李召水 牛兆倬 畢曉磊 孫展發(fā) 黃強(qiáng) 池一凡

[摘要] 目的 探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型夾層或動(dòng)脈瘤直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）而不進(jìn)行血運(yùn)重建的安全性。方法 回顧性分析主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕手術(shù)（TEVAR）病人156例的臨床資料，其中84例完全封堵了LSA，72例未封堵LSA。隨訪1～7年，比較兩組病人術(shù)后上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否需要行血運(yùn)重建等指標(biāo)差異。結(jié)果 手術(shù)后封堵組與未封堵組上肢持續(xù)缺血發(fā)生率、椎動(dòng)脈竊血發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于需要行TEVAR且頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及Wills環(huán)均正常病人，當(dāng)近端胸主動(dòng)脈病變與LSA距離<15 mm時(shí)，為獲得足夠安全錨定區(qū)而封堵LSA是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈瘤，夾層;腔內(nèi)修復(fù)術(shù);鎖骨下動(dòng)脈;治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R543.16 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）02-0217-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.026 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1348.001.html;2020-03-04 12：28：01

[ABSTRACT] Objective To investigate the safety of simultaneous occlusion of the left subclavian artery （LSA） without revascularization during thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for the treatment of Stanford type B dissection or aneurysm. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 156 patients who underwent TEVAR for aortic dissection， and among these patients， 84 underwent complete occlusion of the LSA and 72 did not receive such occlusion. The patients were followed up for 1-7 years， and the two groups were compared in terms of upper limb ischemia， spinal cord ischemia， stroke， death， and the need for revascularization after surgery. ?Results There were no significant differences in the incidence rates of persistent upper limb ischemia， vertebral artery steal， and stroke， the rate of revascularization， and mortality rate between the two groups （P>0.05）. ?Conclusion For patients who need TEVAR and have normal carotid artery， vertebrobasilar artery， and Wills ring， when the distance between proximal thoracic aortic lesion and the LSA is less than 15 mm， it is safe and feasible to occlude the LSA in order to obtain a sufficient safe anchoring area.

[KEY WORDS] aneurysm， dissecting; endovascular repair; subclavian artery; treatment outcome

主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤嚴(yán)重威脅病人的生命安全，突發(fā)主動(dòng)脈夾層通常病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快、病死率較高，是心外科最嚴(yán)重的急癥之一[1]，病人24 h病死率可達(dá)到50%以上[2]。主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂將帶來災(zāi)難性后果[3]。因此，及時(shí)有效的外科干預(yù)對(duì)治療主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤并減少死亡率尤為重要[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)科技及治療手段的發(fā)展，腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）已成為治療主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤尤其是Standford B型夾層及胸降主動(dòng)脈瘤的重要手段[6-10]。對(duì)于B型夾層破口或動(dòng)脈瘤病變近端距左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）小于15 mm的病人，為了獲得足夠錨定區(qū)，通常需要封堵LSA，但封堵LSA的安全性仍未得到準(zhǔn)確的結(jié)論[11]。為探討TEVAR封堵LSA的安全性及可行性，本文對(duì)TEVAR治療B型主動(dòng)脈夾層或胸降主動(dòng)脈瘤病人156例臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2018年8月，選取于我院心外科行TEVAR術(shù)治療Standford B型夾層或胸降主動(dòng)脈瘤病人156例，男87例，女69例;年齡38～70歲，平均（54.1±15.7）歲。合并高血壓93例，糖尿病5例，冠心病4例，下肢嚴(yán)重缺血3例，慢性腎衰竭3例，夾層弓部受累31例。其中完全封堵LSA 84例（A組），未封堵LSA 72例（B組）。兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。所有病人術(shù)前均行胸腹主動(dòng)脈CTA檢查及胸腹主動(dòng)脈三維重建確診，并行心臟超聲檢查提示心功能良好。

1.2 手術(shù)方法

DSA后，根據(jù)術(shù)前情況選擇全麻或者局部麻醉，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，選擇夾層累及程度和狹窄程度較輕側(cè)股動(dòng)脈作為支架鞘管入路，左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置入5F鞘管，送入豬尾標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，作為左鎖骨下動(dòng)脈標(biāo)記和測(cè)量標(biāo)尺。股動(dòng)脈切開或者使用血管縫合器預(yù)置縫線，首先送入豬尾標(biāo)記導(dǎo)管，弓部主動(dòng)脈造影觀察裂口位置和主動(dòng)脈受累范圍，選取超過弓部直徑10%～15%大小支架，超越裂口1.5 cm距離釋放覆膜支架，釋放完畢后再次造影觀察支架封堵情況，如果有顯著移位或者內(nèi)漏情況補(bǔ)救短袖套（CUFF）支架。再在腹主動(dòng)脈位置造影，證實(shí)臟器和下肢無嚴(yán)重缺血情況。合并高血壓病人術(shù)前積極控制血壓至16.00/10.67 kPa以下。手術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)1～3 d，控制血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有病人的年齡、性別、個(gè)人史、既往史、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用以及術(shù)后恢復(fù)情況等資料。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查病人胸腹主動(dòng)脈CTA、頸部血管超聲等;隨訪1～7年，復(fù)查病人胸腹主動(dòng)脈CTA、頸部血管超聲等，觀察術(shù)后病人上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否再次重建血運(yùn)等指標(biāo)。隨訪至病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

本組156例TEVAR支架置入均取得預(yù)期效果，無手術(shù)失敗病人。術(shù)前CTA及術(shù)中DSA檢查顯示，封堵組所有病人的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及Wills環(huán)均正常，其中22例（26.19%）為左側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，26例（30.95%）為右側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，36例（42.86%）為椎動(dòng)脈左右基本對(duì)稱。隨訪期間封堵組與未封堵組比較，上肢持續(xù)缺血發(fā)生率、椎動(dòng)脈竊血發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率及病死率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。值得一提的是，術(shù)后封堵組與未封堵組均有1例病人出現(xiàn)左上肢持續(xù)缺血癥狀。未封堵組左上肢缺血癥狀較輕，予以繼續(xù)隨訪觀察、充分評(píng)估后，對(duì)其行LSA血運(yùn)重建，放置煙囪支架1枚，術(shù)后病人癥狀得到明顯改善;未封堵組1例上肢缺血癥狀較輕。均順利出院。

3 討 ?論

大多數(shù)人主動(dòng)脈弓從右向左依次分出頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈等3大分支，2002年有研究者根據(jù)主動(dòng)脈弓部的解剖關(guān)系將其分為Zone 0～4共5個(gè)區(qū)域，其中左鎖骨下動(dòng)脈位于Z2區(qū)[12]。而Z2區(qū)對(duì)主動(dòng)脈夾層TEVAR的個(gè)體化治療尤其是否封堵LSA具有重要意義[13]。在主動(dòng)脈夾層TEVAR中，封堵LSA的治療方案一直存在爭(zhēng)議。主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于封堵LSA后是否使病人卒中及左上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究表明，TEVAR中封堵LSA使病人圍術(shù)期卒中發(fā)生率及病死率明顯增加，提出封堵LSA前需要重建LSA，目的是減少上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[14]。COOPER等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，與沒有封堵LSA的病人相比，封堵LSA病人的腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加，脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)也增加。然而，同期KOTELIS等[16]進(jìn)行的短中期隨訪結(jié)果表明，用于延長(zhǎng)錨定區(qū)而封堵LSA的TEVAR并不會(huì)增加脊髓缺血或卒中的風(fēng)險(xiǎn);MCBRIDE等[17]對(duì)TEVAR中封堵LSA的病人進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，封堵LSA并不會(huì)對(duì)病人的精神心理或身體健康有影響;同時(shí)有研究表明，封堵LSA不會(huì)增加病人左上肢缺血癥狀的風(fēng)險(xiǎn)以及影響病人左上肢的正?；顒?dòng)。近年來國(guó)外有術(shù)者嘗試封堵LSA后預(yù)防性行LSA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，結(jié)果顯示TEVAR中封堵LSA后常規(guī)LSA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)是不必要的，旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，單純封堵LSA而無旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可能與術(shù)后較低的死亡率和并發(fā)癥相關(guān)，只有極少數(shù)病人在封堵LSA的TEVAR后1年內(nèi)需要行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)[18]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，封堵LSA后病人左上肢耐受良好，并且不會(huì)增加術(shù)后近遠(yuǎn)期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

在臨床上，如果因?yàn)榉舛翷SA而產(chǎn)生了術(shù)后左上肢嚴(yán)重缺血甚至腦缺血、脊髓缺血的癥狀，必須考慮重建LSA血運(yùn)。目前，重建LSA血運(yùn)的方法主要有轉(zhuǎn)流技術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗和分支支架技術(shù)[21]，這些術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高，技術(shù)上有一定難度。血運(yùn)重建也需要承擔(dān)包括腦血管意外和相關(guān)的鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈、臂叢神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和胸導(dǎo)管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。國(guó)外有研究表明，頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后卒中的發(fā)生率為2%[24]，更甚者膈神經(jīng)損傷高達(dá)12.6%[25]，LSA轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)死亡率為1.2%～5.0%[26]，從而增加了TEVAR的總體風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血運(yùn)重建相應(yīng)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些都是術(shù)者應(yīng)考慮到的因素。此外，常規(guī)的血運(yùn)重建能否減少圍術(shù)期卒中的發(fā)生率并不明確，2009年血管外科學(xué)會(huì)的一份共識(shí)聲明指出，接受TEVAR的病人LSA血運(yùn)重建的現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量非常低[27]。由于我們醫(yī)院心臟中心已經(jīng)掌握煙囪支架技術(shù)，當(dāng)病人病變部位距離LSA較近時(shí)，封堵LSA如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們可以及時(shí)通過煙囪支架技術(shù)解決封堵LSA帶來的突發(fā)事件。

本文研究結(jié)果顯示，封堵LSA組與未封堵組并發(fā)癥發(fā)生率尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;封堵組與未封堵組均有1例存在上肢缺血并發(fā)癥，其中封堵組癥狀較重，給予煙囪支架重建LSA血運(yùn)后缺血癥狀得到有效改善;未封堵組1例上肢缺血癥狀較輕，不影響病人正常生活及生命安全，病人順利出院。我們認(rèn)為，術(shù)中借助DSA對(duì)于裂口的判斷非常重要，選擇安全距離行TEVAR決定著手術(shù)的成敗及術(shù)后效果，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重缺血并發(fā)癥的病人行血運(yùn)重建，選擇合適的血運(yùn)重建方式也對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生影響，一般來說，應(yīng)用煙囪支架技術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建相對(duì)更安全可靠[28]。

本研究也存在一些不足之處，入選的病例數(shù)較少，為單中心研究，可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚，之后我們將持續(xù)增加樣本數(shù)量，進(jìn)行多中心的回顧研究;有時(shí)術(shù)中封堵LSA是迫不得已的手術(shù)行為，非隨機(jī)性，可能存在一些誤差。

綜上所述，對(duì)于急性Standford B型主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤需要行TEVAR，且頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及Wills環(huán)均正常的病人，當(dāng)其近端胸主動(dòng)脈病變與LSA距離<15 mm時(shí)，封閉LSA是必須的，也是可行的。術(shù)中封堵LSA并不顯著增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，一旦出現(xiàn)缺血需要進(jìn)行血運(yùn)重建，可以通過多種方式安全進(jìn)行。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）