方 聞 陳 敏 林偉巍

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院·福建省立醫(yī)院，福建福州350001）

在臨床上，對(duì)于心臟瓣膜病患者而言，目前主要采取體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)[1]。術(shù)中由于阻斷主動(dòng)脈、手術(shù)操作等影響，極易發(fā)生局部代謝產(chǎn)物堆積、心肌缺氧等情況，加之主動(dòng)脈開(kāi)放后可造成心肌缺血，并出現(xiàn)再灌注損傷，從而引起不可逆的心肌損傷及壞死，對(duì)患者的心功能恢復(fù)存在嚴(yán)重影響[2]。作為一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有較高選擇性，主要作用在于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)興奮、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等[3]。作為芬太尼的衍生物，舒芬太尼可對(duì)μ 阿片受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，從而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛的作用[4-5]。本文即分析了在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)心肌保護(hù)作用[6]，現(xiàn)闡述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年1-10 月，選取行心臟瓣膜置換手術(shù)患者60 例，予以對(duì)照分組研究，兩組各30 例。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果P＞0.05，具有較高的研究?jī)r(jià)值。具體見(jiàn)表1。

入選條件[7]：均無(wú)心臟手術(shù)史；術(shù)前血壓控制良好；均為首次手術(shù)；心力衰竭（NYHA）分級(jí)和麻醉ASA 分級(jí)均為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；無(wú)糖尿??；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙；無(wú)精神疾病，排除哺乳期妊娠期女性。均知曉本次試驗(yàn)，且自愿參與。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方 法

入手術(shù)室后，在建立生命體征監(jiān)測(cè)后，麻醉誘導(dǎo)前實(shí)驗(yàn)組采用微量泵靜脈輸注0.5μg/kg 右美托咪定，泵注時(shí)間為10min，之后維持泵注劑量0.3μg/（kg·h）直至結(jié)束手術(shù)。而控制組輸注等量生理鹽水。所有患者麻醉誘導(dǎo)均在微量泵入10min 后進(jìn)行，使用藥物均為0.2-0.3mg/kg 依托咪酯、1.0μg/kg舒芬太尼、0.9mg/kg 羅庫(kù)溴銨、3mg 咪唑安定等。術(shù)中維持給予1.5%-2.5%七氟烷吸入、微量泵泵入丙泊酚3-8mg/（kg·h）。手術(shù)過(guò)程中均采取正中胸骨切口，常規(guī)使用微栓過(guò)濾器及成人膜式氧合器，升主動(dòng)脈、上下腔靜脈建立體外循環(huán)。采用28-30℃的淺低溫，維持血液稀釋，常規(guī)流量灌注，血紅細(xì)胞壓積為20%-25%的體外循環(huán)管理策略。使用1 份晶體高鉀停跳液:4 份冷血行冠狀動(dòng)脈灌注，以保護(hù)心肌。

表1 兩個(gè)組別基礎(chǔ)資料分析對(duì)比（）/(n)

表1 兩個(gè)組別基礎(chǔ)資料分析對(duì)比（）/(n)

注：與對(duì)照組相比，*P＞0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)（n）30 30年齡（歲）45.2±10.9*46.4±10.2性別（男/女）16/14*17/13 ASA 分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）7/23*8/22 NYHA 分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）4/26*5/25

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩個(gè)組別臨床指標(biāo)情況（最低鼻咽溫度、開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳率、阻斷升主動(dòng)脈及體外循環(huán)時(shí)間）和入手術(shù)室即刻（T0）、插管后（T1）、切皮時(shí)（T2）、劈胸骨時(shí)（T3）、CPB 前（T4）、CPB 停機(jī)后10min（T5）、CPB 停機(jī)后 24h（T6）等不同時(shí)點(diǎn) HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈壓）水平，以及CPB 前（T4）、CPB 停機(jī)后 24h（T6）的 cTnI（肌鈣蛋白 I）、CK-MB（肌酸激酶）含量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

匯總并分析研究數(shù)據(jù)，并利用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。百分比資料行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。當(dāng)P值低于0.05 時(shí)，說(shuō)明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩個(gè)組別體外循環(huán)和手術(shù)指標(biāo)分析對(duì)比

表2 顯示，實(shí)驗(yàn)組最低鼻咽溫度、開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳率、阻斷升主動(dòng)脈及體外循環(huán)時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比無(wú)顯著差異，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩個(gè)組別HR、MAP 等水平分析對(duì)比

表3 顯示，實(shí)驗(yàn)組T1-5 時(shí)HR、MAP 等水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組T0 時(shí)對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。

2.3 兩個(gè)組別cTnI、CK-MB 等含量分析對(duì)比

表 4 顯示，實(shí)驗(yàn)組 T6 時(shí) cTnI、CK-MB 等含量均低于對(duì)照組，對(duì)比差異顯著（P<0.05）；但二者T4時(shí)對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。

表2 兩個(gè)組別體外循環(huán)和手術(shù)指標(biāo)分析對(duì)比（）/[n(%)]

表2 兩個(gè)組別體外循環(huán)和手術(shù)指標(biāo)分析對(duì)比（）/[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P＞0.05。

組別 例數(shù)（n） 最低鼻咽溫度（℃）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 29.2±0.8*29.1±0.7開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳率（%）20（66.67）*19（63.33）阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間（min）34±8*35±7體外循環(huán)時(shí)間（min）62±8*61±7

表3 兩個(gè)組別HR、MAP 等水平分析對(duì)比（）

表3 兩個(gè)組別HR、MAP 等水平分析對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）T0 95.4±11.6 88.5±13.0 94.9±12.2 89.2±13.7 T1 81.2±9.4*74.2±9.0*88.5±9.5 83.3±7.3 T2 82.2±13.7*73.1±7.0*86.2±11.3 82.4±2.8 T3 83.1±12.7*75.3±6.8*88.1±11.2 84.6±7.3 T4 81.8±8.4*73.4±7.1*87.4±8.5 81.2±7.7 T5 70.8±7.2*88.2±8.4*73.4±8.0 94.3±7.8

表4 兩個(gè)組別cTnI、CK-MB 等含量分析對(duì)比（）

表4 兩個(gè)組別cTnI、CK-MB 等含量分析對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 例數(shù)（n）cTnI（μg/L） CK-MB（U/L）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 T4 0.018±0.004 0.018±0.003 T6 2.315±0.313*3.023±0.416 T4 15.3±1.2 15.1±1.3 T6 34.4±4.2*41.2±6.5*

3 討 論

在臨床外科中，CPB 下心臟辨膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要術(shù)式，但CPB 和手術(shù)均會(huì)嚴(yán)重影響患者生理功能，所以需確保麻醉深度達(dá)到要求，以防發(fā)生不良事件如代謝性酸中毒、高血壓等[8]。與芬太尼相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)高出7-10 倍，其可高度親和μ 受體，在心臟手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼，則其可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且?guī)缀醪粫?huì)影響心血管。而作為一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，右美托咪定在CPB 下心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用后，其可對(duì)患者腦損傷、心肌損傷起到良好的改善作用，可發(fā)揮一定的保護(hù)心肌和腦的作用[9]。有研究顯示，右美托咪定可對(duì)心肌再灌注所致室性心律失常起到一定的抑制作用，可加速恢復(fù)缺血再灌注損傷的心肌功能，還可降低缺血心肌部位的去甲腎上腺素水平，從而對(duì)心臟局部直接產(chǎn)生作用，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。通過(guò)將舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中，二者可發(fā)揮出協(xié)同作用，除了麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之外，還能對(duì)患者的心肌起到良好保護(hù)作用，從而促進(jìn)患者術(shù)后心臟功能有效恢復(fù)。本文的研究中，兩個(gè)組別最低鼻咽溫度、開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳率、阻斷升主動(dòng)脈及體外循環(huán)等時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而兩個(gè)組別T1-5 時(shí)HR、MAP 等水平對(duì)比發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這表明在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼并沒(méi)有降低心肌的收縮力和心功能的惡化，從而影響外科手術(shù)的進(jìn)程；同時(shí)由于右美托咪定的協(xié)同作用，患者的血流動(dòng)力學(xué)更趨于理想狀態(tài)，心肌的做功與氧耗得到了降低，能夠維持良好的體外循環(huán)麻醉效果。而通過(guò)對(duì)兩個(gè)組別cTnI、CK-MB 等含量對(duì)比觀察，右美托咪定組在術(shù)后也明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定在一定程度上可減輕心肌損傷，有利于術(shù)后心肌功能的早期恢復(fù)，這個(gè)結(jié)果也與其他文獻(xiàn)報(bào)道像相似[10]?？梢?jiàn)，在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可對(duì)心肌起到良好的保護(hù)作用。

綜上所述，在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，圍術(shù)期具有理想的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減輕患者心肌損傷，有效保護(hù)心肌的作用，值得推廣研究。