季學麗，李玫，張麗，張陽春，姜麗麗，張勁松

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 南京210029）

COVID-19 疫情期間， 密切接觸者、 隱形感染者、 疑似感染者和確診患者等均有發(fā)生急性致命性疾病或時間窗疾病的可能， 如何做好這部分患者的緊急救治，同時保障醫(yī)護人員的安全，防止疫情擴散，是急診科面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。 負壓室是指病室內(nèi)的氣壓低于病室外氣壓的病室，是WHO 在規(guī)定搶救非典病人時特別強調(diào)的一個重要條件。 我院急診負壓室在疑似危重患者的救治過程中發(fā)揮了極其重要的作用 （共收治13 例患者， 其中有2 例被確診為COVID-19）， 積累了很好的護理管理經(jīng)驗，現(xiàn)分享如下，希望在進一步的疫情抗爭中對同行有所幫助。

1 一般資料

我院是江蘇省規(guī)模最大的三級甲等醫(yī)院， 平均日急診量達600 余人次，日搶救危重型患者約80 人次。 我院以新大樓搬遷為契機，優(yōu)化診區(qū)布局，合理設(shè)計、改造急診診療流程，特點如下：（1）在搶救室內(nèi)設(shè)置傳染病負壓室、心肺復蘇室、創(chuàng)傷復蘇室及化學洗消間；重癥傳染病患者不經(jīng)過急診診療區(qū)，從傳染病專用通道進入負壓室。 各類重癥患者均能得到快速專業(yè)的分區(qū)救治。 （2）將復合手術(shù)室、急診CT 室等集中在急診紅、黃區(qū)等危重患者集中就診的區(qū)域，使患者在最短時間和最短距離獲得最安全、 最快速和最優(yōu)質(zhì)的診療[1]。 （見圖1：急診診療區(qū)布局圖）自疫情2020 年1 月25 日國家啟動一級響應以來，截止3 月25 日，我院急診搶救室共接診肺炎患者137例，其中有13 例疑似COVID-19 的危重型患者進入負壓室，經(jīng)過篩查咽拭子、胸部CT、血常規(guī)、降鈣素原及江蘇省COVID-19 專家組會診后， 最終有2 例患者確診為COVID-19，其余11 例為普通的病毒性肺炎。

圖1 急診診療區(qū)布局示意圖

2 啟用負壓室的標準與流程

2.1 負壓室啟用標準 疫情爆發(fā)后，我院作為定點收治醫(yī)院，實行24 h 接診制度。 為達到高效搶救疑似COVID-19 的危重型患者、保障醫(yī)護人員安全、防止疫情擴散的目的， 開始啟用負壓室收治疑似新型冠狀病毒肺炎危重型患者。 由于病情危重且具有較強的傳染性， 此類危重型患者必須直接進入搶救負壓室治療。 負壓室的啟用標準如下，（1）一二級重癥疑似病例，例如：心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、一二級創(chuàng)傷等；流行病學史包括：①發(fā)病前14 d 內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)、 或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d 內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地方、 或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者； ④聚集性發(fā)病。（2）有以下臨床表現(xiàn)的重癥患者：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有典型的COVID-19 影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?， 或淋巴細胞計數(shù)減少。 存在流行病學史中的任意1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條； 或無明確流行病學史但符合臨床表現(xiàn)3 條；即為滿足啟用標準。

2.2 負壓室的啟用流程

2.2.1 發(fā)熱分診點啟用負壓室流程 急診發(fā)熱分診點通過篩選評估，判斷為疑似的重癥病例，立即匯報急診室護士長，急診室護士長匯報搶救室主任，搶救室主任電話發(fā)熱分診點問診確認后， 直接進入負壓室。 （啟用流程： 急診發(fā)熱分診點護士→急診護士長→搶救室主任→入負壓室）

2.2.2 急診預診臺啟用負壓室流程 急診預診臺接診120 或時間窗疾病的重癥患者，必須爭分奪秒，高能級預診護士確認患者為疑似危重病例， 立即讓另一名分診護士電話通知搶救室， 負壓室準備收治患者， 同時高能級分診護士與專職轉(zhuǎn)運的綠色通道師傅，經(jīng)室外傳染病專用通道護送患者，然后從負壓室患者通道進入負壓室搶救。 （啟用流程：急診預診高能級護士→搶救室主任→入負壓室）

2.2.3 急診搶救室啟用負壓室流程 急診搶救室重癥患者需經(jīng)搶救室主任參照《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）》及時評估，評估為新型冠狀病毒感染疑似病例的患者直接轉(zhuǎn)運至負壓室進行治療， 同時匯報急診科科主任及院應急協(xié)調(diào)辦公室備案。 （啟用流程：搶救室主任→入負壓室）

2.3 負壓室的人員管理

2.3.1 負壓室人員防護 COVID-19 為呼吸道傳染性疾病， 因此負壓室收治疑似新型冠狀病毒感染的患者時， 進入負壓室的所有人員必須按院感控防護要求標準執(zhí)行：穿防護服、戴一次性工作帽、護目鏡、面屏、N95 口罩及單/雙層橡膠手套及鞋套 （具體見穿戴防控要求表1）。 為了降低暴露風險，急救團隊人數(shù)限制在患者所需治療護理和支持的最低人數(shù)[2]，如：心肺復蘇最多只允許2 醫(yī)2 護團隊進行復蘇。搶救結(jié)束后留專職醫(yī)護人員管理患者。 嚴格執(zhí)行正確穿脫防護用品，并配置流程圖和穿衣鏡，穿脫時有人協(xié)助和監(jiān)督[3]，在負壓室的緩沖區(qū)設(shè)置污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，在污染區(qū)脫去外層防護服，如護目鏡、防護面屏、隔離衣、外層手套和鞋套，在潛在污染區(qū)脫去防護服、內(nèi)層手套、防護口罩和帽子；不得在污染區(qū)摘口罩、脫摘時不得抖動防護服，從內(nèi)面卷好放入黃色垃圾袋。

表1 急診負壓室人員防護用品穿戴要求[4]

2.3.2 負壓室護理人員排班 我院急診搶救室共有89 名護士，實行APN 排班，每個班次人員數(shù)量不等，A班（08:00-18:00）有責任護士11 名，P 班（18:00-01:00）有責任護士9 名，N 班（01:00-08:00）有責任護士7名。 每個班搶救室的責任護士分為前、后2 大組，負壓室歸屬于后組。 在人員安排上，后組安排2 個N2能級的護士輪流專職管理負壓室， 每個班次的中間時間點換班，保證護士在負壓室的時間＜4 h。既保障了負壓室患者的護理安全， 又解決了護理人員輪流休息和長時間穿著防護服帶來的悶熱和不舒適感。

2.3.3 護理人員培訓 疫情特殊時期， 為了減少人員聚集、降低感染風險，在信息處信息技術(shù)的大力支持下， 實現(xiàn)了江蘇省人民醫(yī)院企業(yè)微信在線培訓功能[5]，所有人員按要求完成線上培訓。 從1 月25 日—3 月25 日，共有16 場新冠狀病毒專題培訓，培訓內(nèi)容覆蓋防護裝置的使用、COVID-19 感染控制、傳染病相關(guān)法律法規(guī)、COVID-19 篩查樣本采集、一線醫(yī)護人員心理防護培訓等專題。 而且線上培訓的回看功能及護士長考核環(huán)節(jié)， 保證了培訓的覆蓋面和培訓效果。

2.4 負壓室的物品配置 搶救室的負壓室設(shè)置病床2 張，且床位距離＞1 m。 設(shè)計2 個通道，一個作為患者通道：保證患者可從外面特殊通道進出及轉(zhuǎn)運，另一個作為員工通道。 負壓室必須保障絕對負壓要求， 病房負壓保持在-30～-25 Pa， 緩沖間負壓保持在-15～-10 Pa[6]。 每班監(jiān)測負壓并記錄于負壓室負壓專用登記本上。負壓室用于一、二級疑似COVID-19的危重型患者的搶救，參照《醫(yī)院急診醫(yī)學科建設(shè)管理規(guī)范》第2 版中復蘇室（包括創(chuàng)傷復蘇）的物品配置標準進行負壓室必備物品、 設(shè)備和藥品的配置，（1）物品：氣管插管用物（7.0 和7.5 號各2 個、可視喉鏡1 個、氣管插管固定物品2 套、一次性視喉鏡片2 個）、縫合包1 個、無菌紗布若干、繃帶4 卷、無菌手套各4 副（7.0/7.5 號）；吸痰物品（一次性碗2個、密閉式吸痰管數(shù)根）；（2）藥品：腎上腺素10 支、多巴胺10 支、去甲腎上腺素5 支、乳酸鈉林格氏夜500 mL 2 袋、生理鹽水500 mL 2 袋。 （3）儀器設(shè)備有：呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、心電圖機、輸液泵、注射泵等。

2.5 負壓室的消毒隔離

2.5.1 日常消毒 （1）地面及物體表面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每天2 次；（2）護目鏡、防護面屏、水銀體溫計用500 mg/L 含氯消毒劑浸泡30 min，清洗后干燥晾干；（3）耳溫計、聽診器、血壓計用75%酒精棉片擦拭消毒[10]。

2.5.2 終末消毒 （1）地面及物體表面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭， 患者新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，則需要重點擦拭負壓室的排風口。 （2）床單元用臭氧消毒機消毒30 min。 （3）衣服、被褥等紡織品：若患者新型冠狀病毒核酸檢測為陽性， 則一次性使用，使用后棄于雙層黃色垃圾袋，垃圾袋表面粘貼紅色的“高度感染性廢物”識別標志，按高度感染性醫(yī)療廢物處理；若為陰性，則采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機中， 在水溫56°以上至少洗滌消毒30 min[10]。

3 效果評價

截至2020 年3 月25 日， 急診搶救室負壓室共收治13 例疑似COVID-19 的危重型患者，結(jié)合篩查咽拭子、胸部CT、血常規(guī)、降鈣素原等相關(guān)檢查及江蘇省COVID-19 專家組會診后， 最終2 例危重型患者確診為COVID-19， 及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護隔離病房繼續(xù)治療；在此期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，有效地切斷了傳播途徑并防止疫情擴散。其余11 例患者排除COVID-19 后，從負壓室轉(zhuǎn)入搶救室，其中3 例在搶救室治療后病情好轉(zhuǎn)出院，8 例轉(zhuǎn)入住院病房繼續(xù)治療。

4 討論

4.1 急診搶救室設(shè)置負壓室，可以高效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件 負壓室是大型綜合醫(yī)院的重要部門，它的設(shè)立起著重要作用，可控制傳染源、切斷傳播途徑從而使傳染性疾病不再擴散[8]。 急診科是急診患者接受搶救和治療的第一環(huán)節(jié)， 常常出現(xiàn)大量患者同時就診的情況。 負壓室是指在特殊的裝置之下使室內(nèi)的氣壓低于室外的氣壓。從空氣的流通來講，即只允許外界新鮮空氣流進病房， 但病房內(nèi)被患者污染的空氣不會泄露出去， 而是通過專門的通道及時排放至固定地方。保證室外不會被污染，從而減少了醫(yī)務人員被大量感染的概率， 此類病房最適合搶救類似非典的呼吸道傳染性疾病患者[8]。COVID-19 作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。呼吸道傳染性疾病應早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，特別是早期有效隔離防止疫情擴散更是重中之重。 我院為COVID-19 定點收治醫(yī)院，24 h 開診， 對疑似新冠狀病毒感染的重癥患者也必須以生命為第一位，爭分奪秒進行搶救。負壓室能早期、快速建立防御系統(tǒng)應對呼吸道傳染性疾病，從疫情爆發(fā)以來負壓室共收治13 例患者，其中有2 例被確診為COVID-19。 通過及時篩選陽性患者， 合理并及時啟用負壓室能有效地防止疫情在急診科的進一步蔓延和交叉感染，在有效控制傳播途徑的前提下保護了醫(yī)護人員及他人的安全。

4.2 急診科規(guī)范合理設(shè)計單元，提高疑似COVID-19 危重型患者的搶救能力 我院2017 年以新大樓搬遷為契機，優(yōu)化急診診區(qū)布局，合理設(shè)計并改造急診診療流程：將急診復合手術(shù)室、急診CT室等集中在急診紅、 黃區(qū)等危重患者集中就診的區(qū)域；在搶救室內(nèi)設(shè)置救治傳染病的負壓室及復蘇室。我院搶救室設(shè)有28 張搶救床、復蘇室2 間及負壓室2 個床單元。 負壓室有緩沖間和負壓隔離室，負壓緩沖間有2 個通道，一個是醫(yī)護人員通道，一個是患者通道，患者通道門對外開放。負壓室與復蘇室的管理均時刻處于備用狀態(tài)， 平時負壓室用于疑似或確診后肺結(jié)核、破傷風等傳染病危重型患者的搶救，患者病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？苹?qū)？漆t(yī)院治療。 每日3 次監(jiān)測并記錄負壓室和緩沖間的負壓。 通過合理的設(shè)計， 實現(xiàn)了醫(yī)護、 醫(yī)療檢驗設(shè)備以患者為中心，使患者在最短時間和最短距離獲得最安全、快速和優(yōu)質(zhì)的就診，提高了急危重患者的搶救能力。及時啟動轉(zhuǎn)運負壓室流程，杜絕了疫情擴散的隱患。

4.3 規(guī)范合理的負壓室流程管理，可以防止疫情在急診科擴散 我院是江蘇省最大的三級甲等醫(yī)院，平時日急診量約600 人次， 人流量大且患者病情復雜多樣，緊急情況各異[9]。 疫情爆發(fā)時，急診科第一時間優(yōu)化了系列流程，層層篩選和把關(guān)，及時高效篩選陽性患者并及時將患者分流。（1）預檢分診流程的優(yōu)化，在急診入口處增設(shè)發(fā)熱分診點。 （2）優(yōu)化了卒中、胸痛及創(chuàng)傷的就診流程，所有進入創(chuàng)傷、胸痛及腦卒中的患者， 除常規(guī)檢查檢驗外， 均要篩查胸部CT、降鈣素原及血常規(guī)，并加強疫區(qū)接觸史的詢問。通過優(yōu)化流程可有效防止疫情在急診科的擴散，例如2 月7 日1 例以早期缺血性腦卒中就診的患者，雖無疫情接觸史， 但經(jīng)及時高效篩查后最終被確診為COVID-19，防止了交叉感染可能。 由于前期設(shè)計和空間的局限性，急診搶救室只設(shè)置了1 間負壓室，負壓室雖有2 個床單元，但為了防止交叉感染，一直作單間使用。 隨著疫情的爆發(fā)，1 間負壓室無法滿足臨床需要，為了保證危重傳染病患者得到及時救治，我院建立了2 例及2 例以上疑似COVID-19 急重癥患者處理的應急預案。當負壓室已被占用，仍有患者需要排查時啟動應急預案，即搶救室主任進行評估，將癥狀相對較輕的患者轉(zhuǎn)運至發(fā)熱門診的隔離病房進行急救。這也是我院急診科后期流程優(yōu)化的重點，為同行提供借鑒。