徐頌道 江鑫柱 應(yīng)方晨 夏志俊

浙江省醫(yī)學(xué)鑒定信息平臺由浙江省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心開發(fā)，供全省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)鑒定的信息登記、案件受理、抽取專家、鑒定意見審核等處置工作，同時具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計、案件監(jiān)測等功能，自2017年1月1日開始運行。本文通過對浙江省醫(yī)學(xué)鑒定信息平臺開始運行后1 712例醫(yī)療損害鑒定案例進行梳理和分析，歸納全省醫(yī)療糾紛的特點，分析易發(fā)環(huán)節(jié)和高危因素，提出防范建議。

1 資料和方法

1.1 一般資料 浙江省醫(yī)學(xué)鑒定信息平臺上12家醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)鑒定日期為2017年1月1日至2019年9月30日的醫(yī)療損害鑒定案例，共1 712例。

1.2 方法 應(yīng)用浙江省醫(yī)學(xué)鑒定信息平臺系統(tǒng)，導(dǎo)出鑒定日期為2017年1月1日至2019年9月30日醫(yī)療損害鑒定案例的基本信息和鑒定意見，包括患者年齡、醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療機構(gòu)類別、涉及?？?、醫(yī)療過錯、損害責(zé)任、過錯類型等，對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)整理分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1 712例醫(yī)療損害鑒定案例中，2017年596例（34.8%），2018年618例（36.1%），2019年1-9月498例（29.1%）。案例數(shù)量每年呈現(xiàn)中間高、兩頭低的現(xiàn)象，第三季度案例最多，第一季度案例最少，見表1。

表1 案例季度分布情況

2.2 醫(yī)療糾紛涉及專科和患者年齡段分布情況 醫(yī)療損害鑒定涉及?？浦泄强谱疃啵?00例（占23.4%），其次為婦產(chǎn)科258例（占15.1%）、普通外科252例（占14.7%），其他依次是心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、急診、兒科、眼科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等，中醫(yī)醫(yī)療糾紛明顯低于西醫(yī)，僅為9例，占0.5%。

醫(yī)療損害鑒定中，分布最高的患者年齡段為50～59歲 382例（占22.3%），其次60～69歲353例（占20.6%），40～49歲286例（占 16.7%），10～19歲最少，僅29例（占1.7%）。0～9 歲多涉及兒科，10～19 歲、40～49 歲、50～59歲、60～69 歲多涉及骨科，20～29 歲、30～39 歲多涉及婦產(chǎn)科，70～79歲多涉及普通外科，≥80歲多涉及耳鼻咽喉科。見表2。

表2 醫(yī)療糾紛涉及?？萍盎颊吣挲g段分布情況（例）

2.3 醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構(gòu)分布情況 1 712例醫(yī)療損害鑒定中涉及地方公立醫(yī)療機構(gòu)1 529例，軍隊醫(yī)療機構(gòu)42例，民營醫(yī)療機構(gòu)141例。醫(yī)療糾紛最多的是地方公立機構(gòu)中的三級/縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)，有498例（占29.1%），其次是三級/市級醫(yī)療機構(gòu)399例（占23.3%），見表3。

表3 醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療機構(gòu)級別分布情況

2.4 醫(yī)療損害鑒定結(jié)論分布情況 1 712例醫(yī)療損害鑒定中醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任的749例（占43.8%），其余無責(zé)任。有責(zé)任的749例案件，責(zé)任程度主要為輕微責(zé)任258例（占34.4%），鑒定等級中一級和三級最多，分別是262例（占35.0%）、261例（占34.8%），見表4。

表4 醫(yī)療損害鑒定結(jié)論分布情況（例）

2.5 醫(yī)療損害鑒定過錯類型分布情況 749例醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任案件過錯類型手術(shù)操作最多，有208例（占27.8%），其次誤診漏診139例（占18.6%），醫(yī)院管理（含告知過錯）、延誤治療、藥物使用、非手術(shù)操作、病情觀察等分布情況見表5。

表5 醫(yī)療損害鑒定過錯類型分布情況

3 討論

3.1 50～59歲年齡段患者是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群[1]，第三季度是醫(yī)療糾紛的高發(fā)季節(jié) 50～59歲年齡段是心腦血管疾病、腫瘤等疾病的高發(fā)期，也是高血壓、糖尿病等各類慢性疾病出現(xiàn)并發(fā)癥的多發(fā)期，導(dǎo)致該年齡段就診人數(shù)增加，且該年齡段患者機體逐漸衰退、免疫力逐漸衰減，治療風(fēng)險加大。而一些慢性病、腫瘤治療效果不佳，治愈率低，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就容易發(fā)生致死致殘的嚴(yán)重不良后果。上述多種因素導(dǎo)致該年齡段患者成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群。

第三季度為7、8、9三個月，是浙江省最炎熱的季節(jié)。該季節(jié)是各類外傷性疾病的高發(fā)時期，如外傷性骨折、顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷等，也是中毒、中暑、蛇傷等季節(jié)性急癥的集中期，上述疾病多為突發(fā)，具有較高的致死、致殘率，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2 縣（市、區(qū)）三級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療糾紛的高發(fā)單位，骨科、婦產(chǎn)科、普通外科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)專科[2]縣（市、區(qū)）三級醫(yī)療機構(gòu)是縣（市、區(qū)）醫(yī)院中規(guī)模較大、技術(shù)能力較強的醫(yī)療機構(gòu)，多為三級乙等醫(yī)院。該類醫(yī)療機構(gòu)是當(dāng)?shù)鼗颊叩氖走x醫(yī)院，門診、住院、手術(shù)量均較大，但其技術(shù)能力與省、市級三級醫(yī)療機構(gòu)相比還有一定差距，當(dāng)患者在診療過程中出現(xiàn)不良后果后，患方往往對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為產(chǎn)生懷疑，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛，這也是該類型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛高發(fā)的主要原因之一。

浙江省糾紛高發(fā)?？茷楣强?、婦產(chǎn)科、普外科，這與國內(nèi)其他學(xué)者研究報道的結(jié)論基本一致[1，3-4]。Maier對德國醫(yī)療事故索賠情況調(diào)查顯示，骨外科（24%）是被索賠最頻繁的科室，Knaak調(diào)查美國30.2%的醫(yī)療糾紛來源于骨科，位于各科之首，國內(nèi)研究也表明骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高[5]。浙江省經(jīng)濟發(fā)達，交通、工傷等引起的骨外傷較多，高能量損傷后的高致畸率、高手術(shù)并發(fā)癥率推動了糾紛數(shù)的顯著上升，骨科也成為浙江省醫(yī)療糾紛最多的科室。因二孩政策放開等因素，高齡產(chǎn)婦比例上升明顯，分娩過程中易發(fā)生大出血、羊水栓塞等并發(fā)癥；同時隨著“試管嬰兒”等珍貴兒的增加，家庭對于優(yōu)生優(yōu)育的要求顯著升高，因而，婦產(chǎn)科特別是產(chǎn)科的醫(yī)療風(fēng)險一直居高不下[6]。普外科學(xué)科規(guī)模大、病種復(fù)雜、并發(fā)癥多，加上越來越多高難度、高精度和高復(fù)雜性的手術(shù)及侵襲性的檢查手段應(yīng)用于臨床也增加了普外科的風(fēng)險，此外手術(shù)操作不當(dāng)?shù)燃夹g(shù)性失誤等原因也較多，后果嚴(yán)重，也容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。婦產(chǎn)科、普外科成為浙江省醫(yī)療糾紛數(shù)量除骨科外最多的兩個?？?。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)責(zé)任的案件占比較高，責(zé)任程度較低 醫(yī)療損害鑒定陽性率43.8%，即醫(yī)療損害鑒定中醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)責(zé)任的案例達到糾紛案件的43.8%。因醫(yī)療知識普及、醫(yī)學(xué)信息化發(fā)展、醫(yī)療侵權(quán)法律健全等因素，醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的維權(quán)意識進一步加強，醫(yī)療損害鑒定的公正性、公開性得到充分發(fā)揮，使鑒定陽性率較高。

醫(yī)療損害鑒定有責(zé)任的案件中，承擔(dān)主要及以上責(zé)任的僅為28.2%，這主要與醫(yī)療行業(yè)的特殊性有關(guān)[7]，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯認(rèn)定可以考慮患者病情的緊急程度、患者的個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。而醫(yī)療糾紛案件中，這些因素往往存在，甚至多個因素存在[8-9]，從而導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定中醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任程度普遍不高。

目前醫(yī)療損害鑒定相關(guān)法律法規(guī)及管理辦法尚未完善[10]，鑒定的依據(jù)除法律法規(guī)外還包括了診療規(guī)范和常規(guī)，加之醫(yī)療行業(yè)本身的復(fù)雜性、不確定性和專業(yè)性，使鑒定結(jié)論帶有一定的主觀性[11-12]。鑒定既要嚴(yán)格保護患者作為弱勢群體的權(quán)利，又要尊重醫(yī)療過程中不可避免的醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療意外和免責(zé)事由。上述因素使鑒定在“醫(yī)方有無責(zé)任”上更多地考慮患方權(quán)利，在“醫(yī)方有多少責(zé)任”上更多地考慮醫(yī)方權(quán)利，這也是醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)責(zé)任的案件占比較高，責(zé)任程度較低的因素之一。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療過錯以手術(shù)操作不當(dāng)、誤診漏診和醫(yī)院管理（含告知過錯）為主 手術(shù)是高風(fēng)險的醫(yī)療行為[13]，這是醫(yī)療行業(yè)和患者普遍認(rèn)可的事實，手術(shù)操作是一項高技術(shù)要求的專業(yè)化技能，只有具備一定能力和水平的醫(yī)生才能開展特定的手術(shù)操作[14]。分析發(fā)生醫(yī)療過錯的案例，手術(shù)操作不當(dāng)主要包括損傷臨近臟器、血管，術(shù)中探查不仔細(xì)，術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況沒有能力處置，未進行必要的術(shù)中輔助檢查，手術(shù)步驟紊亂，術(shù)畢未清點手術(shù)器械等情況。

誤診漏診在臨床上主要與疾病表現(xiàn)不典型、臨床體征不明顯等因素有關(guān)，而醫(yī)療損害鑒定中出現(xiàn)的誤診漏診主要原因為醫(yī)生因臨床經(jīng)驗有限而對疾病的認(rèn)識不足，未進行必要的輔助檢查，或者對某些異常檢查指標(biāo)和體征未作鑒別分析。

醫(yī)院管理并非診療行為本身，但其對醫(yī)療安全的影響不容小覷[15]。醫(yī)療損害鑒定中出現(xiàn)的與醫(yī)療管理相關(guān)的醫(yī)療過錯主要出現(xiàn)在告知簽字、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)床、后勤管理等環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為對患者知情選擇權(quán)、隱私權(quán)的侵犯，有時也會對患者的診療行為產(chǎn)生直接影響，如延誤治療、導(dǎo)致醫(yī)療意外事件發(fā)生等。