李美正 鄺植雄 陳健達(dá) 鄺宇華 趙鉆華 余天藍(lán)

應(yīng)激性潰瘍指機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的相關(guān)病變,如急性胃腸道出血、潰瘍及黏膜糜爛等,嚴(yán)重的情況還會(huì)導(dǎo)致患者原有的疾病加重甚至惡化,對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生十分不良的影響［1］。預(yù)防SU 是臨床中對(duì)危重患者進(jìn)行救治的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；而質(zhì)子泵抑制劑是臨床預(yù)防SU 發(fā)生的常用及首選藥物,有效、合理的應(yīng)用PPI 預(yù)防SU 是成功治療的關(guān)鍵［2］。因此,在給予患者使用PPI 預(yù)防SU 的過(guò)程中,正確的藥學(xué)干預(yù)可確保PPI 用藥合理性［3］。本次研究回顧性分析2019年1～8月本院收治的168例外科手術(shù)患者圍術(shù)期PPI 使用情況及預(yù)防SU 的用藥情況,分析手術(shù)患者圍術(shù)期PPI的用藥合理性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～8月本院收治的168例外科手術(shù)患者為研究對(duì)象,其中男79例,女89例；年齡9～88歲,平均年齡(53.75±14.92)歲；平均住院時(shí)間(10.18±1.10) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床手術(shù)、病史資料均齊全者。②住院時(shí)間＞3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)臨床診斷存現(xiàn)胃腸道出血者；②存在食管炎的患者；③存在胃食管反流的患者；④既往合并出現(xiàn)過(guò)消化道潰瘍病史者。

1.2 方法 ①回顧性分析患者的臨床資料,主要包括：a.基本信息：入院診斷、住院天數(shù)、科室類(lèi)別、年齡、性別、病例號(hào)及出院診斷等；b.基本手術(shù)情況：手術(shù)方式、名稱(chēng)、患者SU 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素；PPI 應(yīng)用情況：PPI 的用藥時(shí)機(jī)、頻次及療程。②PPI 的臨床用藥指征［4］：患者合并出現(xiàn)以下任一項(xiàng)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)便可以應(yīng)用PPI 來(lái)預(yù)防發(fā)生SU。嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素：機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；患者出現(xiàn)凝血機(jī)制功能障礙：血小板水平＜50×109/L,或者患者的部分凝血酶原時(shí)間大于正常值的2 倍；患者存在消化道出血史；患者存在嚴(yán)重的顱腦脊髓損傷者：格拉斯哥昏迷評(píng)分≤10 分者；嚴(yán)重的燒傷者：燒傷面積＞30%；多發(fā)性的創(chuàng)傷者：創(chuàng)傷評(píng)分≥16 分；復(fù)雜的手術(shù)者：手術(shù)時(shí)間＞3 h 者、器官移植者；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全或者衰竭者；灌注不足者：休克或敗血癥等；合并急性的呼吸窘迫綜合征者；長(zhǎng)時(shí)間接受腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)者；合并心腦血管意外者；高齡男性患者合并潰瘍史者；嚴(yán)重的心理應(yīng)激者。當(dāng)患者合并出現(xiàn)下述情況時(shí)也可以考慮應(yīng)用PPI 預(yù)防用藥：高齡者：≥65歲、合并腸梗阻者、合并多器官功能衰竭者。存在下述任2 項(xiàng)潛在性風(fēng)險(xiǎn)因素者,也可以應(yīng)用PPI 預(yù)防用藥：患者在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房?jī)?nèi)的住院時(shí)間＞7 d 者；隱血陽(yáng)性＞3 d；患者聯(lián)合使用大量糖皮質(zhì)激素時(shí)：使用劑量大于氫化可的松250 mg/d,聯(lián)合使用非甾體類(lèi)抗炎藥物者。③PPI 用藥時(shí)機(jī)及PPI用藥療程［5］：針對(duì)擬行重型及大型手術(shù)者、可能在術(shù)后并發(fā)SU 的患者,可以在患者進(jìn)行手術(shù)前的7 d 開(kāi)始給予口服PPI,使得胃內(nèi)pH 值水平顯著提高。PPI 預(yù)防SU 停止用藥指征：等待患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)、病情開(kāi)始穩(wěn)定、能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、或者已經(jīng)能夠自主進(jìn)食,或患者已經(jīng)轉(zhuǎn)入到普通病房之后,便可以逐漸停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的PPI 應(yīng)用情況；不同科室患者預(yù)防SU 發(fā)生的PPI 藥物選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)、用藥頻次及使用療程。

2 結(jié)果

2.1 患者PPI 應(yīng)用情況 168例患者中共有47.02%(79/168)患者應(yīng)用PPI 預(yù)防SU,其中,存在PPI 預(yù)防用藥指征的患者有31.65%(25/79)。見(jiàn)表1。

2.2 不同科室患者的用藥時(shí)機(jī)及療程 79例應(yīng)用PPI 預(yù)防SU 的手術(shù)患者中,術(shù)前應(yīng)用PPI 的有13.92%(11/79),術(shù)后應(yīng)用PPI 的有86.08%(68/79)。所有患者的平均用藥療程為4.72 d。見(jiàn)表2。

2.3 PPI 藥物使用種類(lèi)及用藥頻次 PPI 藥物的選擇主要以注射用奧美拉唑鈉為主,占93.7%。見(jiàn)表3。

表1 168例患者PPI 應(yīng)用情況(n,%)

表2 不同科室患者的用藥時(shí)機(jī)及療程

表3 PPI 藥物使用種類(lèi)及用藥頻次(n,%)

3 討論

3.1 預(yù)防性用藥情況 選取的168例患者中,預(yù)防性使用PPI 占 47.02%,其中有指征預(yù)防性用藥占31.65%。有研究指出［6］,部分醫(yī)院針對(duì)非重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的患者使用PPI 常規(guī)預(yù)防SU 時(shí),有部分是不必要的,甚至有部分屬于不恰當(dāng)用藥。而針對(duì)患者不合理使用PPI 進(jìn)行過(guò)度抑酸干預(yù),既可能增加患者出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)增加跟其他藥物之間的互相作用,增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí),降低患者的預(yù)后［7］。因此,對(duì)于低?；颊?應(yīng)嚴(yán)格其使用適應(yīng)證,避免不必要的用藥。

3.2 藥物選擇及用法用量

3.2.1 藥物選擇 口服劑型PPI 只有5例,而靜脈用藥則有74例,占93.67%。通常來(lái)說(shuō),首選的PPI 給藥途徑為口服,僅僅在口服效果不好,亦或者患者不能進(jìn)行口服的時(shí)候才選擇靜脈注射途徑給藥。本次研究患者主要為術(shù)后用藥預(yù)防,其適用于至少存在一項(xiàng)高危風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)患者。因?yàn)檫@部分患者在術(shù)后大部分都處于禁食狀態(tài)下,不宜進(jìn)行藥物口服,因此,主要的使用方法為靜脈給藥。待患者術(shù)后正?；謴?fù)進(jìn)食后,假如依然有需要繼續(xù)服藥、存在預(yù)防用藥的指征時(shí),可以適當(dāng)?shù)膶㈧o脈用藥途徑變?yōu)榭诜盟帯?/p>

3.2.2 用藥頻度 奧美拉唑通過(guò)靜脈注射途徑給藥時(shí),常用臨床量為40 mg,1～2 次/d,尤其是對(duì)于合并復(fù)雜手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷等的高風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)患者來(lái)說(shuō),需要在短時(shí)間內(nèi)將胃內(nèi)pH 值升高到＞4.0,此時(shí)就需要給藥2 次/d。除此之外,因?yàn)榇罅渴а蛘吒喂δ墚惓?dǎo)致PPI 丟失者,可以給予患者補(bǔ)充給藥1 次。而通過(guò)此次統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)在預(yù)防性用藥中,有預(yù)防用藥指征的患者25例,而PPI 用藥2 次/d 則有63例。因此對(duì)有預(yù)防用藥指征的患者,也應(yīng)注意規(guī)范藥物的用法用量。

3.3 用藥時(shí)機(jī)及療程 研究結(jié)果顯示,術(shù)前用藥占13.92%,術(shù)后用藥占86.08%,平均療程4.72 d。應(yīng)激性潰瘍一般發(fā)生在傷后或者術(shù)后2 周內(nèi),而發(fā)生高峰期則在傷后或術(shù)后1 周內(nèi),用藥時(shí)間過(guò)短可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道應(yīng)激性黏膜病變,用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加［8］。因此,對(duì)有預(yù)防用藥指征的患者,應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)患者情況,避免無(wú)必要的長(zhǎng)時(shí)間用藥。

相關(guān)研究指出［8］,在所有的臨床危重患者當(dāng)中,有大約6%的發(fā)生程度不同的SU；有15%～50%的患者主要表現(xiàn)出隱性出血,有5%～25%的患者主要表現(xiàn)出顯性出血,而有少部分患者0.6%～5.0%則表現(xiàn)出大出血。近年來(lái)臨床發(fā)生SU 的幾率不斷降低,但出血后病死率很高,對(duì)患者的威脅較大。針對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用PPI 預(yù)防發(fā)生SU 時(shí),主要是針對(duì)重大手術(shù)者、合并存在高危風(fēng)險(xiǎn)因素者,并不適合常規(guī)臨床應(yīng)用。通常在手術(shù)后,假如患者不需要禁食、且患者同時(shí)不伴隨SU 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,不建議預(yù)防應(yīng)用PPI。所以,醫(yī)務(wù)人員需要在患者手術(shù)前進(jìn)行SU 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,評(píng)判患者發(fā)生SU 的風(fēng)險(xiǎn)程度,嚴(yán)格掌握應(yīng)用PPI預(yù)防的臨床指征,避免濫用及不合理應(yīng)用。

綜上所述,本院外科手術(shù)患者圍術(shù)期在應(yīng)用PPI預(yù)防SU 的用藥過(guò)程中,依舊存在部分不合理用藥情況,醫(yī)院需進(jìn)一步制訂手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用PPI 預(yù)防SU 的具體用藥標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)章,并加強(qiáng)對(duì)臨床不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行藥學(xué)干預(yù),從而確保PPI 的臨床應(yīng)用規(guī)范化、合理化。