甘 璐 李 沫 杜俊杰 段 偉 張世磊 葉正旭*

(1 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科，陜西省西安市 710032；2 空軍軍醫(yī)大學附屬空軍特色醫(yī)學中心骨科，北京市海淀區(qū) 100089)

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，隨著人們生活習慣的改變其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中10%～20%的患者因病情嚴重需要手術治療[1]。臨床通常是依據具體突出部位及病變節(jié)段的穩(wěn)定性選擇椎間盤切除術，后路椎板開窗髓核摘除術是最常用的手術方式。然而，該術式需要全身麻醉，開窗過程存在一定的骨質破壞，對腰椎力學穩(wěn)定性有一定影響，有時會因腰椎穩(wěn)定性下降而導致手術療效不佳[2]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，經皮內鏡下腰椎間盤切除術在國內外得到廣泛應用，并取得與傳統(tǒng)開放手術相當的療效，受到廣泛的認可[3-4]。腰5/骶1(L5/S1)椎間盤突出因其特殊的解剖位置，造成椎間孔鏡手術須跨越髂骨翼，因此其入路選擇一直受到熱議。對于L5/S1椎間盤突出患者選擇從后外側入路穿刺進行椎間孔鏡手術相當受限，許多患者因髂嵴過高造成穿刺套管不能達到滿意的傾斜角度而影響手術效果[5-7]。為了應對這一問題，部分學者嘗試經髂骨鉆孔椎間孔入路進行L5/S1椎間盤切除，并取得了可靠療效[8-9]。但是髂骨翼的遮擋一直是構建理想通道的一個問題。如何避開髂骨的遮擋而獲得滿意的工作入路，從而徹底松解神經根一直是一個技術難題。本研究嘗試經髂骨鉆孔入路行內鏡下手術治療，并與傳統(tǒng)的后入路椎板開窗椎間盤髓核摘除術進行對比，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2015年至2018年到我院治療的L5/S1椎間盤突出癥患者中，選取72例經X線測量符合高髂嵴特征的患者為研究對象。納入標準：(1)經體格檢查確定有L5或S1一側神經根癥狀、下肢放射痛、直腿抬高試驗陽性、對應突出平面感覺減退、關鍵肌肌力下降等；(2)經X線、CT、MRI等檢查確診為L5/S1椎間盤突出癥；(3)側位X線片上椎間隙高度適宜，無明顯塌陷和滑脫，動力位X線片上無椎間盤退變或失穩(wěn)，符合非融合手術指征；(4)經測量符合“高髂嵴”(測量方法如圖1)。排除標準：(1)嚴重的腰椎畸形、椎間盤退變或不穩(wěn)，應行融合手術者；(2)合并感染、結核、腫瘤等，出血風險高，或伴有其他手術禁忌證者；(3)有嚴重的精神疾患、全身性系統(tǒng)基礎病史而無法耐受手術者。將入選患者隨機分為兩組，其中行經髂骨鉆孔入路椎間孔鏡手術的36例納入觀察組，同期一般資料與觀察組均衡可比，行后路椎板開窗髓核摘除手術的36例納入對照組。其中觀察組男26例，女10例；年齡21～66(42.3±8.2)歲；分型：旁中央型14例，椎間孔型18例，極外側型4例。對照組男24例，女性12例；年齡19～58(43.7±6.4)歲；分型：旁中央型12例，椎間孔型19例，極外側型5例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

圖1 高髂嵴的測量

注：圖1a 為在腰椎正位X線片上，沿骶1椎體上終板做一橫線Line 1，該線與椎間孔下緣的交點設為A，從A點向髂嵴做一切線Line 2，兩條連線的夾角為α ； 圖1b 為在腰椎側位片上，沿腰5/骶1椎間隙中線做一直線Line 1，該線與椎間隙后緣交點設為A，由A向髂后上棘頂點B做一連線Line 2，兩條連線的夾角為β，如α>30°、β>30°，則認為屬于高髂嵴。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一脊柱外科主任醫(yī)師帶領手術團隊實施手術。

1.2.1 觀察組 行經髂骨鉆孔入路椎間孔鏡手術?；颊呷「┡P位，C型臂X線透視下確定手術節(jié)段，以金屬標記物標記椎間隙，體表捫及棘突后正中線和髂嵴輪廓并用Maker標記。在正位透視下于L5下終板平行做一平行線，于中線(棘突連線)旁開12～14 cm做一與正中線平行線，兩線交點作為穿刺點。穿刺點至椎間孔連線為椎間孔鏡下手術的理想角度，該通道在高髂嵴患者會受到髂骨翼的遮擋，暫不考慮遮擋，穿刺后予0.5%利多卡因局部麻醉至髂骨骨膜，切開皮膚1 cm，放入導針到髂骨遮擋位置，使用環(huán)鉆在髂骨翼鉆孔至鉆透對側皮質(標記和穿刺點如圖2a)。繼續(xù)插入18G針頭，穿過kambin安全三角到達椎間孔外側，再次逐層局麻。逐級安裝擴張?zhí)坠?，亞甲藍髓核染色，環(huán)鋸擴大椎間孔外緣，置入工作套管，C型臂X線透視確定準確位置(圖2b)。連接內鏡，鏡下進行髓核摘除術及神經根探查松解術。

圖2 術中情況

注： 圖2a 為術中外觀，可見術中標記和穿刺點位置；圖2b 為術中C型臂X線透視圖，可見工作套管穿過髂骨，以理想的角度到達椎間孔理想位置。

1.2.2 對照組 行后路椎板開窗入路髓核摘除術。全身麻醉成功后，患者取俯臥位，透視確定手術節(jié)段并做體表標記。做一長約3 cm的皮膚切口，顯露至椎板間隙，從棘突根部以椎板咬骨鉗向上咬除L5部分下椎板和S1部分上椎板，形成一約2 cm×3 cm大小骨窗。咬除黃韌帶，顯露受壓神經根和硬膜囊。神經拉鉤將脊髓和受壓神經根牽向健側，直視下進行髓核摘除術和神經根探查松解術。

1.3 觀察指標 記錄并對比兩組患者的手術時間、透視次數、術中出血量；比較兩組患者術前、術后1個月的VAS評分及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)；記錄兩組患者并發(fā)癥情況及對療效的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 觀察組患者手術時間長于對照組，術中透視次數多于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 VAS評分、ODI比較 術后1周、術后1個月，兩組患者的VAS評分、ODI均較術前降低(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分及ODI比較 (x±s)

注：與術前比較，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組因鉆孔困難或鉆孔后角度不佳調整困難，有1例患者調整為經椎板開窗髓核摘除術。觀察組和對照組分別有1例患者術后出現遲發(fā)性腦脊液漏，于術后出現頭痛，給予充分補液，并于引流5 d后加壓縫合引流口，均完全康復。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 患者滿意度比較 觀察組患者滿意度為94.44%(34/36)，對照組滿意度為91.67%(33/36)。兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

椎板開窗髓核摘除神經根探查松解術是一種應用最多的髓核摘除手術，療效肯定[10]。雖然椎板開窗手術切口越來越小，但仍需部分剝離椎旁肌群，這可能會導致肌肉去神經化，遺留頑固性腰痛。而且開窗對椎板骨質的破壞仍可對脊柱穩(wěn)定性造成一定影響[11]。近年來經皮椎間孔鏡技術使得內鏡下椎間盤手術更為完善，內窺鏡下腰椎間盤摘除術成為熱點，具有局麻下操作、創(chuàng)傷小、住院時間短、手術費用低、恢復快等優(yōu)勢，且療效與椎板開窗下髓核摘除術相當[12-14]。椎間孔鏡技術的成功實施，很大程度上取決于進針點和進針角度的選擇，特別是對于L5/S1椎間盤突出癥患者。李嵩鵬等[15]的研究表明，L5/S1的最佳進針點大致位于髂嵴最高點。為了避開髂嵴，通常需要向髂嵴上方平移1～2 cm，但這會在一定程度上影響手術效果[16]。

本研究利用術前X線測量方法，在術前確認符合高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者，觀察組患者采取最佳進針點，即平L5椎板的峽部，髂嵴最高點至脊柱中線的垂直線與經S1上關節(jié)突定位點到S1椎體后上緣的側位線相交的點[15]。如遭到髂骨翼遮擋，則利用環(huán)鉆在髂骨上鉆孔通過，以期維持最佳角度。結果表明，觀察組患者的手術時間更長。這可能因為髂骨鉆孔的過程需要良好的局麻，在穿透內層皮質骨膜的時候，部分患者仍會訴疼痛，需要補充局部浸潤麻醉。鉆孔完畢后，仍需重復上述麻醉過程直至工作靶點。建立理想的工作通道后，后續(xù)操作過程則與既往過程相同[17]。觀察組透視次數多于對照組，與楊軍等的研究結果相似[18]。這是因為椎板開窗只需1～2次定位透視，而經皮椎間孔鏡技術依賴透視確定參數。兩組患者的VAS評分和ODI、并發(fā)癥、療效滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明這種理想的進針角度可以實現充分的髓核摘除和神經根松解。

綜上所述，經髂骨鉆孔的椎間孔鏡入路是一個針對L5/S1椎間盤突出患者治療的理想入路，短期內其臨床療效和傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術相當，其術中出血量更少，但該方法手術時間長，術中透視次數多，可能造成額外的輻射暴露。本研究的局限性在于，對于術式和入路的選擇，還受到椎間盤突出的類型、關節(jié)突和椎板的解剖特征、患者脊柱的穩(wěn)定性、腰椎發(fā)育曲度以及術者本身的習慣和技術特長等多種因素影響。因此，實際工作中還需針對患者的突出分區(qū)、髂骨解剖情況、術中影像定位等情況作出適宜的個體化選擇。