楊 帆，郝加虎，伍曉艷，江 流，耿夢龍，丁 鵬，黃 錕，陶芳標(biāo)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷進步，剖宮產(chǎn)受到越來越多產(chǎn)婦的認可，成為臨床分娩的重要方式之一。近年來，我國剖宮產(chǎn)率明顯上升，有關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示在大、中等城市中，剖宮產(chǎn)率最高可達65%，已經(jīng)遠遠超過世界衛(wèi)生組織推薦的15%的標(biāo)準(zhǔn)，成為重要的公共衛(wèi)生問題。與此同時，剖宮產(chǎn)對子代發(fā)育行為的影響愈加受到關(guān)注。已有國外研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與兒童自閉癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙以及行為問題有關(guān)。然而，目前中國更多關(guān)注剖宮產(chǎn)與嬰幼兒發(fā)育行為關(guān)聯(lián)，且存在樣本量較小、代表性不佳等問題。該研究基于大型橫斷面研究數(shù)據(jù)，針對學(xué)齡前兒童發(fā)育行為，探討不同分娩方式對學(xué)齡前兒童發(fā)育行為的影響，試圖為學(xué)齡前兒童發(fā)育行為干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料采用現(xiàn)況研究設(shè)計，2017年10～11月選取長江中下游地區(qū)的11個地市(合肥、安慶、銅陵、蕪湖、馬鞍山、揚州、鎮(zhèn)江、徐州、武漢、鄂州和松滋)為研究現(xiàn)場，運用立意抽樣，選取109所幼兒園的27 987例3～6歲學(xué)齡前兒童作為研究對象。由專業(yè)人員發(fā)放調(diào)查問卷給兒童帶回家中，家長填寫后再收回，共獲得27 200份有效問卷。本研究排除知情不同意未做發(fā)育行為評估和信息不完整的對象，最終納入14 634例研究對象進入分析。所有對象均遵循自愿原則，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1基本信息 采用《學(xué)齡前兒童健康發(fā)育調(diào)查》問卷收集兒童及父母一般人口統(tǒng)計學(xué)資料，包括兒童性別、年齡、分娩方式、出生基本情況、父母年齡、文化程度及家庭經(jīng)濟條件等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理資料整理使用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗比較不同特征學(xué)齡前兒童各能區(qū)發(fā)育遲緩檢出率的差異。應(yīng)用單因素Logistic回歸模型比較不同分娩方式學(xué)齡前兒童發(fā)育行為情況，采用多因素Logistic回歸模型考察分娩方式與學(xué)齡前兒童發(fā)育行為的關(guān)聯(lián)。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象ASQ-C完成與未完成者的人口統(tǒng)計學(xué)特征比較總研究對象中完成與未完成ASQ-C評估者在獨生子女、分娩方式和居住地特征方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 ASQ-C完成與未完成者的人口統(tǒng)計學(xué)特征比較[n(%)]

2.2 一般情況本研究總樣本為14 634例，其中男童占50.7%(7 421/14 634)。學(xué)齡前兒童各年齡段構(gòu)成分別為：36個月占7.5%(1 099/14 634)；42個月占21.6%(3 158/14 634)；48個月占22.6%(3 303/14 634)；54個月占26.1%(3 820/14 634)；60個月占22.2%(3 254/14 634)。自然分娩率為37.2%(5 438/14 634)，剖宮產(chǎn)率為62.8%(9 196/14 634)，其中有指征剖宮產(chǎn)率為44.5%(6 506/14 634)，無指征剖宮產(chǎn)率為18.4%(2 690/14 634)。

2.3 不同特征兒童各能區(qū)發(fā)育遲緩的分布特征比較不同性別、居住地、家庭經(jīng)濟條件、父母文化程度、母親年齡的學(xué)齡前兒童各能區(qū)分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。無指征剖宮產(chǎn)中GM、FM、CG和PS能區(qū)發(fā)育遲緩率更高(P<0.05)。低出生體質(zhì)量、非獨生子女和父親年齡<31歲的學(xué)齡前兒童在CM、GM、FM和CG能區(qū)發(fā)生發(fā)育遲緩的風(fēng)險更大(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征學(xué)齡前兒童各能區(qū)發(fā)育遲緩[n(%)]

表3 不同分娩方式與ASQ-C分類關(guān)聯(lián)的單因素和多因素Logistic回歸分析

模型1：未調(diào)整混雜因素；模型2：調(diào)整兒童年齡、性別、出生體質(zhì)量、獨生子女、居住地、家庭經(jīng)濟條件、父母年齡、父母文化程度；與自然分娩比較：*P<0.05

2.4 不同分娩方式學(xué)齡前兒童行為發(fā)育遲緩的關(guān)聯(lián)分析與自然分娩相比，有指征和無指征剖宮產(chǎn)與學(xué)齡前兒童GM、FM和PS能區(qū)發(fā)育遲緩呈正相關(guān)，其中無指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)性更大(均P<0.05)。無指征剖宮產(chǎn)與學(xué)齡前兒童CG能區(qū)發(fā)育遲緩呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

調(diào)整兒童年齡、性別、出生體質(zhì)量、獨生子女、居住地、父母年齡、父母文化程度等變量后，與自然分娩比較，有指征剖宮產(chǎn)的學(xué)齡前兒童GM和PS能區(qū)發(fā)育遲緩率更高(均P<0.05)。無指征剖宮產(chǎn)與學(xué)齡前兒童GM、FM、CG能區(qū)發(fā)育遲緩呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究顯示剖宮產(chǎn)率高達62.8%，遠超出2010年WHO調(diào)查中46.2%的中國剖宮產(chǎn)率[5]。其中無指征剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)的29.3%，也超過了有關(guān)研究[6]顯示的24.6%～28.4%無指征剖宮產(chǎn)率。隨著二孩政策的開放，高齡和有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的可能性更大[7]，這可能是近年來剖宮產(chǎn)率急劇上升的重要原因之一。

本研究顯示學(xué)齡前兒童CM、GM、FM、CG和PS能區(qū)均受到性別、居住地、家庭經(jīng)濟條件、父母文化程度和母親年齡的影響。Rice et al[8]發(fā)現(xiàn)在語言發(fā)育方面，女童比男童更有優(yōu)勢，與本文結(jié)果一致。最可能的原因是，女童的語言和社交能力發(fā)育較早[9]。還有研究[10]顯示4～36月齡兒童的發(fā)育行為受到性別、居住地和母親文化程度的影響。

高剖宮產(chǎn)率與兒童行為發(fā)育遲緩的風(fēng)險日益受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示學(xué)齡前兒童發(fā)育行為受不同分娩方式的影響。盧平 等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組兒童的CM、CG及PS能區(qū)得分均低于自然分娩組，本文結(jié)果與之一致。類似的，另一研究[12]發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)與嬰兒9個月時PS能力和GM功能的延遲有關(guān)。國外有研究[3]得出，無指征剖宮產(chǎn)兒童可能有更高的行為問題風(fēng)險。然而，也有部分研究得出相反的結(jié)論，孫袁芳 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩比較，無指征剖宮產(chǎn)的6月齡嬰兒FM能區(qū)發(fā)育更好；Li et al[14]研究指出無指征剖宮產(chǎn)的兒童出現(xiàn)精神問題的風(fēng)險較低。本研究顯示無指征剖宮產(chǎn)的父母親文化程度更高、母親年齡更大。在產(chǎn)后，父母文化程度越高可能越會注重促進兒童發(fā)育行為向積極方向發(fā)展，間接影響行為發(fā)育，而無指征剖宮產(chǎn)對兒童發(fā)育行為的影響是否大于家庭因素的影響還有待研究?；诓煌芯堪l(fā)現(xiàn)的不一致結(jié)論，可能是不同研究所選擇的人群存在差異，未來對于剖宮產(chǎn)與兒童發(fā)育行為的關(guān)聯(lián)還有待進一步研究。

本次研究樣本來自大型的橫斷面研究，包含3省的10個地市的學(xué)齡前兒童，受試者隨機；本文針對的人群為學(xué)齡前兒童，國內(nèi)對于分娩方式與學(xué)齡前兒童發(fā)育行為關(guān)聯(lián)的研究較少；學(xué)齡前兒童發(fā)育行為采用ASQ-C評估結(jié)果可靠；對大量潛在的混雜因素進行了調(diào)整。本次研究局限性主要有：本研究收集到的部分信息可能存在回憶偏倚，如出生體質(zhì)量等，可能會對風(fēng)險評估存在潛在影響；缺乏其他潛在混雜因素的信息，如孕婦疾病、心情等，可能導(dǎo)致研究中觀察到的風(fēng)險被高估。未來可開展前瞻性研究，對剖宮產(chǎn)與兒童發(fā)育行為進行長期隨訪觀察，進一步確定橫斷面研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)。