王松，曹家俊，魏學(xué)忠，丁少成

(六安市第二人民醫(yī)院骨科，安徽六安 237008)

骨質(zhì)疏松癥是老年人群普遍存在的骨代謝病，尤其多見于絕經(jīng)后女性，患者因骨質(zhì)流失、骨骼變脆，易在輕微外力下發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)較為常見。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)創(chuàng)傷小、操作簡單，可迅速達(dá)到傷椎強(qiáng)化、鎮(zhèn)痛效果，是治療OVCF的經(jīng)典微創(chuàng)技術(shù)。目前，關(guān)于骨水泥彌散類型對(duì)PVP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及延遲性椎體高度丟失的影響，尚少有文獻(xiàn)涉及。有研究認(rèn)為，骨水泥彌散類型與經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(PVP、PKP等)的癥狀改善程度成正相關(guān)關(guān)系[1]；亦有研究指出，骨水泥彌散類型可能對(duì)術(shù)后鄰椎骨折產(chǎn)生重要影響[2]。本研究對(duì)本科2016年1月-2018年10月采用PVP手術(shù)治療的81例OVCF患者進(jìn)行觀察，以探討骨水泥彌散類型對(duì)其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及隨訪期間傷椎延遲性高度丟失的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

81例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰背痛和傷椎棘突叩擊痛，經(jīng)X線、CT等檢查提示胸腰段單椎體壓縮性骨折，壓縮程度<50%；②長期的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病史，骨密度T值在-2.5 SD以下；③接受PVP手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年；④術(shù)后影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體壓縮程度≥50%，以及傷椎后壁破裂者；②因結(jié)核、腫瘤等其他因素所致的病理性骨折；③非壓縮性骨折，有椎管內(nèi)突出物所致脊髓、神經(jīng)壓迫者；④接受其他方式椎體成形技術(shù)，如PKP、PCVP等；⑤骨折時(shí)間≥2周。81例中，男19例，女62例；年齡60-85歲，平均(73.8±9.6)歲；骨折椎體分布：T106例，T1111例，T1228例，L126例，L210例；骨折時(shí)間為1-14 d，平均(8.2±2.5)d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行單側(cè)PVP手術(shù)，患者俯臥，保持腹部懸空，術(shù)前經(jīng)C型臂透視確定傷椎穿刺點(diǎn)位置(椎弓根投影的外上緣，即其2點(diǎn)或10點(diǎn)處)，經(jīng)1%利多卡因局麻后，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎前1/3處，拔出針芯，將調(diào)制好的拉絲期后期PMMA骨水泥3～6 mL注入傷椎內(nèi)部，并注意盡量越過椎體中線。骨水泥灌注過程中，注意密切行C型臂透視以觀察其充盈情況，若骨水泥分布理想或接近椎體邊緣時(shí)，應(yīng)立即停止注射。術(shù)后常規(guī)予以長期抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 研究方法

1.3.1 骨水泥彌散類型

借鑒國內(nèi)趙玉波等[3]的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后X線片將骨水泥彌散類型分為3個(gè)等級(jí)：①正位、側(cè)位X線片均見骨水泥投影≤1/2，可認(rèn)為其彌散程度≤25%，分為1級(jí)；②正側(cè)位中，一個(gè)體位骨水泥投影≤1/2、另一體位>1/2，認(rèn)為其彌散程度在25%～50%之間，分為2級(jí)；③無論正位或側(cè)位的骨水泥投影均>1/2，認(rèn)為其彌散程度>50%，分為3級(jí)。

1.3.2 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪1年，觀察兩項(xiàng)主要指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1年的疼痛變化，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)；②術(shù)后延遲性傷椎高度丟失情況，比較患者術(shù)后3 d和術(shù)后1年的傷椎相對(duì)高度變化情況。筆者參照李青松等[4]的方法，測量每個(gè)椎體前部(Ha)、中部(Hm)和后部(Hp)1/3處的高度。圖1中，Ha為傷椎最小高度，其相對(duì)椎體高度值=[傷椎Ha/(上椎Ha+下椎Ha)]×100%。延遲性高度丟失值=(術(shù)后3 d-術(shù)后1年)的相對(duì)椎體高度。

圖1 椎體高度測量(Ha:椎體前部;Hm:中部;Hp:后部)[2]

1.3.3 分組比較

依據(jù)骨水泥彌散等級(jí)，將81例OVCF患者相應(yīng)地分為3組：骨水泥彌散等級(jí)為1級(jí)者，納入1組；2級(jí)者，納入2組；3級(jí)者，納入3組。對(duì)三組患者的以下資料進(jìn)行比較：①性別、年齡、骨折椎分布、骨折時(shí)間等基線資料；②術(shù)后VAS評(píng)分改善情況；③術(shù)后延遲性傷椎高度丟失情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

81例患者全部完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏10例(12.3%)。術(shù)后X線片檢查，骨水泥彌散1級(jí)26例，均納入1組；2級(jí)36例，納入2組；3級(jí)19例，均納入3組。三組比較如下：

(1)三組男女比例、年齡、骨折時(shí)間、骨折椎體分布等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

(2)三組患者PVP術(shù)后3 d，VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，提示鎮(zhèn)痛效果較好，但1組>2組>3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組術(shù)后1年的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2和圖2。

(3)三組患者術(shù)后3 d，傷椎相對(duì)高度均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，提示PVP術(shù)后的傷椎高度有所矯正；但術(shù)后1年均有延遲性傷椎高度丟失，且1組>2組>3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3和圖3。

(4)相關(guān)性分析：表4和圖4-5顯示，骨水泥彌散等級(jí)與術(shù)后3 d VAS評(píng)分、隨訪期間的椎體高度延遲性丟失值均呈中度的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.548、-0.627,P<0.05)，表明骨水泥彌散越好，則術(shù)后3 d的鎮(zhèn)痛效果越佳、延遲性高度丟失越少。

表1 三組OVCF患者的臨床資料均衡性分析

表2 三組OVCF患者行PVP術(shù)的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

表3 三組OVCF患者行PVP術(shù)的傷椎相對(duì)高度值變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

表4 骨水泥彌散等級(jí)與PVP術(shù)后3 d VAS評(píng)分和隨訪期間延遲性高度丟失值的相關(guān)性

圖2 三組患者行PVP手術(shù)前后的VAS評(píng)分對(duì)比(*表示P>0.05)

圖3 三組患者行PVP手術(shù)前后的傷椎相對(duì)高度對(duì)比(*表示P>0.05)

圖4 VAS評(píng)分與骨水泥彌散等級(jí)的散點(diǎn)圖

圖5 延遲性高度丟失與骨水泥彌散等級(jí)的散點(diǎn)圖

3 討論

PVP技術(shù)最初應(yīng)用于脊柱腫瘤的姑息性治療[5]，其后在OVCF中也取得了較好療效，因操作簡單、費(fèi)用不高，至今仍是OVCF的主要手術(shù)方案。影響PVP療效的因素較多，包括手術(shù)側(cè)別[6]、骨折時(shí)間、骨密度值、骨水泥劑量[7]、骨水泥類型等；但關(guān)于骨水泥彌散類型對(duì)PVP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及傷椎延遲性高度丟失的影響，目前少見有研究涉及。而本文依照81例OVCF患者術(shù)后的骨水泥彌散情況分為三組，圖2-3可見：三組術(shù)前、術(shù)后1年的VAS評(píng)分較為一致(P>0.05)；但在術(shù)后3 d的評(píng)價(jià)中，1組VAS評(píng)分>2組>3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，雖然三組患者術(shù)后傷椎高度均有所矯正，但1組的延遲性高度丟失>2組>3組(P<0.05)。該結(jié)果說明，不同骨水泥彌散等級(jí)對(duì)PVP手術(shù)鎮(zhèn)痛和術(shù)后延遲性傷椎高度丟失情況均可產(chǎn)生顯著影響。

關(guān)于骨水泥彌散情況的分類方法，目前尚不統(tǒng)一。有學(xué)者依據(jù)骨水泥在傷椎內(nèi)的填充比例進(jìn)行分級(jí)，也有人參考骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況或骨水泥是否接觸上、下終板進(jìn)行分類。林爍輝等[8]以正位X線影像將椎體分為4個(gè)區(qū)來評(píng)判其骨水泥分布指數(shù)，組間比較中，高分布指數(shù)組的PKP術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于低分布指數(shù)組(P<0.05)；邵珂等[9]根據(jù)術(shù)前MRI檢查的椎體骨折水腫信號(hào)面積和骨水泥對(duì)水腫信號(hào)的覆蓋情況進(jìn)行彌散分布分級(jí)，發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散越好則早期VAS評(píng)分改善也越顯著。也有人通過CT來計(jì)算骨水泥在傷椎內(nèi)容積率進(jìn)行評(píng)價(jià)，如吳曉淋等[10]提取所有患者原始CT掃描數(shù)據(jù)應(yīng)用Mimics 17.0軟件計(jì)算骨水泥彌散減積率(Vx)，不失為一種較好的方法。但總體來講，若以CT或MRI來衡量骨水泥彌散情況，臨床上操作有一定難度。因此，本文借鑒趙玉波等[3]的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)正側(cè)位X線的骨水泥分布進(jìn)行彌散分級(jí)?？傮w而言，經(jīng)Spearman分析可知，骨水泥彌散等級(jí)與術(shù)后3 dVAS評(píng)分、椎體高度延遲性丟失值均呈中度的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.548、-0.627,P<0.05)，表明骨水泥彌散越好，則術(shù)后3 d的鎮(zhèn)痛效果越佳、延遲性高度丟失越少。

PVP技術(shù)的特點(diǎn)在于即時(shí)鎮(zhèn)痛，多數(shù)患者在術(shù)后當(dāng)天即可顯著緩解疼痛，其機(jī)制有二：(1)通過對(duì)骨折端快速固化，增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性，防止骨折部位微動(dòng)對(duì)痛覺末梢神經(jīng)刺激所致的疼痛；(2)PMMA骨水泥在聚合時(shí)產(chǎn)熱，可燒灼局部痛覺神經(jīng)末梢致其壞死，減輕疼痛。而本研究中，骨水泥彌散1級(jí)26例(1組)術(shù)后3 d VAS評(píng)分>2組>3組，可能與骨水泥彌散不佳、對(duì)骨折縫隙未實(shí)現(xiàn)完整的固化有關(guān)；而隨著隨訪期的推延，未固化部分逐漸骨小梁爬行、愈合，殘余的骨折端微動(dòng)消失，術(shù)后1年時(shí)三組的VAS評(píng)分已趨于一致。因此筆者認(rèn)為，骨水泥彌散等級(jí)對(duì)術(shù)后的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果可產(chǎn)生影響，但遠(yuǎn)期影響不大。

關(guān)于PVP術(shù)后發(fā)生延遲性椎體高度丟失情況，現(xiàn)有研究認(rèn)為[11]，單/雙側(cè)PVP術(shù)后的傷椎塌陷發(fā)生情況有明顯差異(P<0.05)；亦有研究指出，骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不足、呈致密型分布者，是術(shù)椎發(fā)生延遲性高度丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]；宋曉飛[13]得出的結(jié)論是，骨水泥呈團(tuán)塊狀分布、骨折區(qū)的骨水泥填充不足，均是引起術(shù)椎塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傊?，骨水泥彌散情況對(duì)椎體強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生延遲性椎體高度丟失有明顯影響。在本研究中，1組的延遲性高度丟失值>2組>3組(P<0.05)，骨水泥彌散等級(jí)與之呈中度的相關(guān)性(r=-0.627,P<0.05)。筆者分析認(rèn)為，骨水泥彌散等級(jí)越低則傷椎的應(yīng)力分布越趨于不均衡，術(shù)后在持續(xù)的力學(xué)載荷傳遞下，椎體剛度較低的區(qū)域更容易發(fā)生塌陷、造成高度丟失。

綜上所述，骨水泥彌散等級(jí)與PVP術(shù)后的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果、隨訪期間延遲性椎體高度丟失有明顯相關(guān)性，骨水泥彌散等級(jí)越高則早期鎮(zhèn)痛效果越好、椎體高度丟失也越輕微。因此，在避免增加PVP術(shù)中滲漏風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡量改善骨水泥彌散情況將有助于提高鎮(zhèn)痛效果、減少傷椎高度的延遲性丟失現(xiàn)象。