吳曉敏 楊亞喜 謝美娟

廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510405

精神科是一個較為特殊的醫(yī)學(xué)科室，患者均表現(xiàn)為精神上的痛苦和異常，通常無實質(zhì)上的軀體病變，治療和護理干預(yù)的難度較高[1]。精神科患者在疾病影響下常易出現(xiàn)情緒激動、興奮、躁動等情況，甚至行為失去控制，產(chǎn)生暴力、自殘、自傷、自殺、不配合治療等不良情況，為確?；颊咦陨砼c他人的安全，醫(yī)務(wù)人員通常建議采取保護性約束這一特殊護理干預(yù)[2]。但在臨床使用中，由于患者、家屬對這一措施缺乏認識或存在誤解，通常對約束措施具有排斥心理，在患者發(fā)病時常以“不嚴重”“輕傷不要緊”等理由拒絕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用保護性約束，影響精神科的醫(yī)療工作質(zhì)量和患者安全性[3]。為探討保護性約束對于患者與家屬的影響，本研究對我院精神科45例患者及其家屬進行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2017 年1 月～2019 年1 月我院精神科收治的患者中隨機抽取45 例進行分析，所有患者均實施臨床保護性約束，對實施前、后患者與家屬的情況進行觀察。我院倫理委員會審核批準此次研究，患者與家屬均知曉研究方式，自愿配合相關(guān)工作。納入標準：患者因精神分裂癥、抑郁等各種精神疾病入院，符合第10 版國際疾病分類（ICD-10）中的相關(guān)診斷標準[4]；患者有躁動、興奮、違拗行為，符合臨床保護性約束實施要求；患者有自知力，經(jīng)治療后病情改善，能夠配合治療與調(diào)查；患者的陪護人員為直系親屬，且具備良好理解與溝通能力。排除標準：具有約束禁忌證的患者；合并嚴重軀體疾病的患者?；颊叩哪信壤秊?2 ∶23；患者年齡31 ～63 歲，平均（48.5±3.2）歲；其中13 例有攻擊行為，12 例行為紊亂，8 例精神躁動，6 例有自傷行為，6 例有外走行為；學(xué)歷：31 例高中及以下，14 例大專及以上。家屬的男女比例為19 ∶26；家屬年齡21 ～64 歲，平均（41.4±3.7）歲；學(xué)歷：24 例高中及以下，21 例大專及以上。

1.2 保護性約束應(yīng)用方法

（1）參與保護性約束護理的醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核，規(guī)范保護性約束使用制度、方法。成立專項小組對各個患者的病情情況進行綜合評估，對于躁動嚴重、有暴力傾向、自殘、自傷傾向等類型患者遵醫(yī)囑執(zhí)行保護性約束，并制定保護性約束護理計劃，并張貼相應(yīng)提示標簽，加強監(jiān)護工作，在必要情況下對患者的部分行為進行強制保護性約束。經(jīng)治療后由醫(yī)務(wù)人員對患者狀態(tài)進行再次評估，依據(jù)病情決定是否解除保護性約束。（2）在保護性約束實施前，需做好與患者、家屬的溝通工作，告知患者的當前病情、治療方案、癥狀表現(xiàn)等，講解其發(fā)病期間的危險行為以及實施保護性約束的目的、原理、方式、必要性，在獲取患者與家屬的理解、支持后實施臨床約束性保護。（3）在實施保護性約束期間，醫(yī)務(wù)人員也需注重操作的專業(yè)性，減少對患者軀體、心理上的刺激，并開展相應(yīng)護理干預(yù)。如：觀察患者皮膚情況，若有局部皮膚潮紅、出現(xiàn)印痕、淤青等現(xiàn)象，則可適當減輕約束力，予以藥物涂擦局部皮膚，減輕患者不適感。在此期間也需注重與患者、家屬的心理溝通，講解患者的病情變化，了解他們對約束措施的看法、感受、當前心理狀態(tài)等，針對性予以安慰、鼓勵、答疑，并不斷對當前約束管理措施進行反思和調(diào)整，減少管理漏洞，保障其科學(xué)性、合理性及人性化。

1.3 調(diào)查方法

（1）以問卷形式分別在臨床保護性約束實施前、后對患者、家屬進行調(diào)查，問卷表包括：對保護性約束的認知度、接受度。認知度問卷表包括保護性約束的作用、效果、重要性、是否對患者有益等內(nèi)容，總分100 分。分值≥70 分說明患者與家屬對約束的認知度良好，分值＜70 分說明患者與家屬對約束認知較少，或存在錯誤認知。接受度問卷表包括“是否認同保護性約束、約束是否使你痛苦、是否讓你感到丟臉”等內(nèi)容，分值≥70 分說明患者與家屬基本能夠認同并接受臨床保護性約束，分值＜70 分說明患者與家屬較不認同保護性約束。（2）觀察記錄臨床保護性約束實施前、后3 個月內(nèi)患者出現(xiàn)攻擊行為、局部淤腫、醫(yī)患矛盾、骨折等不良情況的發(fā)生率。（3）以焦慮自量表（SAS）、自卑感量表（FIS）、抑郁自量表（SDS）評估臨床保護性約束實施前、后患者家屬的心理狀況，3 種量表得分均依據(jù)公式轉(zhuǎn)化為標準的100 分制，得分越高，提示患者家屬的焦慮感、自卑感、抑郁感越嚴重[5]。并以自制問卷表調(diào)查患者家屬對于護理工作的滿意程度，包括護理工作的及時性、專業(yè)性、服務(wù)態(tài)度、患者安全性、護理效果等內(nèi)容，滿分100 分，分值高表示家屬滿意度高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0 軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前、后患者與家屬對于保護性約束的認知度與接受度比較

實施后患者對于保護性約束的認知度、接受度均高于實施前，家屬的認知度、接受度也高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 實施前、后患者的不良情況發(fā)生率比較

實施后患者的攻擊行為、局部淤腫等不良情況總發(fā)生率（8.89%）低于實施前（28.89%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 實施前、后患者家屬的心理狀態(tài)與護理滿意度比較

實施前、后患者家屬的SAS、FIS、SDS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），實施后家屬的護理滿意度評分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表1 實施前、后患者與家屬對于保護性約束的認知度與接受度比較[n（%）]

表2 實施前、后患者的不良情況發(fā)生率比較[n（%）]

表3 實施前后患者家屬的心理狀態(tài)與護理滿意度比較（，分）

表3 實施前后患者家屬的心理狀態(tài)與護理滿意度比較（，分）

組別 n SAS評分 FIS評分 SDS評分 護理滿意度評分實施前 45 41.68±4.26 23.37±3.16 43.79±4.67 84.31±5.06實施后 45 42.13±4.55 22.89±3.20 44.33±4.54 90.46±5.01 t 0.20 0.29 0.22 2.33 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

保護性約束是預(yù)防和制止精神科患者疾病發(fā)作時沖動傷人或自傷的有效措施。從本文結(jié)果可見，實施保護性約束后患者與家屬對于保護性約束的認知度與接受度均高于實施前。這一結(jié)果的原因在于實施前患者與家屬未應(yīng)用相關(guān)護理措施，也未獲得系統(tǒng)的健康教育，對保護性約束的了解較少，并受到常規(guī)思想的影響，認為保護性約束限制了患者的自由，影響了患者的行動，是一種枉顧人權(quán)的、懲罰性的非人待遇，會使受到約束的患者和家屬感到丟臉，從而導(dǎo)致患者與家屬潛意識里對約束措施產(chǎn)生抵觸情緒[6-7]。而應(yīng)用保護性約束管理后，醫(yī)務(wù)人員需獲取患者與家屬的配合和理解，對其開展了系統(tǒng)的知識教育，可提高患者與家屬對于約束措施的正確認知，明白這是一種治療措施而不是懲罰措施，對于患者安全和病情康復(fù)有積極作用，從而能夠理解并接受這一干預(yù)手段[8-9]。通過詳盡的健康教育可改變患者與家屬對待保護性約束的看法，且隨著保護性約束在臨床實際應(yīng)用中呈現(xiàn)出良好效果，患者與家屬對該措施的抵觸情緒也可逐漸減少，接受度隨之提升[10-11]。

保護性約束措施主要在患者發(fā)病后情緒激烈、躁動或有暴力傾向時使用，通過約束患者的行為，可避免患者傷到自己、他人或破壞周圍環(huán)境[12]。許多未經(jīng)歷過約束護理的患者對此感到抵觸，主觀上認為這是一種很屈辱、丟臉的經(jīng)歷。然而事實上，大部分患者發(fā)病時注意力集中于自己的幻想、妄想中，并不會過多地關(guān)注保護性約束的過程，不會產(chǎn)生痛苦感，也不會因此造成心理影響，事后回憶時也通常會認為那是在治療、保護自己[13]。當然，也有小部分患者發(fā)病后精神高度興奮且敏感，對周圍事物、環(huán)境的感知和判斷容易產(chǎn)生偏差，擴大了保護性約束對自己的影響，產(chǎn)生痛苦和不悅感，情緒更不穩(wěn)定，因此對醫(yī)護人員的目的產(chǎn)生質(zhì)疑，事后回憶時也可能產(chǎn)生抵觸情緒，認為約束加重了自己的病情[14]。這主要取決于患者發(fā)病時的癥狀、精神狀態(tài)等因素，大部分患者在病情改善后均能對當時的約束行為表示理解。因此，在臨床使用保護性約束時應(yīng)充分考慮患者具體情況，合理應(yīng)用保護性約束，做好與患者、家屬的溝通工作，減少誤解。

本研究結(jié)果顯示，實施后患者發(fā)生攻擊行為、局部淤腫、骨折等不良情況的概率明顯小于實施前，說明保護性約束有利于保障患者安全，降低其傷及他人或傷及自己的風(fēng)險。而比較實施前、后患者家屬的心理情況發(fā)現(xiàn)，實施臨床保護性約束后，患者家屬的SAS、FIS、SDS 評分與實施前無明顯差異，護理滿意度評分則稍高于實施前。說明采取保護性約束并不會加重精神科患者家屬的心理負擔，家屬的焦慮、自卑、抑郁程度與采取常規(guī)治療護理模式時無明顯差異，且由于保護性約束減少了患者的各種不良行為，減輕了其身體上遭受的創(chuàng)傷，改善軀體上的不適，有助于提升家屬對于護理的滿意度。由此可見，保護性約束管理可減少患者發(fā)病后對自身及他人造成的損傷，有助于其病情改善，且對于患者、家屬的身心狀態(tài)影響較小。但精神科臨床使用保護性約束時也應(yīng)注重其合理性，注意以下事項：做好相應(yīng)護理工作，事前需與患者、家屬溝通交流，做好健康宣教，告知約束的方式、作用、目的，使其能夠理解與配合；避免濫用約束措施，避免在患者吵鬧時以約束進行威脅，使保護性約束變?yōu)橐环N懲罰措施，給患者的身心狀態(tài)帶來不利影響，且造成患者與家屬的抵觸情緒，增加在正確、合理情況下實施保護性約束的難度；醫(yī)護人員也需規(guī)范保護性約束的使用制度、使用流程、操作方法、約束技巧等，盡可能地提高約束措施的合理性與科學(xué)性，減少約束給患者帶來的不適，降低保護性約束的不利影響[15]。

總而言之，精神科臨床應(yīng)用保護性約束進行護理對于保障患者安全、促進患者康復(fù)有積極作用，且對患者和家屬的軀體、心理無明顯不利影響，在做好健康教育與溝通交流的情況下，大部分患者與家屬均能夠理解、接受和配合相關(guān)工作。但在臨床使用中，醫(yī)護人員也需做好各項護理工作，注重保護性約束的科學(xué)性、合理性。