羅川桂，秦登明，吳巍

(成都市郫都區(qū)骨科醫(yī)院骨科，成都 611730)

Kümmell病又稱遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、椎體內(nèi)裂隙、椎體假關(guān)節(jié)形成、缺血性椎體骨壞死及椎體骨折不愈合等[1]，其特點(diǎn)是患者有或無(wú)輕微外傷史，數(shù)周或數(shù)日后疼痛逐漸消失，但數(shù)月或數(shù)年后癥狀再次發(fā)作且加重，并出現(xiàn)脊柱后凸畸形等[2]。Li等[3]將Kümmell病分成三期，對(duì)于Ⅲ期Kümmell病常采用內(nèi)固定治療。而傳統(tǒng)前、后路減壓植骨術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后螺釘松動(dòng)、植骨不愈合、椎體高度丟失等問(wèn)題[4]，如何有效地治療此類骨折是一項(xiàng)棘手難題。筆者采用短節(jié)段固定骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療28例Ⅲ期 Kümmell病患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015年1月～2018年4月本院采用短節(jié)段固定骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療的28例Ⅲ期Kümmell病患者。其中男8例，女20例，年齡61～83 歲，平均73.8歲；病程4～48周，平均19.6周；骨密度值-3.7～-2.6 SD，平均-3.1 SD；病變節(jié)段：T103例，T116例，T128例，L17例，L24例；神經(jīng)功能Frankle分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)4例，E級(jí)22例。術(shù)前胸腰段DR示傷椎真空裂隙征，椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，過(guò)伸過(guò)屈位片示椎體骨折處假關(guān)節(jié)形成；CT示傷椎真空征，骨折邊緣硬化，椎體后壁缺損；MRI 示椎體內(nèi)液體或氣體信號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②Ⅲ期Kümmell?。虎蹎喂?jié)段椎體骨折；④符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：骨密度T值≤-2.5 SD；⑤脊柱后凸Cobb角<30°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；②椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤；③脊柱感染等疾病者；④合并其他嚴(yán)重脊柱疾病者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，墊高胸部及髂部，使骨折部位處于過(guò)伸位。C臂X線機(jī)透視定位。常規(guī)消毒鋪單，以傷椎為中心、上下各1個(gè)椎體，作后正中切口，充分顯露椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。透視下向傷椎上下椎體兩側(cè)擰入椎弓根螺釘，擴(kuò)張釘?shù)篮髷Q出螺釘，沿釘?shù)雷刁w內(nèi)雙側(cè)分別注入適量骨水泥行釘?shù)缽?qiáng)化，再擰入螺釘。選取適當(dāng)長(zhǎng)度的連接棒2根，預(yù)彎后安裝。撐開復(fù)位傷椎后，在X線透視下建立椎體成形術(shù)的工作通道，序貫緩慢灌注拉絲后期的骨水泥行傷椎強(qiáng)化。合并椎管狹窄癥、有神經(jīng)癥狀者行椎板充分減壓。確認(rèn)沒(méi)有明顯的神經(jīng)脊髓壓迫后，打磨雙側(cè)椎板，取同種異體骨(山西奧瑞生物材料有限公司)及自體骨粒行植骨。放置引流，逐層關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，放置引流至引流液<50 mL/d后拔除。拔除引流后，可佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，支具佩戴2個(gè)月后改換腰圍1個(gè)月，復(fù)查確認(rèn)骨折及植骨愈合后停止佩戴。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。同時(shí)予以鈣劑、骨化三醇、降鈣素聯(lián)合雙膦酸鹽進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注射量。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰背部疼痛程度，ODI指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力，測(cè)量傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角，并記錄隨訪期間的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中對(duì)有神經(jīng)癥狀的8例行椎管及神經(jīng)根減壓。手術(shù)時(shí)間120～195 min，平均152.6 min；術(shù)中出血量180～600 mL，平均345.4 mL；傷椎骨水泥注射量4.3～7.5 mL，平均5.6 mL。8例發(fā)生骨水泥滲漏，其中滲漏至椎前3例，椎旁3例，椎間隙2例，但均無(wú)相關(guān)神經(jīng)或脊髓癥狀?；颊咝g(shù)后無(wú)骨排異反應(yīng)及切口并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均獲隨訪12～36個(gè)月，平均25.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)，神經(jīng)功能Frankle分級(jí)：D級(jí)4例，E級(jí)24例；術(shù)前有神經(jīng)損傷的患者，末次隨訪時(shí)均有不同程度的恢復(fù)。28例均達(dá)植骨融合，隨訪期間未見傷椎塌陷，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。典型病例如圖1。

患者術(shù)后1周VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后1周進(jìn)一步降低(P<0.05)。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后1周無(wú)明顯丟失(P>0.05)。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)傷椎后凸Cobb 角均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后1周無(wú)明顯變化(P>0.05)。見表1。

圖1 患者，女，76歲，L1椎體Kümmell病，行短節(jié)段固定骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療。(a～b)術(shù)前腰椎DR示L1椎體骨折，椎體高度丟失，脊柱輕度后凸畸形；(c)術(shù)前CT示L1椎體真空征，椎管輕度占位；(d)術(shù)前MRI示L1椎體前上方局部積液區(qū)，椎管輕度占位。(e～f)術(shù)后腰椎DR示傷椎高度恢復(fù)，骨水泥椎間隙滲漏，內(nèi)固定在位良好。(g～h)術(shù)后16個(gè)月腰椎DR示植骨融合，傷椎未見塌陷，內(nèi)固定未見松動(dòng)斷裂

表1 全部患者術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎矯正度比較

3 討論

3.1 Ⅲ期Kümmell病的分期及其治療選擇

目前對(duì)于Ⅲ期Kümmell病，因椎體后壁破裂，行椎體成形術(shù)治療時(shí)骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，建議行內(nèi)固定術(shù)治療，合并神經(jīng)損傷者則行減壓內(nèi)固定術(shù)治療[6]。由于Li等[3]對(duì)Ⅲ期描述不夠全面，為指導(dǎo)臨床治療，張順聰?shù)萚7]對(duì)Ⅲ期Kümmell病進(jìn)行過(guò)伸位CT三維重建，根據(jù)過(guò)伸位傷椎復(fù)位程度，骨折形態(tài)及繼發(fā)性椎管狹窄的減輕程度將Ⅲ期Kümmell病分為三型，A1型，可復(fù)穩(wěn)定型，行椎體強(qiáng)化術(shù)治療；A2 型，可復(fù)不穩(wěn)定型，行骨折椎的椎體強(qiáng)化及原位融合固定術(shù)治療；B 型，行截骨矯形、減壓固定融合術(shù)治療。王大川等[8]根據(jù)術(shù)前神經(jīng)癥狀、神經(jīng)壓迫來(lái)源，將Ⅲ期患者分為3個(gè)亞型：Ⅲa型，Ⅲb型，Ⅲc型，對(duì)于Ⅲa和Ⅲb兩種亞型，采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，結(jié)果獲得良好的矯形率及癥狀緩解率。

Ⅲ期Kümmell病的傳統(tǒng)前路、后路減壓植骨手術(shù)存在術(shù)后植骨不融合、螺釘松動(dòng)、植骨塌陷、椎體高度丟失等問(wèn)題[4]。雖然一些學(xué)者[8-9]采用長(zhǎng)節(jié)段固定結(jié)合傷椎植骨取得了滿意的療效，但病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步考證。且采用長(zhǎng)節(jié)段固定融合的創(chuàng)傷大，同時(shí)脊柱的活動(dòng)度有較大喪失，鄰近節(jié)段退變及椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)也較大[10]。傷椎骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合后路短節(jié)段骨水泥螺釘固定后，通過(guò)裂隙的填補(bǔ)產(chǎn)生骨折椎體應(yīng)力的重新分配，同時(shí)骨水泥對(duì)于裂隙內(nèi)可能存在的末梢神經(jīng)進(jìn)行燒灼，可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，短節(jié)段固定有利于脊柱力量傳導(dǎo)的改變，促進(jìn)骨折椎體炎癥消散，緩解疼痛，理論上該方法能夠取得良好的治療效果。后路短節(jié)段固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體骨水泥強(qiáng)化兼具良好的即刻鎮(zhèn)痛效果以及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性重建特征。Huang等[11]通過(guò)對(duì)比研究短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段骨水泥增強(qiáng)術(shù)治療Kummell病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段固定具有出血量低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且兩種手術(shù)方式臨床療效和X線表現(xiàn)相似。

3.2 短節(jié)段固定的可行性及有效性

Ⅲ期Kümmell病的椎體三柱破壞，脊柱穩(wěn)定性丟失，手術(shù)治療主要重建椎體前柱的支撐及后方張力帶的穩(wěn)定性。本研究脊柱前柱有骨水泥強(qiáng)化，后方張力帶有堅(jiān)強(qiáng)骨水泥釘棒螺釘固定，并且還有后外側(cè)植骨融合。所以患者術(shù)后1周疼痛明顯緩解，生活質(zhì)量顯著改善，后期隨訪28例患者均達(dá)植骨融合，未見傷椎塌陷，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。陳浩等[10]采用后路短節(jié)段固定骨水泥增強(qiáng)治療36例Ⅲ期 Kümmell病伴椎管狹窄患者，均獲得良好的療效，維持椎體高度及較好地矯正了后凸畸形，減輕疼痛，改善神經(jīng)功能，并發(fā)癥少。Huang等[12]采用同一方案治療18例類似患者，亦獲得滿意效果。孫育良等[13]采用短節(jié)段骨水泥釘棒固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療Ⅲ期Kümmell病，結(jié)果椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，隨訪期間未見傷椎的高度丟失。

3.3 短節(jié)段固定的適應(yīng)證及禁忌證

原則上，后路短節(jié)段固定骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合傷椎椎體成形對(duì)于大多數(shù)Ⅲ期Kümmell病可適用。其適應(yīng)證主要為：①單節(jié)段Kümmell?。虎诩怪笸笴obb角<30°。禁忌證主要為：①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受手術(shù)者；②嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙者；③服用或使用抗凝藥物者；④嚴(yán)重糖尿??；⑤對(duì)骨水泥過(guò)敏者；⑥合并其他嚴(yán)重脊柱疾病者。多節(jié)段Kümmell病行短節(jié)段無(wú)法固定，并且多節(jié)段Kümmell病的脊柱穩(wěn)定性欠佳，植骨愈合能力差，只有采用長(zhǎng)節(jié)段固定。對(duì)于脊柱后凸Cobb角>30°，短節(jié)段矯正后凸畸形有限者，也建議采用長(zhǎng)節(jié)段固定。

綜上所述，后路短節(jié)段固定骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合傷椎椎體成形治療Ⅲ期Kümmell病安全、有效，能有效地改善患者臨床癥狀，恢復(fù)脊柱序列，同時(shí)能維持傷椎的高度和強(qiáng)度，避免術(shù)椎塌陷，且并發(fā)癥少，是較理想的手術(shù)方式。本研究不足有：回顧性研究，未設(shè)對(duì)照組，樣本數(shù)量較少，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步隨訪研究。