張 帥 樊天禹 黃云峰 向 鵬

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南省長沙市 410000)

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁瘤樣膨出，多見于血管彎曲處或交叉處，其中以后交通動脈瘤較常見，首次破裂出血的致殘率或致死率均高達(dá)30%[1]。開顱手術(shù)是以往治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，但存在手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、住院時間長等弊端，而血管內(nèi)栓塞治療可有效降低手術(shù)風(fēng)險，其療效也逐漸被認(rèn)可[2]。電解可脫性彈簧圈的應(yīng)用開創(chuàng)了血管內(nèi)栓塞治療的新紀(jì)元，這一裝置大大降低了動脈瘤再破裂的風(fēng)險。隨著栓塞技術(shù)的逐漸成熟和介入材料的日益完善，越來越多的顱內(nèi)動脈瘤患者更傾向于選擇血管內(nèi)栓塞治療[3]。本研究回顧性分析我院收治的60例后交通動脈瘤患者的臨床資料，觀察血管內(nèi)栓塞治療的預(yù)后，并分析影響預(yù)后的危險因素?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月至2018年8月我院收治的60例后交通動脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振造影或CT檢查初步診斷為后交通動脈瘤，而后經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為后交通動脈瘤；Hunt-Hess分級≤Ⅲ級；符合血管內(nèi)栓塞治療指征；年齡低于70歲；臨床資料完整?；颊吣挲g42～69(57.76±9.11)歲；男25例，女35例；左側(cè)后交通動脈瘤29例，右側(cè)后交通動脈瘤31例；Hunt-Hess分級：0級11例，Ⅰ～Ⅱ級25例，Ⅲ級24例；發(fā)病至手術(shù)時間≤3 d者26例，4～14 d者24例，>14 d者10例；合并高血壓17例，合并動眼神經(jīng)麻痹者4例，伴有癲癇發(fā)作5例。

1.2 資料收集和分析 收集并記錄入選患者的病例資料，包括一般資料(如年齡、性別、高血壓史)、后交通動脈瘤病理特征(動脈瘤側(cè)別、動脈瘤直徑、瘤頸位置)、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后是否發(fā)生腦梗死等，篩選可能影響血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后的因素。

1.3 預(yù)后評估 栓塞效果：瘤腔內(nèi)無造影劑殘留定義為完全栓塞；瘤頸部有造影劑殘留為近全栓塞；瘤腔內(nèi)有造影劑殘留為部分栓塞。預(yù)后評估：患者出院時采用格拉斯哥預(yù)后量表[4]進(jìn)行預(yù)后評估，恢復(fù)正常生活為5分，輕度殘疾、可獨(dú)立生活為4分，重度殘疾、保持清醒為3分，植物生存狀態(tài)為2分，死亡為1分。評分≤3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞效果及預(yù)后情況 栓塞后即刻Raymond分級：完全栓塞36例，近全栓塞18例，部分栓塞6例。預(yù)后良好42例，預(yù)后不良18例。

2.2 單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組動脈瘤直徑、手術(shù)時機(jī)、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)后是否發(fā)生腦梗死比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組年齡、性別、合并高血壓、動脈瘤側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 影響血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后的單因素分析 [n(%)]

因素n預(yù)后良好(n=42)預(yù)后不良(n=18)χ2值P值年齡 ≤60歲3426(61.90)8(44.44)1.5640.211 >60歲2616(38.10)10(55.56)性別 男2518(42.86)7(38.89)0.0820.775 女3524(57.14)11(61.11)合并高血壓 是1711(26.19)6(33.33)0.3170.574 否4331(73.81)12(66.67)動脈瘤側(cè)別 左側(cè)2919(45.24)10(55.56)0.5370.464 右側(cè)3123(54.76)8(44.44)動脈瘤直徑 <1 cm1716(38.10)1(5.56)19.101<0.001 1～2.5 cm2822(52.38)6(33.33) >2.5 cm154(9.52)11(61.11)手術(shù)時機(jī) ≤14 d5039(92.86)11(61.11)9.1430.002 >14 d103(7.14)7(38.89)術(shù)前Hunt-Hess分級 0級1110(23.81)1(5.56)11.2980.004 Ⅰ～Ⅱ級2521(50.00)4(22.22) Ⅲ級2411(26.19)13(72.22)術(shù)后腦梗死 是72(4.76)5(27.78)6.4770.011 否5340(95.24)13(72.22)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以患者預(yù)后為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，以動脈瘤直徑(<1 cm=0,1～2.5 cm=1,>2.5 cm=2)、手術(shù)時機(jī)(≤14 d=0,>14 d=1)、術(shù)前Hunt-Hess分級(0級=0,Ⅰ～Ⅱ級=1,Ⅲ級=2)、術(shù)后是否發(fā)生腦梗死(否=0，是=1)為自變量，對自變量賦值，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：動脈瘤直徑大、手術(shù)時機(jī)>14 d、術(shù)前Hunt-Hess分級高、術(shù)后腦梗死是影響血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 影響血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

后交通動脈位于蝶鞍附近的狹小區(qū)域內(nèi)，自頸內(nèi)動脈后壁發(fā)出后，水平位向后行走，與基底動脈的終支、大腦后動脈近端相連接，全長僅15 mm左右，是組成腦底動脈環(huán)的重要部分[5]。后交通動脈瘤是指發(fā)生于后交通動脈的動脈瘤，通常始于頸內(nèi)動脈-后交通動脈交叉處，多向外、下后方向生長，是引起腦出血的常見原因之一[6]。后交通動脈瘤既可以采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，也可應(yīng)用血管內(nèi)栓塞治療，但后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快、術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)。隨著介入材料的完善和手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，血管內(nèi)栓塞治療備受青睞，但對于如何選擇手術(shù)時機(jī)、降低手術(shù)風(fēng)險、改善患者預(yù)后、獲得最優(yōu)的臨床效果還有待進(jìn)一步深入探討。本研究中，60例后交通動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后，預(yù)后良好42例，預(yù)后不良18例。多因素Logistic回歸分析顯示：動脈瘤直徑大、手術(shù)時機(jī)>14 d、術(shù)前Hunt-Hess分級高、術(shù)后腦梗死是影響血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

臨床上關(guān)于動脈瘤直徑與預(yù)后關(guān)系的報道較多。楊幫國等[7]研究顯示，動脈瘤直徑大是影響前交通動脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險因素，動脈瘤直徑越大，破裂的風(fēng)險越高，預(yù)后越差。直徑大于2.5 cm的動脈瘤屬于大型動脈瘤，其解剖結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，手術(shù)難度更高，大大增加術(shù)中動脈瘤破裂、血管痙攣和術(shù)后腦梗死發(fā)生的風(fēng)險，導(dǎo)致其預(yù)后較直徑≤2.5 cm者更差。本研究中，預(yù)后不良組動脈瘤直徑>2.5 cm者11例，而預(yù)后良好組僅4例，預(yù)后不良組動脈瘤直徑>2.5 cm的比例顯著高于預(yù)后良好組，提示動脈瘤直徑>2.5 cm的后交通動脈瘤患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險更高，該類患者術(shù)后可適當(dāng)給予改善腦血管循環(huán)類藥物治療，以防腦血管事件的發(fā)生。

眾所周知，Hunt-Hess分級與患者預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)前Hunt-Hess分級是評估患者術(shù)前病理狀況的重要指標(biāo)，對手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)的選擇具有指導(dǎo)意義，Hunt-Hess分級≤Ⅲ級的后交通動脈瘤患者應(yīng)在72 h內(nèi)接受治療，早期血管內(nèi)栓塞治療能防止再出血，降低死亡率和病殘率[8]。本研究選擇的60例后交通動脈瘤患者Hunt-Hess分級≤Ⅲ級，術(shù)后腦血管痙攣、再出血、腦積水的風(fēng)險較小，故患者預(yù)后較好。但對于Hunt-Hess分級≥Ⅲ級者，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰，瘤頸暴露困難，手術(shù)難度和風(fēng)險較高，預(yù)后不理想。術(shù)后腦梗死是后交通動脈瘤患者手術(shù)治療后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，不同文獻(xiàn)報道的動脈瘤術(shù)后腦梗死發(fā)生率差異較大。本研究中，共7例患者出現(xiàn)術(shù)后腦梗死，預(yù)后不良組術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好組，提示術(shù)后腦梗死是影響后交通動脈瘤患者預(yù)后的因素。

綜上所述，血管內(nèi)栓塞治療后交通動脈瘤預(yù)后良好，同時應(yīng)注意動脈瘤直徑大、手術(shù)時機(jī)>14 d、術(shù)前Hunt-Hess分級高、術(shù)后腦梗死對患者預(yù)后的影響。對于后交通動脈瘤患者，應(yīng)盡量開展早期血管內(nèi)栓塞治療，積極防治腦血管痙攣，術(shù)中操作要注意避免動脈瘤破裂，減少術(shù)后腦梗死的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。