黃麗禎 唐永剛 潘泓華 陳林坤 吳霖浦

(廣西桂林市人民醫(yī)院神經內科，桂林市 541000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指腦部血液供應障礙發(fā)生缺氧缺血導致的腦組織局部壞死或軟化，是常見的腦血管疾病[1]。該病多見于45～70歲中老年人[2]，其壞死程度因血栓大小以及部位有所差異。近年來，動脈取栓術已被證明是一種成熟有效的治療ACI的方法，有研究顯示ACI患者在發(fā)病6 h內進行動脈取栓術治療，可有效疏通血管[3]。但是，患者受多種因素影響常難以在6 h內及時進行治療，從而使得病情進一步惡化。因此，探究如何在超時間窗內有效進行動脈取栓術治療有重要應用價值。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，CT、MRI等技術逐漸應用于臨床診斷與治療，且取得了顯著效果[4]，而多模影像可通過CT、MRI等影像技術準確定位病變區(qū)域進行精準治療。本研究選擇106例ACI患者為觀察對象，探討多模影像指導下超時間窗動脈取栓術治療ACI的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年8月至2019年7月診治的ACI患者106例作為觀察對象。納入標準：(1)經頭顱CT、MRI等檢查確診為ACI；(2)美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)≥6分；(3)發(fā)病時間<16 h；(4)患者知情同意。排除標準：(1)嚴重器質性障礙者；(2)出血性腦梗死患者或其他原因導致出血傾向者；(3)無法實行取栓術患者；(4)動脈供血區(qū)梗死面積超過2/3者。將入選患者按照隨機數字表法分為治療組與對照組，各53例。其中治療組男30例，女23例；年齡42～80(60.14±4.25)歲；發(fā)病至入院時間(5.27±3.47)h；基礎疾?。焊哐獕?6例，糖尿病18例，血脂代謝異常9例。對照組男28例，女25例；年齡47～74(59.88±4.62)歲；發(fā)病至入院時間(5.37±2.06)h；基礎疾?。焊哐獕?3例，糖尿病20例，血脂代謝異常10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者治療前均進行相應的血液分析、肝腎功能以及凝血功能檢查。

1.2.1 治療組 術前通過多模影像對患者顱腦部位進行CT再灌注成像和CT灌注成像，或頭顱MRI、磁共振血管造影、擴散加權成像確定梗死部位、范圍、血栓長度及缺血半暗帶范圍。在多模影像指導下，對患者行超時間窗動脈取栓術?；颊呷∑脚P位，用2%利多卡因在右側股動脈處行局麻，并于右側股動脈處穿刺，置入8F動脈鞘。于責任血管中置入指引導管，在微導絲引導下將微導管穿過血管閉塞處并延長至遠端。造影確認遠端血管通暢后，在血管閉塞處引入Solitaire AB或Trevo取栓支架，確認無異常情況后進行取栓，并復查影像確認無異常情況。必要時可重復上述操作進行3次取栓，每次取栓都應復查影像確認無異常情況，且觀察血管是否通暢?；颊咝g后均進行血壓控制，24 h后復查頭顱CT，排除顱內出血后予抗血小板聚集(房顫病人抗凝)治療。

1.2.2 對照組 采用阿替普酶行溶栓治療，給藥劑量為0.9 mg/kg，其中10%給予快速靜注，90%給予靜脈滴注1 h。溶栓后處理同治療組。

1.3 觀察指標 (1)統計兩組患者血管再通時間、下床活動時間及住院時間。(2)采用血流灌注分級評估患者血管再通情況，0級表示閉塞血管遠端無灌注；1級表示閉塞血管遠端分支有部分灌注；2a級表示閉塞血管灌注區(qū)域小于1/2；2b級表示閉塞血管灌注區(qū)域超過1/2；3級表示閉塞血管全部灌注且再通。2b以及2b以上評級表示血管再通成功。血管再通成功率=(2b級+3級)例數/總例數×100%。(3)術前以及術后1 d、1個月、3個月，采用NIHSS評分以及改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分評估患者病情變化以及神經功能恢復情況?？偡址謩e為45分和6分，評分越低，表示患者病情改善越好，神經功能恢復越好。(4)統計兩組患者術后并發(fā)癥(肺部感染、出血等)發(fā)生情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 治療組患者血管再通時間、住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者下床活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 血管再通成功率比較 治療組患者血管再通率明顯高于對照組(90.57% vs. 50.94%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管再通成功率對比 [n(%)]

2.3 NIHSS評分和mRS評分比較 兩組患者術后1 d、1個月以及3個月的NIHSS和mRS評分較術前降低，治療組患者評分降低更為明顯(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NIHSS評分和mRS評分比較 (x±s，分)

注：與術前相比，*P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥 治療組患者總并發(fā)癥發(fā)生率(3.77%)明顯低于對照組(20.75%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

ACI具有極高的死亡率以及致殘率，通常以猝然昏倒、半身不遂、言語或智力障礙為主要表現，發(fā)病3～4.5 h是ACI患者進行重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療的時間窗，但臨床上常需持續(xù)、大劑量給藥，進而導致不良反應較為嚴重[6]。動脈溶栓是通過介入設備給予溶栓藥物治療，但是該方法治療時間較長，且操作復雜，容易對血管壁造成傷害。近年來，隨著臨床醫(yī)療工作者的深入研究，動脈取栓術已廣泛應用于ACI的臨床治療。多模影像對病變區(qū)域、大小等監(jiān)測較為準確，可較好地指導ACI患者的動脈取栓術。

本研究結果顯示，治療組患者血管再通時間以及住院時間明顯少于對照組，血管再通率明顯高于對照組(90.57% vs 50.94%)，提示多模影像指導下超時間窗動脈取栓術可明顯縮短ACI患者的血管再通時間，提高血管再通成功率，促進患者康復。多模影像的應用可幫助術者更加清晰地觀察病變血管，了解栓塞情況，從而更為迅速徹底地取出栓塞，疏通血管；同時有利于術者進行微導管、支架的定位，使該項操作更精確，有效降低對血管內皮以及血管壁的損傷[7]；此外，該過程不必使用溶栓藥物，可降低出血風險，延長時間窗。兩組患者術后1 d、1個月以及3個月的NIHSS和mRS評分較術前均有所降低，但是治療組患者評分降低更為明顯，提示多模影像指導下超時間窗動脈取栓術可明顯緩解患者病情，促進神經功能恢復，有利于預后。神經功能缺損程度與腦梗死面積有關，梗死面積縮小15%就可明顯減輕患者的神經功能缺損[8]，但若治療不及時，即使最后血栓溶解，也難以恢復其神經功能。因為ACI患者發(fā)病后缺血性半暗帶一般會持續(xù)6～24 h不等，若不及時治療，該區(qū)域會消失，從而轉變?yōu)椴豢赡嫘阅X梗死[9]。然而溶栓治療時間并不是固定的，該過程受多種因素影響，且患者存在個體差異，溶栓藥物很難迅速開通血管，而多模影像可準確定位病變區(qū)域，指導術者迅速取栓，開通血管，從而改善患者的神經功能。治療組患者顱內出血、肺部感染以及血管再閉塞發(fā)生率明顯低于對照組，提示多模影像指導下超時間窗動脈取栓術可減少術后并發(fā)癥，可能與該方法不需要使用溶栓藥物有關。但本研究術后隨訪時間較短，缺乏對于遠期療效的研究，同時本研究僅針對來本院診治的ACI患者，存在一定的偏倚，不能代表整個ACI患者群體，有待于后期進一步擴大樣本范圍以及延長術后隨訪時間，做進一步的深入研究。

綜上所述，多模影像指導下超時間窗動脈取栓術安全有效，可顯著縮短血管再通時間，提高血管再通成功率，改善患者神經功能。