程維，程蕾，唐鷹，黎紅英，譚榮歡，申利華，王靈曉

（a.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州510282；b.廣州醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州511436）

截止2018 年， 我國65 歲及以上人口比重達到11.9%，人口老齡化程度持續(xù)加深，我國人口年齡結構從成年型進入老年型，用了18 年左右時間[1]。為更好地應對人口老齡帶來的醫(yī)療難題，先后在廣東、四川、北京、新疆、山西等地區(qū)陸續(xù)掀起培養(yǎng)老年?？谱o士的熱潮[2-7]。 當前我國專科護士崗位職責尚不明確，各單位普遍存在重培訓、輕使用的狀況。 老年衰弱、失明失聰、失智、譫妄、營養(yǎng)、尿失禁、皮膚損傷、吞咽以及睡眠問題是老年?？瓢l(fā)展的重點[8]，其中吞咽障礙的復雜性是單個、初級護士難以解決的，需要老年?？谱o士的介入。 吞咽障礙常見于中樞神經系統(tǒng)疾病、神經-肌肉接頭疾病、口咽部器質性疾病、高齡等[9]。 由此可見吞咽障礙涉及科室多，患者分布廣的特點，包括神經內科、神經外科、口腔科、頭頸外科、腫瘤科、老年科。 目前國內老年患者吞咽障礙的研究集中在攝食管理、康復護理、家庭營養(yǎng)管理等方面[10-12]，其次以單病種出發(fā)探討吞咽障礙干預。 國外在老年患者吞咽障礙方面有較成熟的篩查、評估、治療、康復等手段[13-14]。 特別在吞咽障礙患者篩查與評估方面有明晰的，面向各個專業(yè)的評定工具[14]，為職能范圍提供了臨床實踐指導。 筆者旨在通過按層級識別吞咽障礙患者，發(fā)揮老年專科護士?？平巧?，優(yōu)化吞咽障礙患者的轉介模式， 實現吞咽障礙患者的多學科診療服務。

1 實施過程

1.1 組建多學科團隊 以吞咽障礙患者規(guī)范化轉介為主題，于2018 年2 月成立項目管理小組，成員包括護理部副主任、老年?？谱o士、臨床醫(yī)師、康復科吞咽治療師等共11 名成員。護理部負責項目統(tǒng)籌與協(xié)調。老年?？菩〗M成員分別來自神經內科、神經外科、老年科、特需醫(yī)療服務中心，負責方案制定與實施。 老年?？菩〗M成員均獲得省級或以上老年專科護士培訓， 在吞咽方面具備扎實的知識基礎與臨床經驗。

1.2 建立老年專科護士主導的轉介流程 參照2017 年版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[9]，從患者入院至出院時間軸，從吞咽障礙患者的初篩、識別、轉介、風險評估與防范、治療、教育指導等方面實現全過程追蹤。 在全過程管理中，明確不同角色、不同層級護士的專業(yè)分工。

患者入院24 h 內由N0-N2 層級護士 （初級護士）完成病史篩查，識別患者是否屬于吞咽障礙高危人群。評估高危人群的認知功能與意識水平，判斷患者及其家屬的依從性，為床邊篩查提供依據。高危吞咽障礙患者意識正常， 認知功能即簡易心智問卷調查 表 （Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ）得分在6 分及以上者[15]，由N3-N4 層級護士負責床邊吞咽篩查項目， 包括應用EAT-10 進食評估問卷調查、反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗。意識障礙患者直接采用替代管飼的途徑進食， 由責任護士持續(xù)跟蹤， 待患者意識恢復進入吞咽篩查流程。 患者床邊吞咽篩查EAT-10≥3 分，反復唾液吞咽試驗與洼田飲水試驗結果異常， 則由老年?？谱o士回顧吞咽障礙患者吞咽篩查流程， 采用吞糊試驗再次確認患者的吞咽功能。確定患者吞咽功能異常，老年?？谱o士與主管醫(yī)生溝通。 主管醫(yī)生負責病情評估，排除疾病處于急性期的吞咽障礙患者后，由老年?？谱o士轉介至言語吞咽治療師。 吞咽治療師負責患者的吞咽功能康復， 向老年?？谱o士反饋具體治療項目與安全進食指導。

1.3 老年?？谱o士主導的項目工作 建立老年專科護士主導的吞咽障礙患者轉介流程以項目管理形式啟動，從2018 年3—11 月為期9 個月完成。 老年?？谱o士小組采用工作分解結構（work break-down structures, WBS）模式將項目劃分為規(guī)劃期、執(zhí)行期與結束期。 規(guī)劃期包括該項目選題、分解項目、人員分工等。執(zhí)行期包括資料儲備階段即文書制定、知識儲備階段即組織培訓、臨床實踐階段等3 個部分，是項目實施的關鍵時期，耗時6 個月。結束期是對執(zhí)行期每個部分進行效果反饋，包括文書臨床實用性、護士吞咽知識掌握程度、臨床吞咽障礙患者置管情況。

1.3.1 資料儲備階段 項目文書制定， 包括老年?？谱o士主導的吞咽障礙患者轉介流程、 吞咽評估護理單、 誤吸相關風險告知書、EAT-10 吞咽篩查量表、體積粘度篩查實驗（Volume Viscosity Screening Test，V-VST）、吞咽護理?？瀑|量評價表、安全進食健康教育宣傳單。上述7 項文書，由老年專科護士依據項目的痕跡管理，厘清N0-N4 層級護士在篩查過程中存在的記錄空白而制定， 以保障各層級護士在吞咽障礙篩查過程中的同質性。 吞咽障礙患者治療轉介單，則由老年?？谱o士與吞咽治療師共同制定，用于記錄護康轉介的具體信息且經醫(yī)院醫(yī)務處審核通過。

1.3.2 知識儲備階段 老年專科護士聯(lián)合吞咽治療師開展吞咽工作坊，面向試行科室注冊護士。吞咽治療師負責理論講授，老年專科護士負責情景模擬。理論授課包括吞咽相關的解剖結構、 吞咽障礙的生理病理、吞咽障礙的識別與干預、吞咽障礙患者的進食安全等。 實踐部分由老年?？谱o士設置吞咽障礙教學案例，依據案例建立偏癱患者吞咽障礙模型，采用現場情景模擬教學法完成模擬患者的現場吞咽功能床邊篩查。

1.3.3 臨床實踐階段 在吞咽工作坊開展后， 為試行科室提供6 個月的吞咽知識轉化期。 每個試行科室由1 名老年?？谱o士負責。 為保障臨床實踐階段連續(xù)性，老年?？谱o士行使以下職能：（1）負責科室護理工作中遇到吞咽相關疑難問題的解決， 如吞咽障礙但拒絕留置胃管患者的進食指導， 包括設定安全一口量、進食速度、進食體位、進食種類、食物性狀、進食環(huán)境監(jiān)測、進食餐具選擇、口腔衛(wèi)生狀況等；（2）完成與主管醫(yī)生的溝通，協(xié)調吞咽障礙患者的轉介工作；（3）成功轉介的吞咽障礙患者，老年專科護士根據患者康復項目與日常接受治療的時間來制定患者床邊康復頻次、頻率與具體時間，轉介當日、第3 日、1 周復評患者吞咽功能；（4）老年?？谱o士每月向護理部反饋臨床實踐工作的難點、重點，小組討論項目解決策略。

1.4 項目質量控制 項目分解的3 個階段，分別納入不同角色參與到項目管理中。項目執(zhí)行初期：界定項目模糊不清問題： 吞咽治療師與護士在吞咽障礙篩查的權責范圍。 召集試行科室護士長小組討論來了解護理管理者對吞咽項目開展的期待， 結合科室實際情況明晰了不同層級護士的吞咽篩查工作。 項目執(zhí)行期：請主管醫(yī)師排除急性期吞咽障礙患者。其目的是鑒別患者優(yōu)先解決的診療問題， 避免因吞咽障礙問題忽略患者其他急癥。 項目結束期均有明確指標跟蹤執(zhí)行期的具體工作成效，詳見效果評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 進行數據處理。計數資料采用例、百分比描述，采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計學分析。 檢驗水準α=0.05。

2 效果評價

2.1 護士吞咽知識達標率比較 在神經內科、神經外科開展吞咽工作坊前后，分別發(fā)放80 份吞咽知識問卷，回收率100%。 吞咽知識問卷由老年?？谱o士團隊與言語吞咽治療師共同編制， 參照2017 年版《中國吞咽障礙評估與與治療專家共識》和吞咽康復醫(yī)療的最新相關知識制定，問卷稍有難度，平均難度系數為0.38；平均區(qū)分度為0.31，能較好地衡量護士吞咽知識水平。 包括吞咽相關的解剖結構 （3 個條目）、吞咽障礙的生理病理（5 個條目）、吞咽障礙患者的識別（8 個條目）與管理（12 個條目）4 個維度，共計28 個條目。維度中20 個條目以單項選擇計分，8 個條目以多項選擇計分，得分≥80 分為合格。護士吞咽知識達標率由項目執(zhí)行前的56%上升為92%。

2.2 吞咽障礙患者管飼置管率和誤吸風險告知率比較 對吞咽功能障礙高發(fā)科室神經內、 神經外科250 例住院患者開展前后2 次橫斷面調查， 間隔6個月。 調查吞咽工作坊的實踐知識在臨床實踐的落實程度， 包括住院患者吞咽功能篩查與護理文書查閱2 個部分。 調查結果顯示：吞咽工作坊開展前，吞咽障礙患者共33 例，經過吞咽功能篩查后，及時采取管飼置管（留置鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺）患者19例， 置管率57.6%；14 例存在誤吸風險且無相關告知，占42.4%，即開展前的置管時機準確、告知措施得當率57.6%。 吞咽工作坊開展后，吞咽障礙患者共16 例，管飼置管12 例，置管率75%；4 例存在誤吸風險，占25%，但均有給予誤吸風險相關文書告知，即開展后的置管時機準確、告知措施得當率100%。

2.3 吞咽障礙患者轉介率比較 通過方便抽樣試點科室患者獲得數據， 觀察實施措施前后的轉介例數。對照組采用傳統(tǒng)的吞咽障礙患者干預措施，包括洼田飲水試驗評估吞咽功能， 吞咽功能異常即留置胃管或常規(guī)進食指導，由醫(yī)生決定轉介與否。觀察組按照老年?？谱o士主導的吞咽障礙患者轉介流程，由護士評估后報告給醫(yī)生，醫(yī)生結合患者當前病情，排除其不處于急性吞咽障礙期， 同意護士將患者轉介至康復科吞咽治療師，患者納入標準：患者病情穩(wěn)定；洼田飲水試驗2 級及以上；知情同意。排除標準：經鼻或經口氣管插管患者；患者或家屬拒絕參與。觀察組33 例，年齡65～82（69.96±11.62）歲，男22 例，女11 例；住院天數18～32（16.78±10.23）d；洼田飲水試驗Ⅴ級6 例，Ⅳ級7 例，Ⅲ級5 例，Ⅱ級15 例。 對照組32 例，年齡68～86（70.52±8.72）歲，男18 例，女14 例；住院天數16～33（17.54±13.75）d；洼田飲水試驗Ⅴ級4 例，Ⅳ級8 例，Ⅲ級6 例，Ⅱ級14 例。 2 組患者性別、年齡、住院天數、洼田飲水試驗分級的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組吞咽障礙患者轉介流程實施比較（例）

從表1 可見，觀察組的干預措施相比對照組，有更多吞咽障礙患者成功轉介至吞咽治療師進行專業(yè)治療。

3 討論

3.1 老年?？谱o士的適當賦權可以促成多學科診療的形成 護士吞咽知識達標率培訓后較培訓前有顯著提升，說明培訓達到預期效果。培訓前護士吞咽知識達標率僅為56.3%，與問卷內容較新、考點稍難有關。 其次，考核對象從護生到護士經過專業(yè)的、嚴謹的通科學習， 但在?？茖W習方面護士獲取知識的渠道有限或是培訓前得分低的原因。 吞咽障礙患者管飼置管率從57.6%上升至75.0%， 置管時機準確、告知誤吸風險措施得當率從57.6%上升至100%，說明試點科室床邊吞咽功能篩查的日漸普及， 護士初步具備識別吞咽障礙高危人群的能力， 采用管飼方式應對吞咽障礙患者的進食問題， 并且置管時機準確、告知誤吸風險措施得當。該項目管理以培訓作為專科知識傳輸途徑， 以臨床調研說明從知識到行為的轉變， 其目的則在于了解各層級與各角色分工協(xié)作， 為吞咽障礙患者的轉介提供行之有效的過程管理。2 組轉介的數據存在較大反差，一方面說明吞咽專題的項目管理引起了醫(yī)療團隊對吞咽障礙患者的重視；另一方面提示在符合診療常規(guī)的情況下，對老年?？谱o士適當賦權可以促成多學科診療的形成。

3.2 老年專科護士主導的轉介流程助力吞咽障礙患者的結局改善 表1 研究結果顯示： 觀察組吞咽障礙患者轉介率明顯高于對照組， 說明老年?？谱o士主導的吞咽障礙患者轉介流程， 大幅提升了吞咽障礙患者獲得多學科診療的機會。 老年?？谱o士是護士群體中的臨床實踐專家， 能結合初級責任護士到高級責任護士的崗位勝任力與吞咽床邊篩查的復雜性來設定各層級的篩查內容， 保障了吞咽障礙患者床邊篩查的準確性。老年?？谱o士主導，聯(lián)合吞咽治療師完成對N0-N4 層級護士關于吞咽床邊篩查的培訓，為吞咽障礙患者篩查提供了軟件支持。執(zhí)行期作為項目管理的重心， 臨床目標的可及性是項目逐漸推進的動力，目標包括：（1）提升護士吞咽知識的知曉程度， 采用干預前后知識達標率作為觀察指標；（2）文書制定，即有形成果生成；（3）檢驗轉介流程與文書的臨床實用性。因此，老年專科護士在多學科團隊中的承接作用， 縮短了言語吞咽治療師進一步專業(yè)評估的時間， 助力多學科團隊成員盡早對患者進行針對性治療與干預。

3.3 老年?？谱o士主導的轉介流程實現了護士層級管理與專業(yè)化發(fā)展同步進行 我國醫(yī)療機構的護理人力資源短缺與護理人力使用中層級管理不對應的現象仍舊存在[16]。 護士層級管理是建立優(yōu)質護理服務長效機制的重要舉措， 在護士自我職業(yè)生涯管理中起到促進作用。 轉介在南伊利諾大學Riggar 教授在《復健諮商手冊》中定義：評估并指出咨詢者的需要，以決定是否建議轉介給其他專家，根據所做出之判斷， 提供咨詢者相關建議， 并予轉介方適度溝通。 該轉介流程打破了傳統(tǒng)的由主管醫(yī)師決定患者在某一?？茊栴}上是否請?？漆t(yī)師介入， 進行醫(yī)療會診。目前，就患者吞咽問題的轉介決定權交由老年?？谱o士決定是否轉介至吞咽治療師。 說明了醫(yī)療團隊對老年專科護士的專業(yè)角色的逐漸認可。 長期以來，護士的專業(yè)位置在傳統(tǒng)轉介模式中缺席。老年?？谱o士主導的轉介流程正是彌補了這種專業(yè)角色缺失的現狀。 由于吞咽障礙患者識別具有漸進性特征，專業(yè)化程度上契合了護士層級管理，詮釋了每個層級護士各司其職在吞咽障礙患者轉介過程中發(fā)揮的關鍵作用， 從而實現了護士層級管理與專業(yè)化發(fā)展同步進行。

3.4 老年專科護士主導的轉介流程明晰了老年?？谱o士的專業(yè)化定位 本研究由醫(yī)院老年?？菩〗M負責， 從醫(yī)院持續(xù)質量改進立題、 項目的實施與結題， 老年專科護士在該項目中發(fā)揮著不可替代的作用。隨著護理行業(yè)的專業(yè)化發(fā)展，各種?？谱o士層出不窮。護理管理者面臨著專科護士的角色定位問題。目前， 全球專科護士有高級?？谱o士、 高級全科護士、高級助產護士、高級麻醉護士與個案管理者[16]。我國?？谱o士發(fā)展初具雛形， 因此角色定位仍有待明確。

依據本研究內容： 老年?？谱o士是其他層級護士與團隊成員的顧問。在吞咽工作坊開展中，負責指導一線臨床護理人員吞咽知識； 老年?？谱o士是多學科團隊的協(xié)調者， 負責協(xié)調其他團隊成員發(fā)揮優(yōu)勢作用；老年?？谱o士是專科發(fā)展的領導者，將豐富的?？浦R轉化成護理文書， 引導各層級護士同質化護理。老年專科護士更是臨床實踐者，文書制定是在反復的臨床應用過程中不斷修訂完成。因此，老年?？谱o士的成長需要臨床實踐的土壤， 逐漸明晰角色定位。

4 結論

該項目采用工作分解結構模式將該項目分解成3 個階段，由老年專科護士發(fā)揮顧問、協(xié)調者、領導者、 實踐者的角色實現了吞咽障礙識別與護士層級的鏈接，使更多吞咽障礙患者順利轉介，取得了預期效果。但本研究為單中心研究，體現老年?？谱o士在吞咽障礙患者在誤吸發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、營養(yǎng)狀況的改善， 仍需要延續(xù)性護理來說明吞咽障礙患者干預的長效性。

[致謝]感謝南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院老年?？菩〗M及神經內科、外科、老年科等全體成員的支持與協(xié)助！