江文洋 任杰 熊銳 馮浩潔 盧子龍 謝頌平 黃杰 耿慶

武漢大學人民醫(yī)院1胸外科，2耳鼻咽喉頭頸外科（武漢430060）

嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2（SARSCoV-2）感染是一種可引起急性呼吸道炎癥的傳染性疾病，其病原與引起嚴重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的冠狀病毒有一定區(qū)別［1-2］。世界衛(wèi)生組織已將SARS-CoV-2 感染引發(fā)的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。SARS-CoV-2感染后患者主要表現為發(fā)熱、乏力、干咳，部分患者一周后出現呼吸困難，嚴重者可導致重度肺損傷并進展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭，甚至導致死亡。SARS-CoV-2 是一種具有高傳染性和致病性的新型冠狀病毒［3-5］。

胸外科術后普遍存在一定程度的肺部感染，這些均須與COVID-19診斷進行鑒別。胸外科手術患者大多高齡、有吸煙史并伴有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等肺部基礎疾病，若合并SARS-CoV-2肺部感染預后可能較差。因此，在SARS-CoV-2 疫情期間，除了遵循常規(guī)處理原則，還應結合胸外科專業(yè)特點進行更嚴格的防控。本文將疫情期間我科處理SARS-CoV-2 感染病例經驗進行總結，提出可行的防治措施以改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月22日我科確診首例COVID-19 患者。該病例為55 歲女性肺結節(jié)患者，2020年1月14日入院，完善常規(guī)術前檢查后于1月17日在全麻下行胸腔鏡下右下肺結節(jié)切除術。1月20日起，患者反復出現高熱，胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮病毒性肺炎可能性大。1月22日，鼻咽分泌物標本使用SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）檢測，提示SARS-CoV-2 核酸RNA陽性，確診為COVID-19。隨后立即將該患者轉至指定隔離病房救治。同時將同房間患者單間隔離，對病房內剩余23 例患者和36 名在崗醫(yī)務工作人員進行鼻咽拭子篩查。急診手術為內鏡下食管內異物取出術后并發(fā)頸部膿腫、縱隔氣腫的56 歲女性患者，行核酸檢測陰性，但患者低熱，胸部CT提示雙肺感染，血常規(guī)發(fā)現淋巴細胞計數減低。結合當前疫情，判定該患者為疑似病例。在三級防護下，行經頸部縱隔切開引流術。所有確診和疑似人員均在我科接受必要的專科治療后及時轉至醫(yī)院指定隔離病房進行隔離治療，對所有感染人員進行隨訪，隨訪截至2020年2月13日。

1.2 方法收集并分析2020年1月10日至2月10日我科感染SARS-CoV-2 病例的臨床表現、檢驗和檢查結果、手術期間防護、治療和轉歸等資料。依據確診時臨床表現，將COVID-19 分為以下4 種臨床類型：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現；（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現；（3）重型（需符合下列任何一條）：呼吸窘迫，呼吸≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；危重型需符合下列任何一條：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護治療。

1.3 統(tǒng)計學方法收集的數據采用描述性統(tǒng)計學分析，計數資料采用頻數表示，相對數采用率或比表示。

2 結果

2.1 臨床表現我科自確診第1 例COVID-19 患者在內的7 d 時間內，經核酸檢測，共確診9 例COVID-19，其中術后患者3 例、醫(yī)務人員6 例。術后患者男1 例，女2 例，年齡43～55 歲。術前均無發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短、肌肉酸痛、乏力等臨床表現，胸部CT 未見感染性病灶。均為擇期手術，其中2 例為胸腔鏡下肺結節(jié)切除術，1 例為食管癌切除術。同期確診醫(yī)務人員6 例，男1 例，女5 例，年齡25～54 歲。1 例疑似患者急診手術為胃鏡食管異物取出術后，食管穿孔致頸部及上縱隔感染并氣腫形成，行經頸部縱隔切開引流術。所有人員確診時臨床表現為：發(fā)熱6 例，咳嗽5 例，胸悶氣短3 例，肌肉酸痛1 例，乏力2 例，無癥狀2 例。輕型1例，普通型8 例，重型1 例。見表1。

表1 COVID-19 確診和疑似人員臨床表現Tab.1 Clinical manifestations of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

2.2 檢驗和檢查結果確診時實驗室檢驗結果為：白細胞計數減低4 例（40%），淋巴細胞計數減低8 例（80%），乳酸脫氫酶（LDH）升高6 例（60%），C 反應蛋白（CRP）升高7 例（70%），血沉（ESR）加快7 例（70%），降鈣素原（PCT）升高5 例（50%）。見表2。胸部CT 檢查提示6 例雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度增高影，3 例為單側肺葉外周型局限性磨玻璃密度增高影（圖1、2），1 例未見明顯異常。

2.3 手術期間防護1 例需行急診手術的疑似患者于隔離房間進行術前準備。接送患者均按三級防護要求佩戴醫(yī)用防護口罩，穿帽子、防護服、護目鏡、手套、鞋套等。手術在負壓手術間進行，手術醫(yī)生、護士及麻醉醫(yī)師實施三級防護。外科醫(yī)生和器械護士應在短袖刷手服外先穿防護服，再穿手術衣，拖鞋外使用防護鞋套，佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡。麻醉醫(yī)師加帶面屏，防止氣管插管、吸痰時感染，氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染。手術過程中，重視氣管插管、吸痰操作和使用電外科設備過程中產生的氣溶膠。及時吸走煙霧，減少氣溶膠的擴散［6］。

表2 COVID-19 確診和疑似人員實驗室檢驗結果Tab.2 Laboratory results of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

圖1 COVID-19 患者的胸部CT 表現Fig.1 Chest CT findings in patient with COVID-19

圖2 COVID-19 醫(yī)務人員的胸部CT 表現Fig.2 Chest CT findings in medical personnel with COVID-19

2.4 治療和轉歸所有確診和疑似人員均轉入指定隔離病房進行治療。輕型、普通型患者，加強支持治療，保證充分熱量，注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定，密切監(jiān)測生命體征、手指氧飽和度。監(jiān)測血常規(guī)、生化等指標，定期復查胸部CT、核酸檢測。必要時給予吸氧治療。給予阿比多爾口服，每次0.2 g，每日3 次。莫西沙星口服，每次0.4 g，每日1 次。發(fā)熱時給予連花清瘟膠囊口服，當體溫超過38.5 ℃時給予雙氯芬酸鈉栓退熱。在病程中，1 例為普通型醫(yī)務人員進展為重型，給予靜脈激素和丙種球蛋白注射治療后好轉；1 例重型患者即第1 例患者進展為危重型，給予靜脈激素、丙種球蛋白注射、呼吸機等支持治療，因病情發(fā)展迅速，于確診3 d后因呼吸衰竭死亡。截至2月13日，除死亡患者外的9 例人員臨床癥狀消失，復查胸部CT 肺部陰影逐步吸收，目前仍處在住院隔離觀察期，其中5 例復查鼻咽拭子核酸陽性。隨訪結果見表3。我科SARS-CoV-2 感染總病死率10%（1/10），其中患者病死率25%（1/4）（因例數較少，該病死率僅供參考）。

3 討論

SARS-CoV-2感染潛伏期1～14 d，多為3～7 d，最長可達24 d。COVID-19 傳染源主要是SARSCoV-2 感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確；人群普遍易感［7］。COVID-19的疑似病例可依據流行病學、癥狀、檢驗和檢查結果作出判斷，確診依靠呼吸道或血液標本實時熒光RT-PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸RNA 陽性或病毒基因測序與之高度同源。值得注意的是，ZHANG等［8］發(fā)現，在感染的后期，肛門拭子中也存在SARS-CoV-2，且肛門拭子陽性率高于鼻咽拭子，這表明應重視病毒通過糞口傳播的途徑。

表3 SARS-CoV-2確診和疑似人員治療后轉歸Tab.3 Results of confirmed and suspected diagnosed SARS-CoV-2 after treatment

SARS-CoV-2 感染的臨床表現以發(fā)熱為主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀。WANG 等［9］報道了138 例患者的臨床資料，結果顯示發(fā)熱、乏力、干咳、淋巴細胞計數減低、PT 延長、LDH 升高分別為98.6%、69.6%、59.4%、70.3%、58%和39.9%。HUANG 等［10］報道了41 例患者的臨床資料，結果顯示淋巴細胞計數減低的患者占63%。LIU等［11］進一步研究發(fā)現，CRP、LDH、淋巴細胞計數等血液生化指標可能是疾病嚴重程度的預測指標。本研究結果亦顯示，發(fā)熱、咳嗽是患者的主要臨床癥狀，分別占60%和50%，這與感染主要累及肺部有關。實驗室檢查發(fā)現淋巴細胞計數減低、LDH 升高、CRP 升高和ESR 加快的患者分別占80%、60%、70%和70%，這與病毒主要靠淋巴細胞清除及急性炎癥反應有關。胸外科術后常因肺部感染引起發(fā)熱或者因手術后出現吸收熱，但有別與病毒感染引起的發(fā)熱，一般僅持續(xù)3 d，且血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞計數升高，淋巴細胞計數并無明顯減低。病毒感染則主要表現為白細胞計數正?；驕p低，淋巴細胞計數減低。

術中單肺通氣及手術操作對肺組織的牽拉、擠壓不可避免地產生肺損傷，加之術后常出現程度不同程度的肺部感染，導致胸外科術后患者胸部CT 出現或多或少的異常改變。因此，CT 影像學改變須與病毒性肺炎相鑒別。胸部手術后CT 改變多表現為術區(qū)相應部位密度增高，呈斑片、片狀磨玻璃樣密度或實變影，且多為從前先后、從上而下逐漸加重的趨勢，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯［12］。如行肺楔形切除、肺段切除等肺葉部分切除術時，在肺局部也可能出現沿著切割縫合方向的條片狀高密度炎癥。而COVID-19患者的胸部CT早期呈現局限性單發(fā)的磨玻璃密度樣結節(jié)、斑片或片狀影，以肺外帶胸膜下明顯。進展后可逐步轉變?yōu)殡p肺多發(fā)磨玻璃、浸潤影，嚴重者出現肺實變，胸腔積液少見［13-15］。PAN 等［16］還發(fā)現，在無嚴重呼吸窘迫的COVID-19 肺炎患者病程中，胸部CT 表現出最嚴重的肺部異常約在癥狀出現后的第10天左右。

胸外科手術患者大多高齡、有吸煙史并伴COPD 等肺部基礎疾病，若合并COVID-19 則預后可能較差。因此，在COVID-19 疫情期間應推遲擇期及限期手術，嚴格掌握急診手術適應癥。如需行急診手術，術前應常規(guī)行胸部CT 和核酸檢測排查COVID-19。SARS-CoV-2 感染潛伏期長，核酸檢測陽性率僅為30%～50%。對于疑似病例仍應按確診患者處理，加強三級隔離保護措施，防止感染播散。胸外科患者術后需進行呼吸道康復鍛煉?？人?、排痰時，即使佩戴口罩，仍會在周圍環(huán)境內產生飛沫和氣溶膠。SARS-CoV-2 傳染性強，已有明確證據證實可人傳人［17］，其主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播，雖然經氣溶膠傳染途徑尚未明確，但若胸外科病區(qū)出現確診病例，病區(qū)所有患者和醫(yī)務人員均應視為密切接觸者，建議進行核酸檢測或胸部CT 排查。

目前對于COVID-19 的治療暫時沒有特效藥物。營養(yǎng)治療是基礎治療手段，是綜合治療措施的核心內容之一［18］。如患者出現胸悶氣短等缺氧表現，必要時可給予鼻導管吸氧，對于急性低氧呼吸衰竭，可給予經鼻高流量氧療，降低呼吸機的使用率［19］。依據文獻報道，抗病毒、抗細菌、激素等治療可以緩解臨床癥狀和控制病情進展，增強患者抵抗力也是有效的治療措施［9］。中藥如舒風解毒膠囊和連花清瘟膠囊也能起到緩解癥狀的作用。但這些藥物的療效和安全性仍需通過臨床實驗進一步證實［20］。即便如此，疫情早期仍有29%的患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，15%的患者最終死亡。高齡、合并癥多是預后不良的主要因素［10］。本組病例給予阿比多爾抗病毒、莫西沙星抗細菌、激素減輕炎癥反應、丙種球蛋白增強免疫力等治療效果良好，但1例重型患者仍快速進展，于確診3 d后因呼吸衰竭死亡，占總人數的10%。

我科死亡患者為55 歲女性，湖北省內非武漢市人，1月14日入院時無發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短、肌肉酸痛和乏力等表現，血常規(guī)、LDH、CRP、ESR 和PCT等檢驗指標無明顯異常，1月14日胸部CT檢查發(fā)現右下肺外周型磨玻璃密度結節(jié)，直徑約1 cm，邊緣清晰，在近半年隨訪中有所增大，余肺未見明顯感染表現。1月17日手術時術中大體觀察肺部并未見異常表現。筆者回顧性分析死亡患者資料后，考慮該患者術后感染SARS-CoV-2 可能性大。首先，該患者入院時無典型COVID-19 臨床表現和實驗室檢驗特異性結果；其次，雖然COVID-19 早期也可表現為磨玻璃密度結節(jié)，但患者對該結節(jié)隨訪半年，遠超過疫情時間段；再次，胸外科患者術后本就存在肺部感染、免疫功能降低等風險，由于我院為疫區(qū)中心城區(qū)，一旦患者家屬或探視人員潛伏感染SARS-CoV-2，極有可能傳染給患者并造成迅速進展；最后，雖然患者術前伴隨無癥狀、無胸部CT 表現的潛伏感染可能性極小，但仍不能完全排除。診療過程仍有許多可以改進的地方，如推遲該患者手術、做好排查、隔離、防護工作等。

SARS-CoV-2 疫情期間應推遲擇期或限期手術，嚴格把握急診手術指征。急診手術應按三級防護處理。胸外科尤其要重視鑒別SARS-CoV-2感染和術后常規(guī)并發(fā)癥如發(fā)熱、肺部感染等。若胸外科病區(qū)出現確診病例，建議全科人員進行核酸檢測或胸部CT 排查。早發(fā)現、早報告、早隔離、早治療是改善COVID-19 預后的最佳防治措施。