劉穎，黎丹，黃燕波，王倩，貫華

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，北京100034）

根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)是指患者全膀胱切除后，以回腸流出道的方式行不可控尿流改道，該手術(shù)方式是目前治療膀胱癌的主要術(shù)式之一[1]。 根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)涉及腸道重建， 傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括飲食管理、 口服瀉藥、 清潔灌腸等，以減少術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。 然而膀胱癌患者多為老年人，身體虛弱而難以耐受傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢。最新的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）證據(jù)指出術(shù)前腸道準(zhǔn)備并非必須[4-6]。 目前不同國家、不同地區(qū)對(duì)于根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者的腸道準(zhǔn)備做法各異[7-9]。 因此本研究旨在探討優(yōu)化的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案對(duì)根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者的影響，為泌尿外科加速康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性對(duì)照研究，采用方便抽樣法選擇2018 年1 月—2019 年4 月在北京某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科的膀胱癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)膀胱鏡檢及病理檢查確診為膀胱惡性腫瘤患者， 其他輔助檢查顯示無周圍浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（3）擇期行全麻下根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，消化道功能障礙，免疫抑制劑使用者；（2）術(shù)前1 周使用過抗菌藥；（3） 術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)接受過放療或化療；（4）精神或意識(shí)障礙；（5）接臺(tái)手術(shù)。 （6）已參加其他臨床研究。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018R000033），患者均簽署知情同意書。 使用隨機(jī)數(shù)字軟件生成編碼，隨機(jī)分組編碼用不透光信封密封保存。納入研究對(duì)象時(shí)開啟對(duì)號(hào)入組，偶數(shù)者進(jìn)入觀察組，奇數(shù)者進(jìn)入對(duì)照組。最終納入100 例患者，觀察組和對(duì)照組各50 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 圍術(shù)期管理 由同一組醫(yī)護(hù)人員按照腹腔鏡下根治性膀胱癌切除臨床路徑對(duì)2 組患者進(jìn)行圍術(shù)期管理。 2 組患者均在全麻下行腹腔鏡根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)，均為當(dāng)日首臺(tái)手術(shù)。 參與手術(shù)醫(yī)生不知曉患者的隨機(jī)分組情況，按照腹腔鏡根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)手術(shù)指南實(shí)施手術(shù)。 術(shù)后，患者麻醉復(fù)蘇后回病室。 由同一組護(hù)士進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備

1.2.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。 （1）飲食管理：術(shù)前3 d 3 餐進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前2 d 3 餐進(jìn)食全流質(zhì)無渣飲食， 術(shù)前1 d 3 餐禁食；（2）口服瀉藥。 術(shù)前1 d 用3 000 mL 溫水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽）3 袋， 要求患者于3 h內(nèi)分次喝完；（3）清潔灌腸。 術(shù)前晚20:00 及術(shù)日晨6:00，由責(zé)任護(hù)士用3 000 mL 生理鹽水進(jìn)行大量不保留灌腸，清潔標(biāo)準(zhǔn)為腸道排出物清澈呈水樣。

1.2.2.2 觀察組干預(yù)方法 參考《根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》[3]，優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。 （1）飲食管理：術(shù)前1 d 3 餐進(jìn)食全流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前晚上22:00 至次日手術(shù)前禁食禁飲；（2）無需口服瀉藥；（3）灌腸：于術(shù)日晨6:00，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行生理鹽水灌腸1 次，清潔標(biāo)準(zhǔn)為無成形糞便。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 由1 名研究人員獨(dú)立完成評(píng)價(jià)指標(biāo)的收集，其不知曉隨機(jī)分組情況。 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）腸道準(zhǔn)備后不適發(fā)生率：參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]，課題組自行設(shè)計(jì)問卷， 評(píng)估患者腸道準(zhǔn)備后常見的5種不適癥狀，包括饑餓感、肛門不適（如肛門脹痛感、墜脹感）、腹痛、腹脹、惡心。 經(jīng)5 人專家小組評(píng)定，問卷內(nèi)容效度為0.900， 本研究中問卷的Cronbach α 為0.834。于術(shù)前1 h 由患者親自填寫或回答。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 觀察并記錄2 組患者術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸梗阻、吻合口瘺、傷口裂開、腹腔感染、傷口感染、尿路感染和菌血癥，以醫(yī)生診斷為準(zhǔn)[3]。（3）術(shù)后康復(fù)情況。 記錄2 組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。 上述評(píng)價(jià)指標(biāo)情況均由研究人員記入病例報(bào)告表， 由課題負(fù)責(zé)人定期核查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進(jìn)行整理和分析。 計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料中正態(tài)分布的資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者腸道準(zhǔn)備后不適發(fā)生率比較 除饑餓外， 觀察組在肛門不適、腹痛、腹脹、惡心等不適發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者腸道準(zhǔn)備后不適發(fā)生率比較（例）

2.2 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 2 組患者均未發(fā)生吻合口瘺、 傷口裂開、腹腔感染和菌血癥，均無患者死亡。 2 組患者術(shù)后腸梗阻、傷口感染、尿路感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后康復(fù)情況比較 2 組患者術(shù)后首次排氣、 排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討論

3.1 優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備有助于減少根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者不適 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者肛門不適、腹痛、腹脹、惡心等不適的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明優(yōu)化的腸道準(zhǔn)備方式有助于減少患者不適。 傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備易在短期內(nèi)引起患者不適， 其中反復(fù)灌腸可造成明顯的肛門脹痛感或墜脹感， 口服瀉藥常引起患者惡心嘔吐、腹痛腹脹、電解質(zhì)紊亂等[10]。 而膀胱癌患者大多為老年人，基礎(chǔ)身體狀況相對(duì)較差，且膀胱括約肌松弛，對(duì)腸道刺激的耐受性差。目前關(guān)于膀胱癌手術(shù)患者腸道準(zhǔn)備的臨床研究數(shù)量有限[6，11-12]，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 國內(nèi)泌尿外科普遍參考胃腸外科傳統(tǒng)的術(shù)前管理方式，即嚴(yán)格執(zhí)行多次機(jī)械灌腸；術(shù)前3 d逐步由少渣、無渣飲食，過渡到術(shù)前1 d 禁食，從而達(dá)到徹底清潔腸道，避免手術(shù)感染的目的。 近年來，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下， 國內(nèi)外胃腸外科術(shù)前腸道管理方式逐漸革新， 而泌尿外科大多仍沿用傳統(tǒng)方式[9-10]；在根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)中，針對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式，也未給出明確的證據(jù)等級(jí)及相關(guān)指導(dǎo)意見[3]。 本研究廣泛查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案進(jìn)行優(yōu)化改良，縮短了飲食管理時(shí)間，取消了口服瀉藥，并將灌腸次數(shù)減少至1 次， 有效降低了患者的術(shù)前不適。 2 組患者饑餓感比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因，可能與2 組的飲食管理方案有關(guān)。 雖然觀察組將術(shù)前飲食管理的時(shí)間由傳統(tǒng)的3 d 縮短至1 d，但2 組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間均超過8 h，因而患者都有較強(qiáng)的饑餓感。我國加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2018 版）[13]，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間為術(shù)前2～8 h，且可以口服清流質(zhì)，以減少患者術(shù)前不適。 在今后圍術(shù)期飲食管理中，可進(jìn)一步嘗試對(duì)現(xiàn)有術(shù)前禁食禁飲方式進(jìn)行優(yōu)化。

3.2 優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備有助于提高根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者康復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后尿路感染、傷口感染、腸梗阻的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，該結(jié)果與既往的研究結(jié)果一致[8]，提示傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方式在降低患者術(shù)后并發(fā)癥方面并無優(yōu)勢(shì)。 根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)后早期常見并發(fā)癥（包括發(fā)熱、不全性腸梗阻和切口相關(guān)并發(fā)癥等）發(fā)生率約為38%[14-15]。 理論上傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備可以減少腸腔細(xì)菌，降低術(shù)后并發(fā)癥，但該方法過度刺激腸道，易造成腸黏膜結(jié)構(gòu)改變，引起菌群移位和失調(diào)[16]，并造成腸道營養(yǎng)吸收障礙，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備并未降低結(jié)直腸手術(shù)感染并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。 就根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)而言，主要使用回腸進(jìn)行尿道重建，而回腸黏膜內(nèi)的細(xì)菌菌落總數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于直腸和結(jié)腸[12]。 術(shù)前嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備反而會(huì)成為應(yīng)激因素，降低患者手術(shù)耐受性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。 就早期康復(fù)效果來看，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間方面顯著早于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 研究局限性 本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)中未涉及患者術(shù)后遠(yuǎn)期康復(fù)情況， 在今后的研究中可進(jìn)一步跟蹤患者，對(duì)其遠(yuǎn)期康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。此外本研究樣本數(shù)量有限， 僅在單中心進(jìn)行， 今后還可擴(kuò)大樣本量，開展多中心的研究。