周政敏

摘 要：隨著改革的不斷發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)療體系也進(jìn)入大刀闊斧的改革過(guò)程中，在改革過(guò)程中醫(yī)院的醫(yī)療檔案管理工作極其重要，醫(yī)院必須要積極響應(yīng)國(guó)家改革號(hào)召，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療檔案管理進(jìn)行整改，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作，提升醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行的有效性，并為醫(yī)院制定發(fā)展決策時(shí)提供可靠依據(jù)，讓醫(yī)院能夠在新醫(yī)改下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的發(fā)展。本文將以新醫(yī)改為研究背景，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的必要性加以研究，并提出管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，然后提出相應(yīng)的管理建議，期望能夠加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作的有效性。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)院醫(yī)療檔案管理;優(yōu)化

醫(yī)院醫(yī)療檔案管理是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)護(hù)管理工作的重要?dú)v史憑證，隨著我國(guó)新醫(yī)改的不斷深入發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療檔案的管理工作作為檔案管理工作的重點(diǎn)，實(shí)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，讓醫(yī)療檔案能夠?yàn)獒t(yī)院發(fā)展做出更多的貢獻(xiàn)，也以此為契機(jī)提升醫(yī)院內(nèi)部工作的效率，促進(jìn)醫(yī)院新時(shí)期的有效發(fā)展。

一、新醫(yī)改下醫(yī)院醫(yī)療檔案管理改進(jìn)的必要性

1.為醫(yī)院決策提供指導(dǎo)意見(jiàn)

規(guī)范化的檔案管理工作能夠讓醫(yī)院對(duì)信息進(jìn)行合理的區(qū)分工作，讓醫(yī)院管理人員能夠在使用查找檔案管理工作過(guò)程中更加的便捷。醫(yī)院作為新醫(yī)改的主體，需要根據(jù)政府資源投入及內(nèi)部體質(zhì)等內(nèi)容對(duì)醫(yī)院的工作進(jìn)行規(guī)劃調(diào)整，在調(diào)整過(guò)程中需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況進(jìn)行分析，并以檔案資料所提供的信息數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，給醫(yī)院決策提供更好的指導(dǎo)意見(jiàn)，確保資源能夠合理的應(yīng)用在醫(yī)院醫(yī)療體系之中。

2.實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療信息

我國(guó)醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)營(yíng)的時(shí)間都相對(duì)較長(zhǎng)，在該過(guò)程中參與的醫(yī)療項(xiàng)目也較多，所產(chǎn)生的醫(yī)療信息數(shù)量也是極為可觀的。所產(chǎn)生的醫(yī)療信息不僅包括日常接診、參與手術(shù)等有關(guān)病人的信息，還包括醫(yī)生醫(yī)治患者的具體信息，因此為確保醫(yī)院工作透明化，對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行管理是極其必要的。檔案管理與醫(yī)療信息的真實(shí)性有直接的關(guān)系，對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行有效管理能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療信息。

3.構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)除了需要提升自身醫(yī)療水平以外，還需要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，該工作需要醫(yī)療檔案信息作為輔助。因?yàn)?，醫(yī)院能夠通過(guò)醫(yī)療檔案中的信息對(duì)患者進(jìn)行全面的了解，從而為患者提供更好的治療方案。不僅如此，在發(fā)生醫(yī)患矛盾過(guò)程中相應(yīng)的就診單、病歷、藥品購(gòu)買(mǎi)單據(jù)等皆可作為證據(jù)，及時(shí)給出患者相應(yīng)的證明，避免出現(xiàn)醫(yī)生和患者之間因小矛盾而出現(xiàn)關(guān)系僵化現(xiàn)象，可以說(shuō)醫(yī)療檔案為醫(yī)患之間建立起了信任的橋梁。

二、醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作存在的問(wèn)題

1.管理理念與模式的問(wèn)題

部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療檔案管理工作的重視度不高，其原因是由于領(lǐng)導(dǎo)層人員過(guò)于重視醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，在加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中忽視了對(duì)醫(yī)療檔案的管理工作;領(lǐng)導(dǎo)層人員對(duì)醫(yī)療檔案管理的態(tài)度影響著其他管理人員的態(tài)度，領(lǐng)導(dǎo)層人員不重視的態(tài)度導(dǎo)致醫(yī)療檔案管理工作效率和質(zhì)量都較為低下;管理人員并沒(méi)有醫(yī)療檔案管理理念，在日常工作過(guò)程中沒(méi)有合理的運(yùn)用醫(yī)療檔案，多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療檔案的管理都僅限于保管，導(dǎo)致醫(yī)療檔案的利用率較低，無(wú)法真正發(fā)揮其作用。新醫(yī)改背景下，部分醫(yī)院仍然受傳統(tǒng)管理觀念的影響，采取傳統(tǒng)的管理模式，即以紙質(zhì)化記錄為主，該種管理方式比較容易出現(xiàn)資料的丟失和損壞，且極易出現(xiàn)信息丟失的現(xiàn)象。加之沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，信息材料極為混亂，容易出現(xiàn)信息延遲現(xiàn)象，對(duì)新醫(yī)改背景下的醫(yī)療檔案管理發(fā)展極為不利。

2.管理人員與流程的問(wèn)題

部分醫(yī)院在新醫(yī)改過(guò)程中根據(jù)要求制定了規(guī)范的醫(yī)療檔案管理制度，但是卻并未對(duì)管理檔案的人進(jìn)行管理，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療檔案管理制度在實(shí)施過(guò)程中存在一定的困難，且效果不太明顯。醫(yī)療檔案管理人員基本上都是非專(zhuān)業(yè)人員，所以在管理過(guò)程中不會(huì)靈活變通，導(dǎo)致管理流程十分的混亂，影響了醫(yī)療檔案管理的政策進(jìn)行。流程不規(guī)范主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①開(kāi)展醫(yī)療檔案管理期間并未制定員工的工作機(jī)制，所以導(dǎo)致工作期間員工不受規(guī)范化流程限制，降低了工作人員的工作效率;②管理人員工作重疊現(xiàn)象嚴(yán)重，缺少相應(yīng)的責(zé)任管理機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療檔案在管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題后無(wú)法落實(shí)責(zé)任，以至于醫(yī)療檔案管理一直無(wú)法全面的開(kāi)展。

3.管理信息化與效率的問(wèn)題

我國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入信息化發(fā)展時(shí)代，在信息化發(fā)展過(guò)程中醫(yī)院改革也需要合理引入信息化技術(shù)，尤其是醫(yī)療檔案管理工作，有加強(qiáng)信息化管理的必要性，信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)療檔案管理能夠減少很多不必要的麻煩，提升檔案管理工作的效率。但是，就根據(jù)目前醫(yī)院醫(yī)療檔案管理現(xiàn)狀來(lái)看，部分醫(yī)院在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中仍為完全適用信息化技術(shù)，導(dǎo)致檔案管理的效率一直無(wú)法提升。由于在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中并未完全應(yīng)用信息化技術(shù)，所以信息化檔案管理系統(tǒng)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。部分醫(yī)院在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中采用傳統(tǒng)方式，在調(diào)閱醫(yī)療檔案期間需要耗費(fèi)較多的時(shí)間，不利于提升醫(yī)院工作的實(shí)際效率。部分醫(yī)院雖然建立了新醫(yī)改制度，但是信息化檔案管理系統(tǒng)的創(chuàng)新性不夠，沒(méi)有與醫(yī)院系統(tǒng)做好銜接，導(dǎo)致醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)經(jīng)常出現(xiàn)漏洞。

三、醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作的優(yōu)化措施

1.醫(yī)院管理理念與管理模式的創(chuàng)新

醫(yī)院管理者需要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療檔案管理的重要性，以及醫(yī)療檔案在管理過(guò)程中的作用，改變以往的醫(yī)療檔案管理理念。醫(yī)院可以通過(guò)培訓(xùn)的方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療檔案管理重要性的普及工作，尤其是檔案管理人員，更要加強(qiáng)對(duì)自身工作重要性的認(rèn)知，在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中提升自身的工作責(zé)任心，做好醫(yī)療檔案管理工作。醫(yī)院規(guī)范化醫(yī)療檔案管理過(guò)程中需要根據(jù)時(shí)代發(fā)展對(duì)原有管理模式優(yōu)化創(chuàng)新，確保醫(yī)療檔案管理能夠跟隨時(shí)代的發(fā)展不斷的進(jìn)步。為確保檔案管理工作的有效性需要改變傳統(tǒng)的紙質(zhì)化檔案管理模式，加強(qiáng)電子檔案管理模式的應(yīng)用，提升醫(yī)療檔案管理的環(huán)保性。原有的醫(yī)療檔案保存模式也應(yīng)當(dāng)加以改善，建立統(tǒng)一的醫(yī)療檔案管理體系，對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行合理劃分，避免出現(xiàn)檔案丟失損壞等現(xiàn)象。以下將對(duì)臨床科室、職能科室以及重點(diǎn)環(huán)節(jié)與科室的檔案整理工作內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的劃分：

（1）臨床科室檔案的管理內(nèi)容

在醫(yī)院對(duì)檔案進(jìn)行管理過(guò)程中，由于臨床科室的資料內(nèi)容較多，所以建議臨床科室用10個(gè)檔案盒對(duì)其資料內(nèi)容進(jìn)行歸檔管理。10個(gè)檔案盒的內(nèi)容分別為：科室人員信息（依法執(zhí)業(yè)）;人員職責(zé)、崗位職責(zé);院科兩級(jí)制度、診療規(guī)范、操作指南;排班表、交接班記錄;設(shè)備清單;工作（培訓(xùn)）計(jì)劃、（3年、1年）工作總結(jié);科室醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理指標(biāo);院發(fā)紅頭文件、通知等;各種討論記錄本、登記本;醫(yī)院和科室質(zhì)量管理目錄;應(yīng)急預(yù)案。臨床科室在進(jìn)行檔案資料整理過(guò)程中必須要遵循以下要求：1.保證提供的資料齊全、數(shù)據(jù)信息真實(shí)、存放要根據(jù)順序進(jìn)行、提供資料時(shí)要迅速;2.提供復(fù)印資料時(shí)需要確保復(fù)印內(nèi)容的文字清晰且標(biāo)有原件出處;3.自上一醫(yī)院評(píng)審周期結(jié)束之后的材料必須要有效保持，尤其是近三年資料。

（2）職能科室的檔案管理內(nèi)容

醫(yī)院職能科室的資料整理工作中醫(yī)療組的條目?jī)?nèi)容較多。詳細(xì)整理內(nèi)容如下：1.醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)、院級(jí)管理委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案。如：醫(yī)院委員會(huì)成立文件、醫(yī)院倫理委員會(huì)、技術(shù)準(zhǔn)入委員會(huì)會(huì)議記錄（手術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入授權(quán)記錄、科研項(xiàng)目、藥物試驗(yàn)、新技術(shù)現(xiàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入倫理委員會(huì)審核記錄）、會(huì)議權(quán)威性發(fā)布等;2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)許可、核準(zhǔn)、備案及規(guī)范性;3.特殊要求技術(shù)、專(zhuān)業(yè)上崗證（如PCR、母嬰保健技術(shù)）;4.醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)管理檔案（注意新建科室）;5.醫(yī)療設(shè)備許可證、評(píng)價(jià)證明、設(shè)備清單;6.醫(yī)療技術(shù)管理檔案。不僅包括目錄、階段總結(jié)，還要有到相關(guān)主管部門(mén)申請(qǐng)的第一手資料;7.新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展檔案;8.手術(shù)分級(jí)、高風(fēng)險(xiǎn)操作及特殊人員資質(zhì)授權(quán)檔案（包括用藥人員資質(zhì)及審核檔案）9.科室醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)考核、績(jī)效考核方案;10.三基三嚴(yán)及相關(guān)培訓(xùn)資料;11.醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)（大數(shù)據(jù)）;12.應(yīng)急預(yù)案（與醫(yī)療相關(guān)）及突發(fā)事件救治記錄;13.醫(yī)療安全管理（預(yù)防、全過(guò)程、事后）;14.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房等材料必須要根據(jù)要求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄、整理、歸檔。

（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)與科室的檔案管理工作

對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)與科室的醫(yī)療檔案具體管理內(nèi)容包括：1.對(duì)住院超過(guò)30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄;2.POCT管理;3.非計(jì)劃再手術(shù)管理;4.病歷質(zhì)量控制（病案首頁(yè)）;5.MDT工作（如文件、地點(diǎn)、規(guī)范化診療流程、獎(jiǎng)懲辦法）;6.危急值管理;7.手術(shù)安全核查管理;8.平均住院日管理;9.重點(diǎn)科室管理目標(biāo);10.重大手術(shù)審批、大量輸血審批、調(diào)配;11.臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制;12.腫瘤規(guī)范化診療。

2.培養(yǎng)管理人才，規(guī)范管理流程

在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中需要培養(yǎng)相應(yīng)的管理人才，只有培養(yǎng)更多的優(yōu)質(zhì)人才能夠讓醫(yī)院的醫(yī)療檔案管理工作更好的展開(kāi)。醫(yī)院想要培養(yǎng)檔案管理人才可以從以下兩個(gè)方面入手：①對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的檔案管理人員進(jìn)行集中管理，通過(guò)舉辦培訓(xùn)班的方式提升現(xiàn)有檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)水平，在招聘過(guò)程中醫(yī)院需要對(duì)人才進(jìn)行合理的篩選，選擇有專(zhuān)業(yè)管理能力的人才，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理工作的規(guī)范化發(fā)展。在培訓(xùn)過(guò)程中還需要設(shè)置相應(yīng)的考核內(nèi)容，識(shí)別優(yōu)秀的檔案管理人員，并不斷提升其檔案管理水平;②對(duì)檔案管理人員進(jìn)行思想方面的教育，提升檔案管理人員的職業(yè)道德素養(yǎng)和責(zé)任意識(shí)。在管理過(guò)程中需要建立責(zé)任落實(shí)機(jī)制，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以追根溯源，做到人人頭上有責(zé)任，避免在檔案管理發(fā)生問(wèn)題之后無(wú)法找到責(zé)任人，或出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象。

落實(shí)責(zé)任管理機(jī)制后的檔案管理才能發(fā)揮其有效性，在該過(guò)程中必須要盡快制定規(guī)范化的檔案管理流程，細(xì)化流程步驟和管理環(huán)節(jié)，并將其責(zé)任落實(shí)到個(gè)人身上，提升管理工作的效率。在醫(yī)療檔案管理過(guò)程中還需要建立相應(yīng)的工作制度來(lái)規(guī)范管理人員的工作方式和范圍，避免出現(xiàn)管理重疊的現(xiàn)象給檔案管理人員增加不必要的工作量，也能夠通過(guò)該種方式提升檔案管理人員的工作質(zhì)量。

3.提升管理效率，建立管理系統(tǒng)

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)發(fā)展，醫(yī)院想要深入落實(shí)改革就必須要應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過(guò)建立醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)的方式讓檔案管理能夠與醫(yī)院整體管理實(shí)現(xiàn)更好的銜接，與此同時(shí)要不斷拓展醫(yī)療檔案的各種功能。在對(duì)醫(yī)療檔案資料進(jìn)行收集、整理、保存過(guò)程中可以使用云計(jì)算技術(shù)，對(duì)原始的醫(yī)療檔案進(jìn)行保存并備份，避免出現(xiàn)醫(yī)療檔案丟失、損壞等現(xiàn)象，提升醫(yī)療檔案管理的有效性。通過(guò)信息化技術(shù)來(lái)建立醫(yī)療檔案管理信息系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)療檔案管理的數(shù)據(jù)化、智能化發(fā)展，在對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)查詢(xún)過(guò)程中需要合理運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)檔案信息進(jìn)行快速的檢索，并利用大數(shù)據(jù)技術(shù)和云計(jì)算技術(shù)建立醫(yī)院檔案網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，讓醫(yī)療檔案中的信息不僅能夠被醫(yī)院內(nèi)部查詢(xún)，還能夠讓患者自行查看，以人性化的管理模式提升醫(yī)院服務(wù)水平。建立醫(yī)療檔案的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠讓醫(yī)院內(nèi)部和患者快速查詢(xún)相關(guān)的醫(yī)療檔案，有效的減少了檔案管理人員的工作強(qiáng)度，讓其能夠有時(shí)間從整體上對(duì)檔案管理工作全面調(diào)整管理，更好的為患者和醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)。信息技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)療檔案管理工作過(guò)程中可推動(dòng)醫(yī)院的改革發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的有效銜接，不斷提升醫(yī)院的服務(wù)能力的同時(shí)，為醫(yī)院發(fā)展決策提供更加有效的數(shù)據(jù)參考，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的全面發(fā)展，不斷服務(wù)社會(huì)廣大群眾。

4.熟練使用醫(yī)療檔案檢查方法，對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行及時(shí)檢查

在對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行管理過(guò)程中除去上述內(nèi)容外，也需要對(duì)根據(jù)醫(yī)療檔案檢查方法及時(shí)的對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行檢查工作，具體檢查方法有：1.對(duì)檔案進(jìn)行翻閱《三甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》中提出了以翻閱的形式隊(duì)醫(yī)院及科室是否建立完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)的查看工作，確定醫(yī)院根本規(guī)定建立了醫(yī)療檔案管理制度;2.對(duì)照核查。通過(guò)對(duì)照醫(yī)院制度目錄對(duì)所有科室資料是否建檔立案進(jìn)行檢查工作;3.訪談提問(wèn)。在科室建檔立案的基礎(chǔ)上，對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，看掌握了解的實(shí)際情況。4.核對(duì)數(shù)據(jù)。根據(jù)醫(yī)院提供的大數(shù)據(jù)及各項(xiàng)指標(biāo)，到臨床科室及相關(guān)職能科室核對(duì)數(shù)據(jù)，看是否相符;5.細(xì)查規(guī)范性。在臨床檢查過(guò)程中，檢查細(xì)節(jié)，看是否規(guī)范。例如：人人掌握“手衛(wèi)生”規(guī)范。6.對(duì)比院科兩級(jí)?？剖乙鶕?jù)醫(yī)院的制度，建立起自己的切合科室實(shí)際的規(guī)章制度。對(duì)比院科兩級(jí)的制度，看是否科學(xué);7.查看統(tǒng)一性。查看兩級(jí)制度是否統(tǒng)一，如有矛盾，要求立即修改;8.追蹤連續(xù)性、有效性。對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的修訂進(jìn)行追蹤，看修訂痕跡及依據(jù)，并具有操作可行性和實(shí)效性。9.考核知曉率。對(duì)全員掌握“基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能”的情況進(jìn)行抽查考核，做到準(zhǔn)確規(guī)范。

四、結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)改的施行推動(dòng)了醫(yī)院的改革發(fā)展，在改革發(fā)展過(guò)程中醫(yī)院必須要對(duì)檔案管理工作加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，并充分的發(fā)揮醫(yī)療檔案管理工作在醫(yī)院服務(wù)中的作用，建立相應(yīng)的管理平臺(tái)更好的服務(wù)于醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作還存在些許的不足，所以在管理過(guò)程中需要有針對(duì)性的制定管理策略，讓醫(yī)療檔案能夠全面的發(fā)揮出其作用。同時(shí)，提升檔案管理人員的認(rèn)知和責(zé)任意識(shí)也尤為重要，需要通過(guò)定期培訓(xùn)考核的方式提升管理人員職業(yè)道德及綜合素質(zhì)。引進(jìn)現(xiàn)代化信息技術(shù)也是提升檔案管理的關(guān)鍵，信息化時(shí)代下醫(yī)院需要與時(shí)俱進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息化管理，推動(dòng)醫(yī)院改革發(fā)展。

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（作者單位：濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）