林松，鮑朝輝，陳睿，吳強，孫永強，李無陰

(河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，河南鄭州 450000)

圖1 (a)靶點穿刺定位；(b)套筒逐級擴大通道，安放工作通道；(c)-(d)孔鏡下脊神經后支周圍條索或束帶狀纖維卡壓物

腰背痛是臨床常見癥狀，部分患者無明顯誘因、檢查也無陽性體征，被歸為非特異性腰痛，主要系脊神經后支卡壓引起[1]。處理脊神經后支卡壓的臨床常見方法有射頻熱凝、針刀離斷、超低溫冷凍等[2-4]，但對于脊神經后支的非毀損處理方法尚未見報道。自2012年5月-2016年9月，筆者采用椎間孔鏡治療脊神經后支卡壓患者67例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例患者，均符合非特異性腰痛的相關診斷標準[5]；其中男29例，女38例；年齡43～75歲，平均54.6歲；病程4～77個月，平均18.9個月。術前已有手術病史21例。

1.2 手術方法

患者俯臥位，腹部墊軟枕，根據腰部壓痛點結合術前神經阻滯及脊神經后支解剖特點，G型臂下確定靶點目標，一般選擇橫突上緣(距橫突根部2-3 mm左右)與上關節(jié)突交界處。體表穿刺點依據患者體型，常較目標靶點偏外位置。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用0.5%利多卡因5 mL作穿刺點及深層直達骨面的局部浸潤麻醉，G型臂監(jiān)視下將直徑2 mm克氏針沿皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉刺入至橫突根部與上關節(jié)突交界處。位置滿意后，以穿刺點為圓心，切一長約0.8 cm的切口，以軟組織擴張器旋轉進入，套筒逐級擴大通道，安放工作通道，透視見工作通道位置滿意。手術順序從近端至遠端，或者從尾端到頭端，但不可跳躍。以剝離子和專用長柄髓核鉗剝離周圍軟組織，以穿刺點為中心，尋找分離脊神經后支主干，主干周圍有脂肪組織存在，可作為尋找標志。咬鉗松解脂肪組織周圍的束帶狀纖維，沿主干咬斷乳副突韌帶，徹底松解游離脊神經后內側支和外側支，探查有無出血點，給予止血，切口縫合、包扎(見圖1)。

1.3 臨床指標觀察

臨床觀察指標包括：手術時間、平均住院時間，疼痛分級采用視覺模擬評分(visual analog score,VAS)，功能改善采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index,ODI)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件行數據分析。當數據呈正態(tài)性分布符合方差齊性時，多組間比較采用單因素方差分析；當數據不符合正態(tài)分布或方差不齊時，采用Kruskal-Wallis檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間20～52 min，平均30.6 min；住院時間2～7 d，平均4.3 d。67例術后獲訪63例，隨訪時間10～39個月，平均17.2個月。與術前相比，患者術后的VAS評分、ODI指數均獲得顯著改善，且末次隨訪時療效穩(wěn)定(見表1)。

表1 不同時間患者VAS評分及ODI指數變化

注：與術前比較，*P<0.05

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學發(fā)展和檢查技術的不斷提高，某些非特異性腰痛的病因逐漸被明確。靳安民[1]研究發(fā)現(xiàn)，脊神經后支源性腰痛即“脊神經后支綜合征”，約占非特異性腰痛的80%。Kozera等[6]研究表明，脊神經后支病理改變是引起非特異性腰痛的第二大主要原因。

脊神經后支由脊神經發(fā)出，在下位椎體橫突和上關節(jié)突外緣交界處分為內、外側支，內側支下行經骨纖維管分布于下2-3個椎體的關節(jié)突關節(jié)囊以及關節(jié)突連線內的肌肉、韌帶和皮膚組織；外側支沿橫突向外下走行，分布于關節(jié)突以外的肌肉、韌帶和皮膚組織[7]。關節(jié)突關節(jié)肥大、增生時，因機械性刺激可發(fā)生一系列病理改變，如關節(jié)囊腫脹、滑膜炎癥、骨髓內高壓、韌帶的增厚等，使走行于纖維骨道內的脊神經后支發(fā)生卡壓，激活脊神經后內側支的傷害感受器纖維而產生疼痛感覺[8]。

對于脊神經后支綜合征的治療，臨床較常見的治療方法有脊神經后支封閉、低溫冷凍、射頻熱凝、針刀離斷等。但上述療法均是通過對脊神經后支不可逆性毀損而達到治療目的。本研究中，筆者依據患者的臨床癥狀和體征，結合神經阻滯后患者癥狀緩解情況，采用微創(chuàng)椎間孔鏡技術，直視下對脊神經后支給予松解，解除卡壓的同時也避免了脊神經后支的二次損傷，其手術時間短、手術創(chuàng)傷小，創(chuàng)口僅約1 cm，患者康復快?；颊咝g后的VAS評分和ODI評分均較術前顯著改善，且末次隨訪也未見癥狀反復，證實了該技術的確切療效。

但該療法也存在不足之處，如微創(chuàng)椎間孔鏡技術需要經專業(yè)的培訓才可操作；手術需要專門的器械，需在專一的手術室內完成，所需條件較高；患者需辦理住院，對部分患者可能帶來生活不便且醫(yī)療費用相對增加。