張銀順，陶暉，董福龍，錢軍，李偉，章仁杰，劉暢，楊慶國，申才良

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科脊柱外科病區(qū)，安徽合肥 230022)

退變性脊柱側彎(degenerative scoliosis,DS)是臨床常見的成人脊柱畸形，近年來，其發(fā)病率不斷提高。對于伴有明顯冠狀位、矢狀位失衡或嚴重神經損害表現(xiàn)的DS患者，非手術治療難以令患者滿意，常需手術干預[1,2]。在有效神經減壓的基礎上進行椎間松解、結構性椎間植骨，能有效重建DS的冠狀位和矢狀位平衡，避免內固定松動失敗的發(fā)生[3]。本文旨在回顧性研究后路松解椎間支撐植骨對DS的療效及其對患者腰椎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年7月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科脊柱外科病區(qū)手術治療的DS患者29例，男15例，女14例；年齡44-75歲，平均(61.5±7.0)歲；術前側彎Cobb角26.0°(15-41°)，疼痛視覺模擬評分(visual analog score,VAS)為(5.93±1.5)分。

納入標準：①表現(xiàn)為腰腿痛并且反復發(fā)作，經保守治療無法緩解，根據其臨床表現(xiàn)、神經損害定位體征及X線、CT和核磁共振等檢查，明確診斷為DS；②隨訪時間≥1年。排除標準：①合并腫瘤、風濕病、類風濕或下肢嚴重骨性關節(jié)炎等患者；②合并明顯的脊柱外傷、椎體骨折等；③精神異?；颊?；④成人先天性脊柱側彎、特發(fā)性脊柱側彎，神經肌肉型、神經源性脊柱側彎，各種綜合征性脊柱側彎等，成年前已存在側彎畸形者。術前常規(guī)血生化、心電圖及胸片等檢查，高齡或高危患者行心臟超聲和肺功能檢查，評價其心肺功能。

1.2 手術方法

所有患者行氣管插管全身復合麻醉，取俯臥位，腹部懸空，髖膝關節(jié)微屈曲。C型臂透視定位后常規(guī)取脊柱后正中切口，向兩側骨膜下剝離骶棘肌達雙側小關節(jié)外側緣。依術前計劃在擬固定融合節(jié)段植入椎弓根釘，并經C型臂透視確定螺釘位置無誤，根據術前神經損害定位體征及影像學表現(xiàn)確定減壓節(jié)段及位置，行全椎板切除、半椎板切除、側隱窩或椎間孔減壓，并切除雙側小關節(jié)囊和關節(jié)面。在側彎頂椎區(qū)域經下肢神經癥狀側切除小關節(jié)，行椎間孔入路或后路椎間松解，經椎間鉸刀、刮匙等盡量刮除椎間盤及軟骨終板，對側先安裝預彎好的鈦棒或應用臨時棒，適度撐開椎間隙，先行自體碎骨塊椎間隙打壓植骨(骨量不足時以同種異體骨補充)，然后盡可能選擇較大尺寸的椎間融合器。凸側入路者盡量將椎間融合器斜向打至對側，凹側入路者將椎間融合器經凹側垂直向前打入椎間隙；兩側安裝預彎好的鈦棒后，經去旋轉、懸梁臂技術，凹側適度撐開，凸側加壓以糾正側彎，重建腰椎生理性前凸，同時使椎間融合器牢固鑲嵌于椎間隙。于椎板間、小關節(jié)間廣泛自體骨及同種異體骨植骨。切口內均留置負壓引流管，清點器械紗布無誤后，依次關閉切口。

術后第1天即鼓勵患者臥床行雙下肢及腰背肌功能鍛煉，術后6周臥床休息為主，佩戴胸腰支具3個月，抗骨質疏松治療半年以上。

1.3 評價指標

經站立位脊柱全長片測量術前、術后及末次隨訪時側彎Cobb角，評價側彎矯正程度、有無內植物失敗等；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry dability index,ODI)對患者腰椎功能進行評估；采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

所有患者均成功施行手術，手術時間(255±73)min，術中出血(1141±575)mL。術中硬脊膜損傷4例，均行術中修補縫合；術后腦脊液漏2例，延長引流管放置時間5-7 d后拔除，切口無腦脊液漏；術后切口感染1例，經擴創(chuàng)引流后治愈；術后2例出現(xiàn)單側下肢放射痛，肌力正常，均經脫水、口服非甾體類抗炎藥及神經營養(yǎng)藥物后1個月內逐漸緩解。

患者術后側彎矯正率平均70.8%，隨訪時間(23.2±5.7)個月，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)內固定折斷或松動等并發(fā)癥。末次隨訪時，其ODI指數和VAS評分均較術前明顯改善(P<0.05)，見表1；末次隨訪時，患者側彎矯正無明顯丟失。典型病例見圖1。

表1 患者術前及末次隨訪側彎Cobb角、ODI評分、VAS評分比較

3 討論

圖1 患者，女，66歲，腰背痛20余年，加重伴左下肢麻痛5年入院。a-c：術前正側位片及大體像示軀干左傾，脊柱矢狀面失衡，腰椎側彎、生理弧度變直，胸腰段后凸畸形；d-e：術后1周臥位脊柱全長正側位片示脊柱冠狀位、矢狀位畸形矯形良好；f-h：術后3年隨訪，脊柱雙平面平衡維持良好，內固定無松動，畸形矯正無明顯丟失

DS行手術治療的首要目的是解除神經壓迫、緩解疼痛，預防畸形進展[2]。然而，老年患者腰背肌及鄰近椎間盤生理機能下降，自身代償能力差，術后易發(fā)生內固定斷裂、松動，假關節(jié)形成，交界性側凸、后凸等并發(fā)癥，非計劃二次手術返修率明顯高于青少年脊柱畸形[4]。對于何時需要內固定、選擇長節(jié)段抑或短節(jié)段固定、上下固定端椎的選擇、是否需要截骨以及截骨方式選擇等，均尚存廣泛爭議。對此，Lenke和Silva提出DS的分級手術治療策略，并認為恢復腰椎生理弧度和脊柱矢狀面平衡優(yōu)先于冠狀面矯形[5]。錢邦平等[6]認為，恢復良好的脊柱骨盆序列，有效重建腰椎的生理弧度，能有效改善脊柱平衡，減少腰背肌做功，從而減少術后力學性并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，很多學者報道了OLIF等側方入路手術在DS冠狀位和矢狀面矯形中的獨特優(yōu)勢，然而前路手術并發(fā)癥的防范也應引起廣泛重視[7]。

特發(fā)性脊柱側彎多呈逐漸移行的圓弧形大彎，而DS頂椎區(qū)域多表現(xiàn)為椎體滑脫、側方滑移或角狀側凸等，側彎圓弧不整齊，椎管側隱窩或椎間孔狹窄也因此多產生于頂椎區(qū)域。筆者認為：①絕大部分患者通過雙側小關節(jié)松解或部分切除的SchwabⅠ-Ⅱ級截骨[8]，結合椎間松解即能獲得頂椎區(qū)域良好的松解，改善側彎最僵硬區(qū)域矯形的順應性，從而獲得良好的側彎矯正；Schwab Ⅲ級或更高級別的截骨術矯形效率高，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，極少數局部角狀后凸嚴重的患者方應采用，本組病例均未采用Ⅲ級及以上截骨，術后矯形效果良好。②畸形矯正后，椎管的序列亦得到糾正，這時椎管或側隱窩狹窄也自然能得到糾正，因此對于不合并明顯黃韌帶肥厚、發(fā)育性椎管狹窄的患者，無需常規(guī)行大范圍椎板切除減壓。③DS患者因小關節(jié)和椎間盤的退變，頂椎區(qū)域椎間隙高度多有明顯不對稱性塌陷，松解后植入椎間融合器這種支架性結構能有效恢復并長期維持椎間隙高度，重建腰椎生理弧度及矢狀位平衡；通過將融合器放置在撐開的凹側，再以融合器為支點在凸側加壓，能有效矯正椎間成角，從而提高矯形效率，這樣在有效矯正側彎的基礎上能減少固定節(jié)段，保留更多運動節(jié)段，改善患者術后生活質量，提高活動能力。本組病例末次隨訪時，畸形矯正度無明顯丟失，也證實了椎間融合器這種結構性植骨的穩(wěn)定性。④DS患者往往合并骨質疏松，椎間處理時應尤其注意保護骨性終板的完整性，同時在融合器周圍充分植骨，促進椎間骨性融合。⑤充分的松解和有效的前柱及側彎凹側的結構性植骨能減小內固定的應力，使內固定“軟著陸”，減少內固定相關并發(fā)癥。本組病例均未行椎弓根螺釘強化，也無內固定失敗的情況發(fā)生。

綜上所述，后路松解椎間支撐植骨能有效重建和維持DS患者的冠狀面和矢狀面平衡，減輕患者疼痛，改善其活動能力，減少內固定失敗相關并發(fā)癥，是一種安全有效的方法。