，入組病例合計(jì)80例，脫落1例，實(shí)際完成79例，采用數(shù)字表法將患者分為觀察組40例，對(duì)照組39例。其中觀察組年齡58～71歲，平均(67.3±5.4)歲，病程(1.4±0.6)月，出血性卒中15例，缺血性25例，男23例，女17例；對(duì)照組年齡57～70歲，平均(66.6±5.8)歲，平均病程(1.3±0.4)月，出血性卒中14例，缺血性25例，男24例，女15例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；②超聲骨密度檢查，上下肢平均T值<-2.5，符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)病并且有偏癱癥狀，病情穩(wěn)定，肌力小于4級(jí)，能夠獨(dú)立地完成站坐及體位轉(zhuǎn)換；④患者及家屬對(duì)本研究目的均詳細(xì)了解，簽署書面的知情同意書；⑤患者均無(wú)明顯的認(rèn)知障礙，有良好溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙和嚴(yán)重抑郁癥不能配合治療的患者；②存在凝血功能障礙，治療中可能再發(fā)腦卒中的患者；③存在藥物禁忌證、治療禁忌證的患者；④病情不穩(wěn)定，有嚴(yán)重的并發(fā)癥或有嚴(yán)重的臟器衰竭的患者；⑤排除腦卒中以外其他原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間患者腦卒中再發(fā)或并發(fā)其他嚴(yán)重的內(nèi)科??；②患者及家屬不愿意繼續(xù)配合或轉(zhuǎn)外地治療要求退出者。

1.3 治療方法

1.3.1溫針灸：以膀胱經(jīng)和督脈為主取穴，取諸背俞穴及身柱、至陽(yáng)、脊中、腰俞、長(zhǎng)強(qiáng)、關(guān)元等。針刺時(shí)取1.5寸以上的毫針，常規(guī)消毒，刺入穴位得氣后，補(bǔ)法行針；留針的過程中，在穴位上鋪墊紙片，以防止患者皮膚燙傷，將青艾條切段，每段長(zhǎng)約2～3 cm，一端點(diǎn)燃，放置于針柄上，距離皮膚2～3 cm。每次1～2壯，時(shí)間是每次30 min，每日1次，6次一個(gè)療程，治療時(shí)間是15個(gè)療程三個(gè)月。

1.3.2運(yùn)動(dòng)療法：以負(fù)重運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為主，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。分別采用電動(dòng)起立床訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練，減重步態(tài)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下肢主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位和站立平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、劃船及蹬踏運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練。具體訓(xùn)練處方，因人而異選用具體的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間。一般一日2次，每次30 min，6次一個(gè)療程，總訓(xùn)練時(shí)間為三個(gè)月。

1.3.3兩組均采用的治療：①常規(guī)的西藥治療，鈣爾奇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20053698；北京世橋生物制藥有限公司)，用法： 每日3次，每次1 片，連續(xù)服用三個(gè)月；②兩組患者均在治療的同時(shí)進(jìn)行腦卒中后常規(guī)的內(nèi)科藥物治療及護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用南京科進(jìn)OSTEOKJ7000超聲骨質(zhì)分析儀，分別檢測(cè)兩組腦卒中偏癱患者健、患側(cè)上肢橈骨遠(yuǎn)端和下肢脛骨骨密度；②骨鈣代謝相關(guān)指標(biāo)測(cè)定，采用全自動(dòng)血生化分析儀測(cè)定兩組患者血鈣含量；采用放射免疫法測(cè)定血清骨鈣素；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)兩組患者堿性磷酸酶(ALP)；使用同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)維生素D3水平；③軀體疼痛采用VAS疼痛評(píng)分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究的療效判定采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。顯效：骨密度增加，臨床癥狀消失。有效：骨密度未見下降，臨床癥狀緩解。無(wú)效：骨密度及臨床癥狀，治療前后相比無(wú)變化，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理和分析采用SPSS 22.0 的處理軟件，計(jì)量及計(jì)數(shù)單位分別采用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨密度T值及VAS評(píng)分

兩組患者在治療前后上、下肢的骨密度平均T值及VAS的評(píng)分情況比較，見表1。治療前兩組患者上、下肢的骨密度T值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后兩組患者上、下肢骨密度T值均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組患者上、下肢骨的密度T值顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的VAS評(píng)分都低于治療前(P均<0.05)，而且觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1兩組骨密度T值及VAS評(píng)分對(duì)比

Table1Comparison of bone mineral densityTvalue and VAS score between the two groups

組別例數(shù)/n 時(shí)間上肢骨密度T值下肢骨密度T值VAS評(píng)分觀察組40治療前-(2.69±1.5)-(2.67±1.43)4.91±1.53治療后0.61±0.540.75±0.462.56±0.86對(duì)照組39治療前-(2.63±0.54)-(2.61±0.53)4.79±1.15治療后0.41±0.290.55±0.343.93±0.73

2.2 兩組骨代謝的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

在治療前兩組患者的血鈣、血清骨鈣素、ALP、維生素D3水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后兩組患者血鈣、血清骨鈣素、ALP、維生素D3水平均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組患者骨代謝指標(biāo)改善顯著好于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table 2 Comparison of bone metabolism related indicators between the two groups

2.3 兩組療效對(duì)比

觀察組治療總有效率是97%，明顯地高于對(duì)照組66%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組療效對(duì)比(n)

Table3Comparison of the efficacy between the two groups(n)

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效率(%)觀察組401722197對(duì)照組399171466

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥與“骨痿”相似，主要病因是腎虛，與肝脾也有密切的關(guān)系。腎為先天之本，主骨生髓，肝主筋、主血調(diào)血[5-6]，腎主骨，腎虛則骨不壯筋不強(qiáng)。有學(xué)者[7]認(rèn)為，“骨痿”首責(zé)于腎虛，脾胃虛弱將導(dǎo)致氣血生化不足，導(dǎo)致骨無(wú)所養(yǎng)而發(fā)本病。另外，腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)能力受到限制，常常出現(xiàn)鈣代謝紊亂、維生素D缺乏等疾病，進(jìn)而導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松發(fā)生[8]。

本研究通過采用溫針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后骨質(zhì)疏松，可以有效地提高骨密度，提高血鈣、血清骨鈣素、ALP、維生素D3等骨代謝相關(guān)指標(biāo)，增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)鈣、磷等各種骨質(zhì)代謝因子的吸收利用，改善骨質(zhì)代謝功能，改善骨的強(qiáng)度，能夠有效地降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究可以證實(shí)溫針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后骨質(zhì)疏松可以有效地減輕軀體疼痛的VAS評(píng)分，減輕病人的痛苦，提高生存質(zhì)量，治療總有效率高達(dá)97%，且聯(lián)合治療比單一的治療更有優(yōu)勢(shì)。

有臨床實(shí)踐[9]證明，溫針灸具有固本扶元、調(diào)和陰陽(yáng)及舒筋活絡(luò)的功效。背俞穴是五臟六腑精氣輸注于表的部位，背俞穴的針刺可以調(diào)節(jié)臟腑功能，振奮人體正氣，溫腎疏肝，健脾和胃。溫針灸可以通經(jīng)活絡(luò)，激活經(jīng)絡(luò)之氣，加強(qiáng)機(jī)體內(nèi)整體調(diào)節(jié)功能。有研究[10]顯示：牽伸運(yùn)動(dòng)和阻抗訓(xùn)練均可顯著提高腦卒中患者頸、腰椎等部位的骨密度，提高骨質(zhì)量，能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。另外，通過負(fù)重運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，減少肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，改善步態(tài)平衡功能，減少摔倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有研究[11]證明：綜合療法治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥符合骨重建的生物學(xué)原理。

本研究顯示，采用采用溫針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后骨質(zhì)疏癥，具有安全性好、療效高等特點(diǎn)，能夠有效提高患者治療總有效率，改善骨密度和骨質(zhì)量，有效地提高骨代謝相關(guān)指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕軀體疼痛，防止繼發(fā)性骨折的發(fā)生，改善預(yù)后，且比單一的治療手段更有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。