胡素文，鮑祎敏，李童，唐詩，陳丹

（湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，湖南 長(zhǎng)沙410000）

2009 年，WHO 將不孕癥定義為一種生殖系統(tǒng)的疾病，是指正常女性在未采取任何避孕措施、有規(guī)律性生活12 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間下未能達(dá)到臨床妊娠狀態(tài)[1]。據(jù)估計(jì)，全球有1.86 億人受到不孕不育的影響[2]，不孕癥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題。 研究報(bào)告顯示，中國(guó)女性不孕癥患者已經(jīng)超過5 000 萬，占育齡女性的15%[3]。 受傳統(tǒng)觀念的影響，正常夫婦在婚后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未能生育讓女性比男性面臨更大的來自家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面的負(fù)擔(dān)[4]。 困頓感即“entrapment”， 是指心理上想要擺脫威脅或壓力，但是由于自身暫時(shí)沒有能力而處于被困的感覺或個(gè)人心理狀態(tài)[5]。 與絕望的感覺不同，困頓感指?jìng)€(gè)體處于不舒服的環(huán)境下并且有想要脫離的想法。 研究顯示[6-7]，不孕癥的診斷和治療給女性患者帶來無法逃避的困擾，如生活質(zhì)量降低[8]、夫妻關(guān)系矛盾[9]、焦慮和抑郁[10-11]、社交孤立等。 Galhardo 等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[12]，女性不孕癥患者在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療期間的心理困頓感水平較高， 可能會(huì)影響其繼續(xù)治療的信心與輔助妊娠結(jié)局； 其相關(guān)影響因素包括受教育水平、既往治療次數(shù)、為人父母的渴望程度、社會(huì)支持、不孕相關(guān)壓力等。 目前，國(guó)外學(xué)者已將心理困頓感應(yīng)用于不孕癥人群中[13-14]；而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還處于發(fā)展階段[15]。 因此，本研究圍繞女性不孕癥患者開展困頓感現(xiàn)狀等心理學(xué)研究，分析影響因素，使其得到關(guān)注并為后續(xù)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象

2019 年6—9 月，采用方便抽樣法，選取在長(zhǎng)沙市某生殖醫(yī)學(xué)中心門診就診的女性不孕癥患者227例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）已婚女性；（3）有基本的文字閱讀理解能力，能獨(dú)立完成此次調(diào)查；（4）自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的疾病者；（2）有精神疾病史。 本研究通過湖南師范大學(xué)倫理委員會(huì)的審查，征得生殖醫(yī)學(xué)中心的同意；研究前，向研究對(duì)象說明研究的內(nèi)容和意義，知情同意后自愿參與本研究。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者查閱文獻(xiàn)和課題小組討論后編制，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和不孕相關(guān)資料，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料如年齡、婚姻狀況、婚齡、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭人均月收入、是否為獨(dú)生子女、是否異地。不孕相關(guān)資料包括流產(chǎn)史、不孕年限、不孕原因、治療次數(shù)、治療費(fèi)用等。

2.1.2 困頓感量表（The Entrapment Scale） 1998 年，由Gilbert 以社會(huì)等級(jí)理論為基礎(chǔ)編制[16]，龔睿婕等將此量表進(jìn)行漢化， 主要用于評(píng)估心理受困人群的困頓感水平[15]。 量表共16 個(gè)條目，分為外部困頓感和內(nèi)部困頓感2 個(gè)維度，采用5 點(diǎn)計(jì)分，從不（0 分）～總是（4 分），總分0～64 分，分?jǐn)?shù)越高表示困頓感越顯著。 在國(guó)外不孕癥人群中表現(xiàn)出良好的信度、效度[17]，總量表Cronbach α 系數(shù)為0.92。

2.1.3 廣泛性焦慮量表 （The Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale，GAD-7） 由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版[18]，用于篩查人群的焦慮狀態(tài)，共有7 個(gè)條目。采用4 點(diǎn)計(jì)分，完全不會(huì)（0 分）～幾乎每天（3 分）?？偡譃?～21 分， 輕度焦慮6～9 分， 中度焦慮10～14分，重度焦慮15～21 分。研究表明該量表在不孕癥人群中有良好的信度和效度[19]。

2.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（Family APGAR Index）由Good 等設(shè)計(jì)的主觀自評(píng)量表，用于評(píng)價(jià)在家庭中所獲得的支持和關(guān)懷度。 包括5 個(gè)正向條目，采用3 點(diǎn)計(jì)分,幾乎很少（0 分）～經(jīng)常這樣（2 分）。總分0～10 分，7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。Fu 等[3]將該量表應(yīng)用于女性不孕群體重測(cè)信度系數(shù)為0.80～0.83。

2.1.5 Olson 婚姻質(zhì)量分量表 由美國(guó)學(xué)者Olson教授于1981 年編制[20]，用于評(píng)估調(diào)查對(duì)象對(duì)婚姻的真實(shí)感受。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.74，重測(cè)信度為0.87。 本研究選用婚姻滿意度1 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。 采用5 點(diǎn)計(jì)分，確實(shí)是這樣（1 分）～確實(shí)不是這樣（5 分），得分越高代表婚姻滿意度越高。

2.2 資料收集方法 在門診給符合條件的患者發(fā)放問卷，講解調(diào)查目的、內(nèi)容及問卷填寫方法，要求自行填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)收回問卷并檢查填寫完整性。共發(fā)放問卷240 份，回收有效問卷227 份，有效回收率94.6%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，符合正態(tài)分布的變量進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析， 對(duì)不符合的變量進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析； 影響因素采用多元線性逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 患者的困頓感、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)和婚姻幸福感得分見表1

表1 女性不孕癥患者困頓感、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)和婚姻幸福感得分（±S，分，n=227）

表1 女性不孕癥患者困頓感、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)和婚姻幸福感得分（±S，分，n=227）

?項(xiàng)目困頓感總分外部困頓感內(nèi)部困頓感焦慮家庭關(guān)懷度指數(shù)婚姻幸福感得分28.52±5.52 18.11±3.75 10.40±2.26 8.60±2.67 6.59±2.66 37.74±6.75條目均分1.78±0.35 1.81±0.38 1.73±0.38 1.23±0.38 1.32±0.53 3.77±0.68

3.2 不同人口學(xué)特征患者的困頓感得分比較 女性的困頓感水平在年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、備孕胎數(shù)、不孕年限的分組上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而婚姻狀況、婚齡、文化程度、居住地、是否為獨(dú)生子女、是否異地、流產(chǎn)史、不孕原因、治療次數(shù)、治療費(fèi)用對(duì)不孕癥女性的困頓感水平?jīng)]有顯著影響（P＞0.05）。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征的女性不孕癥患者困頓感得分的比較（n=227）

3.3 患者的困頓感、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)和婚姻幸福感的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示：本組女性不孕癥患者困頓感總分與焦慮總分呈正相關(guān)（r=0.238，P＜0.01），與家庭關(guān)懷度指數(shù)得分、婚姻幸福感得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.324，-0.280，P＜0.01）；部分維度之間也存在一定的相關(guān)性，見表3。

表3 女性不孕癥患者的困頓感、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)和婚姻幸福感的相關(guān)性分析（r,n=227）

3.4 女性不孕癥患者困頓感影響因素的多元線性回歸分析 以女性不孕癥患者的困頓感總分為因變量，將單因素與相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8 個(gè)變量（年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、備孕胎數(shù)、不孕年限、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)、婚姻幸福感）作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、備孕胎數(shù)、焦慮得分、家庭關(guān)懷度指數(shù)、婚姻幸福感是不孕癥女性困頓感的主要影響因素（P＜0.05），見表4。表4 女性不孕癥患者困頓感的多元線性逐步回歸分析（n=227）

注：R=0.647，R2=0.418，調(diào)整后R2=0.405，F(xiàn)=31.787，P＜0.001；自變量賦值：年齡（＜30=1，30～35=2，＞35=3），其他變量以實(shí)測(cè)得分值錄入

4 討論

4.1 女性不孕癥患者的困頓感處于中等水平 研究結(jié)果顯示， 本組患者困頓感總分為（28.52±5.52）分，與量表中間值27 分相比，處于中等水平；困頓感2 個(gè)維度的條目均分：外部困頓感1.81 分，內(nèi)部困頓感1.73 分，說明女性不孕者的困頓感由外界環(huán)境或他人所帶來的外部因素與自身心理因素同等重要。此得分結(jié)果與國(guó)外學(xué)者Galhardo 的研究結(jié)果相比略高[21]，究其原因：（1）在中國(guó)傳統(tǒng)生育觀念和封建思想中， 人們會(huì)認(rèn)為生兒育女是一種天經(jīng)地義的事情，當(dāng)女性知曉自己不孕時(shí)，會(huì)產(chǎn)生更加強(qiáng)烈的“生育愿望”；而她們又沒有辦法去履行這項(xiàng)“任務(wù)”時(shí)，她們會(huì)趨向逃避社交，甚至把自己封閉起來[22]；（2）一種“生育都是女人的問題”的社會(huì)偏見、同齡女性已育孩子的隱形壓力、 夫妻關(guān)系矛盾等情況迫使不孕癥女性患者產(chǎn)生自我貶低、自卑等心理問題，以致于難以承受作為備孕女性的角色負(fù)擔(dān)， 缺乏治療的意愿與信心。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視患者的心理困頓感，關(guān)注其內(nèi)心想法，并為困頓感較強(qiáng)的患者制定有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)課程， 通過認(rèn)知干預(yù)幫助其脫離不舒適的環(huán)境，改善負(fù)性情緒，減輕困頓感水平。

4.2 女性不孕癥患者困頓感的影響因素

4.2.1 年齡 研究結(jié)果顯示： 年齡是女性不孕癥患者困頓感的主要影響因素（B=3.200，P＜0.001），年齡越大， 女性不孕癥患者的困頓感水平越高。 究其原因：不孕癥女性患者知曉隨著年齡的增加，其卵巢儲(chǔ)備功能逐漸下降、子宮內(nèi)膜的容受性隨之降低，并且通過輔助生殖技術(shù)獲得成功妊娠的概率會(huì)降低[23]。同時(shí)， 不孕女性在得知由于自身年齡的原因而無法懷孕、面對(duì)這些不可逆性的情況時(shí)，其在生理上和精神上承受著巨大的痛苦， 處于一種令人自我厭惡的環(huán)境中并且無法擺脫、逃離，逐漸喪失了進(jìn)行輔助治療的斗志。這樣既不利于緩解她們的困頓感現(xiàn)狀，也影響其不孕治療效果[24]。

4.2.2 備孕胎數(shù) 備孕胎數(shù)為女性不孕癥患者困頓感的主要影響因素之一（B=-5.246，P＜0.001）。 本研究結(jié)果中， 備孕二胎的女性不孕癥患者占研究總?cè)藬?shù)的1/3，可能是因?yàn)殡S著2015 年“全面二胎政策”的開放，許多家庭想要開啟“高齡追生”的路程[25-26]。盡管有高齡的客觀原因存在， 但是備孕二胎的不孕癥女性的困頓感水平比備孕一胎的女性的要低，可能是因?yàn)閭湓卸サ牟辉邪Y女性有一胎作為 “保障”，其家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境和社會(huì)地位都相對(duì)穩(wěn)定，她們會(huì)客觀的看待受孕結(jié)局，接受受孕結(jié)局， 并且有足夠的支撐去尋找解決問題的方法以及有能力去抵抗外界的生育壓力以及內(nèi)心的斗爭(zhēng)。 而作為備孕一胎的不孕女性，她們?cè)谌狈Α耙惶ァ北ＷC的條件下，要承受更大的生育壓力，可能會(huì)把無法生育的原因歸咎于自己，沉浸在自己的內(nèi)心困惑中，容易產(chǎn)生外部和內(nèi)部困頓感。

4.2.3 家庭關(guān)懷度與婚姻幸福感 在本研究中，女性不孕癥患者的家庭關(guān)懷度、 婚姻幸福感是不孕癥女性患者困頓感的主要影響因素（B=-1.141、-0.338，P＜0.05）。家庭關(guān)懷度包括患者與家庭成員之間存在的適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度與親密度；婚姻滿意度這一維度指?jìng)€(gè)體對(duì)與配偶之間關(guān)系的情感體驗(yàn)。家庭關(guān)懷度得分越低的不孕癥女性患者，其困頓感越強(qiáng)。 究其原因，隨著不孕時(shí)間的延長(zhǎng)，被確診為不孕癥的女性承受著來自公婆、 甚至丈夫的指責(zé)和抱怨，失去家庭支持和幫助的機(jī)會(huì)；這些外界因素所帶來的困頓感在無法疏解、消退的情況下，她們?yōu)榱吮苊庀萑雽擂蔚木车?，選擇逃避社交、不主動(dòng)尋求家庭與社會(huì)的幫助，產(chǎn)生自我貶低等心理困擾，從而形成一種惡性循環(huán)。 這與曹逸[27]研究結(jié)果一致。

婚姻幸福感越高的不孕癥女性患者能夠得到配偶的理解與支持，能夠更好的交流，不容易產(chǎn)生心理困惑；而婚姻幸福感較低的不孕癥女性患者獲得較少的配偶支持，在輔助治療期間缺乏足夠的陪伴、心理照顧方面得不到滿足，容易出現(xiàn)婚姻危機(jī)[28]，其困頓感也越強(qiáng)[8]。陳丹[29]對(duì)202 例擬行輔助生殖技術(shù)的不孕女性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在不孕癥人群中，良好婚姻質(zhì)量確實(shí)能夠鼓勵(lì)夫妻雙方正確表達(dá)情緒、改善婚姻滿意度、疏解不孕癥女性患者內(nèi)心的困頓感。

4.2.4 女性不孕癥患者的困頓感與焦慮關(guān)系 本研究結(jié)果顯示： 焦慮是女性不孕癥患者的困頓感的主要影響因素（B=0.270，P＜0.05），表明不孕癥女性患者的焦慮狀況越嚴(yán)重，其困頓感就越強(qiáng)。女性患者在面臨不孕癥這一生活不利事件時(shí)， 可能認(rèn)為自己無法承擔(dān)生兒育女的角色，同時(shí)受到外在環(huán)境的困擾，如社會(huì)偏見、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持不足、掌握疾病治療相關(guān)知識(shí)不夠充分，其心理健康會(huì)遭受一定影響，產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒。 而較為嚴(yán)重的焦慮情緒使女性不孕癥患者認(rèn)為繼續(xù)進(jìn)行輔助治療是一種心理負(fù)擔(dān)，要承擔(dān)再次受孕失敗的風(fēng)險(xiǎn)，使其困頓感無從排解和轉(zhuǎn)移。 Galhardo 等[17]對(duì)不孕癥女性進(jìn)行了正念干預(yù)并進(jìn)行了7 年追蹤，研究結(jié)果顯示，對(duì)女性不孕癥患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)并控制焦慮、抑郁等情緒后，其內(nèi)外部困頓感也得到緩解。究其原因：通過認(rèn)知干預(yù)調(diào)節(jié)不孕癥女性的焦慮情緒后， 她們能夠更加清晰的感知到外界的環(huán)境以及自身對(duì)于不孕事件的感受， 減少由于不孕所帶來的這種極力想要逃避無法擺脫的困境的想法；同時(shí)，焦慮的緩解也使得不孕癥女性患者內(nèi)部困頓感產(chǎn)生概率降低， 這或許是能夠給患者提供更加廣闊的視野， 使其以一種坦然的態(tài)度面對(duì)不孕壓力， 避免消極的看待不孕狀態(tài)和受孕結(jié)局，并不把它當(dāng)作一種心理困擾。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視不孕癥女性患者的困頓感情況：（1）可以聯(lián)合家屬給予患者更多的關(guān)懷與照顧。（2）有條件下開展病友會(huì)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)傾訴、尋求同伴支持幫助，并積極融入社會(huì)。（3）構(gòu)建心理診室平臺(tái)，采取正念干預(yù)、認(rèn)知療法和健康知識(shí)教育等方法。

5 結(jié)論

女性不孕癥患者的困頓感處于中等水平。年齡、備孕胎數(shù)、焦慮、家庭關(guān)懷度指數(shù)與婚姻幸福感是不孕女性困頓感的主要影響因素，因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需關(guān)注女性不孕癥患者的困頓感現(xiàn)狀，在內(nèi)部和外部困頓感2 個(gè)方面進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，本研究采用方便抽樣的方法進(jìn)行橫斷面調(diào)查，使得樣本的代表性相對(duì)受限， 后續(xù)研究可以采用縱向研究的方法了解困頓感動(dòng)態(tài)變化的過程。