□楊軍波 YANG Jun-bo 陸萍 LU Ping 王啟玉 WANG Qi-yu 徐虹 XU Hong*

研究顯示，約有1/3的癌癥患者遭受著中重度疼痛，在癌癥晚期階段約有64%～75%的患者伴隨疼痛癥狀[1]，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更易使患者喪失生活的信心與勇氣。目前，癌痛患者住院期間通過(guò)正確評(píng)估、實(shí)施鎮(zhèn)痛、觀察記錄、健康教育等規(guī)范化治療護(hù)理后，大部分患者的疼痛能夠得到控制，患者的生活質(zhì)量得以提高[2]。然而，癌痛患者病程長(zhǎng)，患者出院后的癌痛治療和護(hù)理受不同因素影響難以延續(xù)，缺乏專業(yè)的建議指導(dǎo)可能會(huì)引起癌痛加重和病情反復(fù)。因此，規(guī)范且延續(xù)的癌痛隨訪管理對(duì)于減輕癌癥患者的痛苦，改善其生命質(zhì)量十分必要。

目前，關(guān)于癌痛隨訪的相關(guān)研究?jī)H見(jiàn)常規(guī)隨訪，如電話隨訪、門(mén)診隨訪甚至上門(mén)隨訪，這些隨訪方法存在流程不規(guī)范、內(nèi)容不統(tǒng)一、易受人力及物力等客觀因素限制等方面的問(wèn)題，往往造成隨訪流于形式，不僅難以提高患者隨訪滿意度，更可能因未能及時(shí)了解患者病情變化而耽誤治療。近年來(lái)，隨著電子信息化的普及，移動(dòng)護(hù)理和電子護(hù)理系統(tǒng)運(yùn)用已非常普遍，但將電子信息手段運(yùn)用于隨訪延續(xù)性護(hù)理尚不多見(jiàn)。筆者所在醫(yī)院于2016年初啟動(dòng)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院，2018年3月應(yīng)用電子化出院隨訪系統(tǒng)結(jié)合電話隨訪的方式對(duì)出院癌痛患者進(jìn)行針對(duì)性的隨訪服務(wù)，取得了良好的效果。

資料與方法

1.一般資料

1.1 患者資料。研究采用歷史對(duì)照研究，選取2017年9月—2018年9月出院的癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；(2)數(shù)字分級(jí)法(NRS量表)疼痛評(píng)分＞3分的中、重度癌癥疼痛；(3)目前正在服用阿片類止痛藥；(4)預(yù)計(jì)存活2個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(2)合并有除癌痛以外的嚴(yán)重疼痛；(3)住院期間家屬要求醫(yī)護(hù)人員采取各種措施，隱瞞患者病情行保護(hù)性醫(yī)療的患者[3]。符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共282例，將2017年9月—2018年2月135例出院僅采用電話隨訪的患者作為對(duì)照組，2018年3月—9月出院的147例癌痛患者作為試驗(yàn)組，在常規(guī)電話隨訪的基礎(chǔ)上應(yīng)用電子出院隨訪系統(tǒng)。隨訪中共有40例患者失訪，其中對(duì)照組失訪17例，試驗(yàn)組失訪23例，最終完成研究的對(duì)照組為118例，試驗(yàn)組為124例。對(duì)照組男性67例，女性51例；年齡29～75歲，平均年齡59.78±2.04歲；文化程度：小學(xué)25例，初中47例，高中31例，大學(xué)15例；腫瘤類型：胃癌31例，肺癌28例，乳腺癌15例，肝癌18例，腸癌22例，其他癌癥4例；病理TNM分期：Ⅲ期69例，Ⅳ期49例。試驗(yàn)組男性78例，女性46例；年齡32～77歲，平均年齡60.18±1.35歲；文化程度：小學(xué)31例，初中52例，高中28例，大學(xué)13例；腫瘤類型：胃癌35例，肺癌26例，乳腺癌13例，肝癌26例，腸癌19例，其他癌癥5例；病理TNM分期：Ⅲ期65例，Ⅳ期59例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤類型、病理分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

1.2 隨訪護(hù)士資料。健康教育的質(zhì)量和效果與護(hù)士的教育經(jīng)驗(yàn)和方法有著直接關(guān)系。本研究選擇科室疼痛護(hù)士作為主要隨訪負(fù)責(zé)者，本院疼痛護(hù)士共48名，其中副主任護(hù)士2名，主管護(hù)師27名，護(hù)師19名；本科43名，大專5名。我院疼痛委員會(huì)對(duì)科室疼痛護(hù)士的溝通能力、疼痛知識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)能力等進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使所有疼痛護(hù)士具有扎實(shí)的腫瘤科專業(yè)知識(shí)和癌痛護(hù)理知識(shí)，并具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)和較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力，以保證出院隨訪的質(zhì)量。使用電子化出院隨訪系統(tǒng)前后，48名隨訪護(hù)士未發(fā)生人事變動(dòng)。

2.方法

2.1 對(duì)照組患者采用常規(guī)電話隨訪。具體方法如下：(1)隨訪時(shí)間：患者出院后1、2、4、8周，日間工作時(shí)間，避開(kāi)午休和用餐時(shí)間，每次隨訪30分鐘以上。(2)隨訪內(nèi)容：是否繼續(xù)服藥，服藥時(shí)間，服藥途徑，疼痛部位、性質(zhì)、程度情況，爆發(fā)痛狀況和處理，止痛藥不良反應(yīng)，獲取麻藥的途徑，聽(tīng)取患者對(duì)疼痛的主訴和要求及對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，患者心理情況和家庭支持情況。

2.2 試驗(yàn)組患者采用電子化出院隨訪系統(tǒng)結(jié)合電話進(jìn)行隨訪。具體方法如下：(1)隨訪時(shí)間：患者出院后1、2、4、8周，選取隨診日(根據(jù)隨訪護(hù)士工作時(shí)間±1天)的上午8∶00—10∶00、下午 15∶00—17∶00、晚上 18∶30—20∶30 時(shí)間段進(jìn)行隨訪，每次30分鐘以上。癌痛患者的個(gè)性化信息在電子出院隨訪系統(tǒng)隨訪單中自動(dòng)從病歷中導(dǎo)入，生成隨訪條目及隨訪時(shí)間。(2)隨訪內(nèi)容：是否繼續(xù)服藥、服藥時(shí)間、服藥途徑，疼痛部位、性質(zhì)、程度情況，爆發(fā)痛狀況和處理，止痛藥不良反應(yīng)，獲取麻藥的途徑，聽(tīng)取患者對(duì)疼痛的主訴和要求及對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，患者心理情況和家庭支持情況等。(3)相關(guān)延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)。隨訪護(hù)士對(duì)出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)條件允許的患者外出與人溝通，通過(guò)參與社會(huì)活動(dòng)和增加社會(huì)認(rèn)可度等緩解壓力；指導(dǎo)患者注意休息，攝入富含營(yíng)養(yǎng)易消化食物，多飲開(kāi)水和多吃水果蔬菜類食物，必要時(shí)服用蜂蜜水等以促進(jìn)排便；適當(dāng)活動(dòng)；耐心解答患者提出的問(wèn)題，做好疼痛治療誤區(qū)的解釋，消除患者對(duì)止痛藥認(rèn)識(shí)的誤區(qū)；告知患者來(lái)院復(fù)診的時(shí)機(jī)，如需配止痛藥、出現(xiàn)新部位的疼痛、疼痛評(píng)分≥4分、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)(惡心嘔吐、不能進(jìn)食、便秘)，24小時(shí)爆發(fā)痛3次等；最后征求患者對(duì)隨訪護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)并告知科室電話，讓患者有需要隨時(shí)進(jìn)行相關(guān)咨詢，結(jié)束時(shí)感謝患者對(duì)隨訪工作的配合。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 癌癥患者疼痛控制程度及對(duì)癌痛控制效果的滿意度。癌癥患者疼痛控制程度由患者根據(jù)疼痛緩解的4級(jí)法[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無(wú)效。疼痛控制效果滿意度采用護(hù)理部自制的滿意度評(píng)分表評(píng)定，分為滿意、一般、不滿意三個(gè)等級(jí)，疼痛完全緩解和部分緩解為滿意；輕度緩解為一般；無(wú)效為不滿意，滿意度為滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

3.2 健康教育有效率?；颊呓】到逃齼?nèi)容主要包括正確表達(dá)疼痛評(píng)分、掌握服藥方法、知曉藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理、知曉獲取麻藥的途徑4個(gè)方面。其中疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法對(duì)患者出院隨訪時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，共10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。參照美國(guó)2000年護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和分類系統(tǒng)[5]，對(duì)患者健康教育實(shí)際效果進(jìn)行以下等級(jí)測(cè)量：A患者未獲取有效的健康教育知識(shí)：B患者僅部分獲取健康教育知識(shí)；C患者獲取了所需求的知識(shí)；D患者樹(shù)立健康教育信念；E患者養(yǎng)成健康行為。本研究中，健康教育有效為同時(shí)符合CDE三項(xiàng)，僅滿足AB項(xiàng)，則界定為健康教育無(wú)效?；颊呓】到逃行实扔诮】到逃行藬?shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

3.3 護(hù)士隨訪工作效率。統(tǒng)計(jì)患者隨訪資料正確性、隨訪內(nèi)容全面性和漏隨訪患者人數(shù)占患者總?cè)藬?shù)的百分比，以及調(diào)閱患者隨訪資料和隨訪工作所耗費(fèi)的時(shí)間。隨訪資料的正確性：隨訪單上記錄的患者隨訪電話、經(jīng)管醫(yī)生、診斷、患者出院時(shí)藥物醫(yī)囑、隨訪時(shí)間等資料完整全面。隨訪資料內(nèi)容全面性：對(duì)患者的隨訪內(nèi)容全面詳細(xì)，包括患者心理、家庭支持情況、飲食、睡眠、活動(dòng)、服藥劑量和途徑、爆發(fā)痛處理、藥物不良反應(yīng)預(yù)防、知曉獲取麻藥途徑、做好相關(guān)護(hù)理健康教育等。患者漏隨訪：未予隨訪患者、隨訪周期中斷患者、電話號(hào)碼無(wú)誤的情況下連續(xù)3次電話關(guān)機(jī)或無(wú)法接通。

3.4 患者及護(hù)士對(duì)隨訪工作的滿意度。(1)患者對(duì)隨訪工作的滿意度。隨訪結(jié)束后，隨訪護(hù)士向患者發(fā)放并回收調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：隨訪時(shí)間合理性、隨訪護(hù)士態(tài)度、隨訪內(nèi)容完整性、語(yǔ)言通俗性、指導(dǎo)有效性五個(gè)方面。(2)護(hù)士對(duì)隨訪工作的滿意度。課題組研究人員于2018年2月和2018年9月向隨訪護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷，內(nèi)容包括：調(diào)閱隨訪患者資料快速性、內(nèi)容針對(duì)性、隨訪及時(shí)性、記錄完整性、健康教育有效性、隨訪工作方便性、護(hù)理工作延續(xù)性、實(shí)際操作性等。每題設(shè)非常滿意、比較滿意、一般及不滿意四個(gè)選項(xiàng)，滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，所有問(wèn)卷回收至課題研究組，有效問(wèn)卷回收率均為100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以率或百分比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者疼痛控制程度和疼痛控制效果滿意度比較。使用電子化出院隨訪系統(tǒng)后，試驗(yàn)組患者疼痛緩解程度及對(duì)疼痛控制效果的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。見(jiàn)表1和表2。

2.兩組患者健康教育有效率比較。參照美國(guó)2000年護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和分類系統(tǒng)，對(duì)患者健康教育實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用電子化出院隨訪系統(tǒng)的試驗(yàn)組患者能正確表達(dá)疼痛評(píng)分的占比為66.94% (83/124)，知曉藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理的占比為68.55% (85/124)，明顯優(yōu)于采用常規(guī)電話隨訪的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，而兩組患者在掌握服藥方法和知曉麻藥獲取途徑方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 患者疼痛緩解情況

表2 患者對(duì)癌痛控制效果的滿意度 [n(%)]

表3 患者健康教育有效率[n(%)]

3.使用電子化出院隨訪系統(tǒng)前后護(hù)士隨訪工作效率比較。使用電子化出院隨訪系統(tǒng)后，護(hù)士調(diào)閱隨訪資料和隨訪患者的時(shí)間均縮短，工作效率提高，且隨訪資料采集的正確性和隨訪內(nèi)容的全面性、患者漏隨訪人數(shù)均優(yōu)于使用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 使用電子化出院隨訪系統(tǒng)前后護(hù)士隨訪工作效率 [n(%)]

2.4 患者和護(hù)士對(duì)隨訪工作滿意度比較。使用電子出院隨訪系統(tǒng)的試驗(yàn)組患者對(duì)癌痛隨訪工作的滿意度明顯高于常規(guī)電話隨訪的對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.309，p＜0.001)，見(jiàn)表5。使用電子出院隨訪系統(tǒng)后護(hù)士對(duì)癌痛隨訪工作滿意度明顯優(yōu)于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.279，p＜0.001)，見(jiàn)表6。

表5 患者對(duì)癌痛隨訪工作滿意度 [n(%)]

表6 護(hù)士對(duì)癌痛隨訪工作滿意度[n(%)]

討論

近年來(lái)癌癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，疼痛是晚期癌癥患者最常見(jiàn)、最難忍受的癥狀之一，不僅給患者身體上帶來(lái)巨大的傷害，還對(duì)患者及家屬造成精神上的壓力。有學(xué)者指出，通過(guò)有效的癌痛管理，90%癌癥患者的疼痛可以得到控制[6]。本研究顯示，采用常規(guī)電話隨訪方式的對(duì)照組患者對(duì)癌癥疼痛緩解和控制效果的滿意程度明顯低于使用電子化出院隨訪系統(tǒng)的試驗(yàn)組患者(46.61% vs 67.74%，p＜0.05)，提示電子化出院隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用能提高癌痛的控制效果，見(jiàn)表1、表2。癌痛患者出院后，不僅要對(duì)多重癌癥伴隨癥狀如疼痛、乏力、發(fā)熱等自我管理，而且面臨治療信息來(lái)源中斷、疾病復(fù)發(fā)等問(wèn)題，表3顯示，試驗(yàn)組患者在正確表達(dá)疼痛評(píng)分和藥物不良反應(yīng)預(yù)防處理方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)。表4結(jié)果顯示，使用電子化隨訪系統(tǒng)后能減少護(hù)士調(diào)閱隨訪資料(1.17±0.23 vs 2.12±0.35)和隨訪工作開(kāi)展的時(shí)間(9.78±0.37 vs 11.23±0.45)，在隨訪資料采集的正確性(86.29% vs 79.66%)、隨訪內(nèi)容全面性(89.52% vs 72.88%)、患者漏隨訪人數(shù)(7.29% vs 22.88%)等方面均明顯優(yōu)于使用電子化隨訪系統(tǒng)前，說(shuō)明隨著電子化隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用，隨訪護(hù)士對(duì)患者采取針對(duì)性用藥指導(dǎo)，促使癌痛患者出院后延續(xù)服藥，可減少隨訪時(shí)間，提高護(hù)士工作效率。同時(shí)，該系統(tǒng)為患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、綜合的護(hù)理服務(wù)，提高了癌痛患者對(duì)癌性疼痛的認(rèn)知和自我管理能力，使其更好地配合臨床鎮(zhèn)痛治療方案，提高了疼痛控制的治療效果。電子化隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用，有助于護(hù)理人員及時(shí)了解患者病情變化，給予針對(duì)性的診療意見(jiàn)和健康教育，有效緩解癌癥患者的疼痛，同時(shí)在一定程度上節(jié)約了患者和護(hù)理人員的時(shí)間，提高隨訪工作的效率，使得患者和護(hù)理人員對(duì)隨訪工作的滿意度較常規(guī)電話隨訪明顯提高[7]，見(jiàn)表5、表6。

出院隨訪系統(tǒng)是將臨床護(hù)理服務(wù)延伸至出院后對(duì)患者的一種開(kāi)放式護(hù)理，將醫(yī)院整體護(hù)理在時(shí)間和空間上加以延伸，成為一個(gè)連續(xù)追蹤的過(guò)程[8]。癌癥患者出院后需要臨床醫(yī)務(wù)人員的共同配合和重視才能有效地控制癌痛，提高患者生命質(zhì)量[9]。傳統(tǒng)電話隨訪方式方法雖然簡(jiǎn)單易行，但也單一粗糙，醫(yī)護(hù)患之間難以及時(shí)有效溝通，導(dǎo)致癌癥患者用藥依從性降低，癌痛控制效果不佳；紙質(zhì)版的患者信息手工書(shū)寫(xiě)造成錯(cuò)誤率高，隨訪單內(nèi)容簡(jiǎn)單，護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容單一，不能使患者對(duì)癌痛知識(shí)充分了解，造成患者盲目回院，在一定程度上增加了癌痛患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。電子化出院隨訪方式能彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)患之間信息溝通不及時(shí)的缺點(diǎn)，同時(shí)能準(zhǔn)確獲得患者信息和詳細(xì)的病情記錄，利于隨訪護(hù)士準(zhǔn)確的進(jìn)行個(gè)體化隨訪，避免提問(wèn)的隨意性，提高隨訪工作效率并及時(shí)解決患者癌痛相關(guān)困惑，減輕了癌痛程度，建立了戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高了癌痛患者生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，電子化出院隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用能提高患者對(duì)癌痛控制滿意度和護(hù)士工作效率，使患者進(jìn)一步掌握、鞏固癌痛護(hù)理知識(shí)，減少止痛藥不良反應(yīng)，使隨訪管理工作更加清晰有條理。