□ 徐雪瓏 XU Xue-long 徐利平 XU Li-ping 朱明輝 ZHU Ming-hui 謝小鳥 XIE Xiao-niao*

肝膽手術患者常需要放置導管引流膽汁、保持膽道通暢、避免膽汁外漏[1]。該類患者在術后很長一段時間需要帶管生活，但是很多患者在出院后無法得到專業(yè)指導，居家治療期間常伴有導管脫落、堵塞甚至感染等并發(fā)癥發(fā)生，導致二次置管。導管相關并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦，影響術后康復，而且也給醫(yī)患糾紛埋下了隱患。因此，院外給予患者積極的延續(xù)性宣教指導十分必要。微信作為即時語音通訊軟件，具有操作簡單、方便、快捷等特點，應用較為廣泛[2]。近年來，利用微信的多種功能實現(xiàn)延續(xù)性服務的效果逐漸被認可?，F(xiàn)選取我院肝膽外科2017年1月至2018年12月收治的310例帶管出院的患者為研究對象，探討微信平臺在延續(xù)性護理服務中的應用效果。

資料與方法

1.一般資料。選取肝膽外科2017年1—12月收治的150例帶管出院患者為對照組，另選取肝膽外科2018年1—12月收治的160例帶管出院患者為觀察組。納入標準：(1)行膽道手術，術后觀察穩(wěn)定，帶管出院者；(2)置管時間＞14天；(3)視力、聽力、溝通能力正常；(4)有智能手機、會使用微信軟件；(5)均自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有置管經歷者；(2)有酗酒、藥物濫用病史者；(3)有嚴重的軀體活動障礙；(4)有腦部疾患、顱腦損傷；(5)既往有心理、精神疾病或有溝通障礙者；(6)合并有其他重要器官嚴重疾病。

對照組男79例，女71例，年齡18～75歲，平均年齡55.65±12.58歲； 體 質 量 指 數(shù) (BMI)18～26kg/m2， 平 均22.34±4.12kg/m2；疾病類型：肝內膽管結石合并感染58例，急性結石膽囊炎50例，急性重癥膽管炎42例；帶管種類：“T”管55例，經皮經肝膽管引流(PTCD)管45例，經皮經肝膽囊引流(PTGD)管50例。觀察組男85例，女75例，年齡18～75歲，平均年齡54.21±13.25歲；體質量指數(shù)(BMI)18～26kg/m2，平均22.45±4.32kg/m2；疾病類型：肝內膽管結石合并感染50例，急性結石膽囊炎59例，急性重癥膽管炎51例；帶管種類：“T”管57例，經皮經肝膽管引流(PTCD)管50例，經皮經肝膽囊引流(PTGD)管53例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (p＞0.05)。

2.方法。兩組患者住院期間接受的治療方法及圍手術期護理方法基本均衡，所使用導管在型號、規(guī)格上統(tǒng)一。對照組采用常規(guī)宣教指導，觀察組在對照組的基礎上采用微信平臺管理，具體內容如下：

2.1 常規(guī)宣教指導?；颊叱鲈?天前發(fā)放《導管維護手冊》，結合手冊內容向患者及其家屬講解置管的重要性及帶管回家的注意事項、拔管時間等，在床邊演示導管的維護事項，包括固定導管、觀察引流液、傾倒引流液、更換引流袋等[3]，教會患者及家屬上述內容。出院時發(fā)放健康指導卡及《引流液觀察記錄表》，囑患者若有問題可聯(lián)系病區(qū)進行咨詢，按照記錄表內容將引流液的顏色、性質、數(shù)量進行詳細記錄。出院7天后電話隨訪1次，詢問患者的導管情況、檢查記錄表的內容及觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，解答患者及其家屬的疑問，給予相應的指導。

2.2 微信平臺管理。(1)成立微信平臺管理小組：由1名肝膽外科護士長、2名醫(yī)生、3名護士及1名網(wǎng)絡平臺管理員組成，小組成員有3年以上相關執(zhí)業(yè)經驗，且溝通能力良好、責任心強、專業(yè)技術扎實，熟悉微信的相關操作。小組成員協(xié)商編寫統(tǒng)一的導管宣教內容。(2)微信平臺管理的開展：①公眾號推送知識：出院前，告知患者及家屬此項研究的目的、意義及方法[4]，征得同意后邀請患者及其家屬掃描二維碼關注“瑞醫(yī)肝膽外科”的公眾號及微信群。出院后采用公眾號定期推送導管維護的基本知識(引流液觀察、引流袋更換、引流口周圍的處理、引流管固定方法、夾管操作等)、飲食、日常生活指導、并發(fā)癥預防知識的文本、視頻，每周推送3次，推送時間為晚19∶00左右。②微信群在線指導：微信群每天有小組成員在線回答患者的各種問題，解答患者在院外遇到的導管維護問題，接受與疾病相關的知識咨詢，如帶管生活、日常導管維護、導管的觀察、異常情況的處理等，并了解患者并發(fā)癥情況。整理共性問題后將問題的解決方法以視頻、圖片、語音、文字信息等形式發(fā)送群內。引導患者及家屬采用文字或語音的形式進行群內討論和交流[5]。③反饋式提問：為提高患者的積極性，開展有獎問答互動環(huán)節(jié)，發(fā)送相關題目進行引流管維護知識提問，引導患者及家屬回答，對回答正確者發(fā)放紅包獎勵，強化認知。對回答錯誤或有偏差者，針對情況重新進行知識教育[6]。于患者復診前在群里通過@的方式進行提醒。④微信平臺的管理：完善網(wǎng)絡管理，防止虛假宣傳的人員入群，保護患者隱私，同時禁止散播違背該群宗旨的信息。修改微信群內成員的備注名并分組，如患者組、家屬組、管理組。1周內未上線者進行電話聯(lián)系，了解原因，給予相應的干預，確?；颊吣軌虬磿r進行導管維護。

3.觀察指標

3.1 導管自我管理能力。采用自行設計的《帶管出院患者導管管理能力量表》，該量表包括日常導管觀察(7個條目)、無菌操作方法(6個條目)、維護依從性(5個條目)、異常處理(3個條目)、管理信心(5個條目)、帶管日常活動(5個條目)、信息獲取(5個條目)7個維度36個條目，每個條目根據(jù)程度不同計1～5分(完全沒有做到→完全做到)，得分范圍為36～180分，＜108分為較差，108～144分為中等，＞144分為較好。分數(shù)越高表明自我管理能力越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.874，內容效度指數(shù)為0.922。

3.2 導管相關并發(fā)癥。統(tǒng)計患者在出院期間發(fā)生導管感染、導管移位、導管脫落、導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3 延續(xù)性服務滿意度。采用自行設計的《延續(xù)性服務滿意程度調查問卷》于患者拔管時進行調查，共包括服務方式、宣教內容、宣教技術三個條目，其中每個條目計分1～4分，4分為非常滿意、3分為滿意、2分為不滿意、1分為非常不滿意，該問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.868，內容效度指數(shù)為0.911。

4.統(tǒng)計學處理。采用SPSS20.0，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者導管自我管理能力的比較。觀察組患者《帶管出院患者導管管理能力量表》各維度的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，說明觀察組患者的導管自我管理能力好于對照組。見表1。

2.兩組患者的導管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組的導管移位、脫落、堵塞、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.25% (10/160)，低于對照組14.0% (21/150)，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表1 患者導管自我管理能力得分(分，x±s)

表2 患者導管相關并發(fā)癥發(fā)生率

3.兩組患者對延續(xù)性服務的滿意度比較。觀察組患者延續(xù)性服務滿意度各條目均分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者對延續(xù)性服務的滿意度(分，x±s)

討論

外置引流管是肝膽外科手術患者比較常見的操作，常見的引流管種類有“T”管、PTCD管、PTGD管等。有效、充分、安全的術后引流是肝膽外科患者術后康復的重要因素[7]。當前醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張，為了提升床位周轉率，同時降低患者的住院費用，大部分肝膽外科置管患者在病情穩(wěn)定后需要帶引流管出院繼續(xù)接受治療?；颊咴谧≡浩陂g由專業(yè)人員提供導管維護服務，因此并發(fā)癥較少。但在居家治療期間，醫(yī)學知識、引流管維護知識的缺乏給患者出院帶管治療埋下了安全隱患[8]。為了方便患者，減輕導管維護的難度，防范導管并發(fā)癥的風險，對患者進行院外延續(xù)性服務顯得十分重要。

為了減少肝膽外科帶管出院患者的并發(fā)癥，筆者所在科室在延續(xù)性服務中采用微信平臺管理。研究結果顯示，與常規(guī)宣教指導相比，采用微信平臺管理的觀察組患者日常導管觀察、維護依從性、異常處理等導管自我管理能力較好(p＜0.05)，提示微信平臺管理能夠提高患者的帶管管理能力。自我管理能力是個體為了生存、維持增進健康而采取的積極行為[9]。自我管理能力較好的患者往往擁有較好的臨床結局。近年來，雖然延續(xù)性服務的實施已經受到各大醫(yī)院的重視，但總體而言形式較為單一，大多停留在出院前的健康指導、出院后的電話隨訪以及門診復診等階段。以上方式存在很多的不足之處，如受時間、空間的限制，患者接受的指導較為抽象，無法滿足實際需求。患者的自我管理意識較差，缺乏連續(xù)、主動的觀察與自我管理。微信是一種應用廣泛的網(wǎng)絡即時通訊軟件，目前在我國已經超過3億人使用。該通訊軟件可發(fā)布和接受文字、語音、視頻、圖片等豐富的信息，還能實現(xiàn)實時視頻和對講，這給網(wǎng)絡環(huán)境下的患者學習提供了一個方便的平臺[10-11]。微信平臺及微信群的應用，實現(xiàn)了點對面、面對面的交流，使患者在方便的時間、方便的地點選擇性地重復觀看導管維護知識、技能的文字資料、圖片、視頻等內容，而且護理內容圖文并茂，聲像兼?zhèn)鋄12]，提高了患者的學習積極性，促進了知識的掌握，較常規(guī)延續(xù)性服務更能有效指導患者進行正確的院外導管自我護理[13]。

本研究結果顯示，采用微信平臺管理的觀察組患者導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)宣教指導的對照組患者(p＜0.05)。李曉婷等研究報道[14]，微信平臺延續(xù)性服務能夠減少膽道疾病帶管出院患者的導管并發(fā)癥，與本研究結果基本一致。究其原因，可能在于患者定期接受微信平臺的知識推送，通過圖文并茂的健康教育，提高了預防及緩解引流管相關并發(fā)癥的預防和處置能力。同時微信群內每天有專業(yè)人員提供咨詢，解答疑問，進行導管維護知識教育、提醒，建立了患者對自身疾病的責任感，形成健康行為[15]，達到預防、降低并發(fā)癥的目的。而常規(guī)延續(xù)性服務對各種并發(fā)癥缺乏預見性和約束力。本研究結果還顯示，采用微信平臺管理的觀察組患者對延續(xù)性服務的滿意度高于常規(guī)宣教指導的對照組(p＜0.05)。微信能夠隨時隨地為患者提供健康信息，且對于導管維護的知識能及時復習，避免忘記，有效改變了傳統(tǒng)延續(xù)性服務患者的被動接受的局面。

值得注意的是，隨著患者的增多，患者對微信平臺信息的質量、深度要求較之前提高，因此，微信管理團隊的人員構建還需要進一步深化。同時，部分患者由于年齡大、文化程度低，微信的使用不夠熟練，因此還要采用多元化的延續(xù)性服務模式。

綜上所述，微信平臺管理能夠提高肝膽外科出院患者對導管的自我管理能力，減少導管并發(fā)癥，提高其對服務的滿意度。