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零切跡椎間融合器治療跨節(jié)段脊髓型頸椎病早期臨床療效分析

2020-06-27 02:29張文明張迪劉玉峰李俊輝張曉輝周獻(xiàn)偉劉林云
頸腰痛雜志 2020年3期
關(guān)鍵詞:終板椎間隙節(jié)段

張文明,張迪,劉玉峰,李俊輝,張曉輝,周獻(xiàn)偉,劉林云

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院,河南鄭州 450000)

跨節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指多個(gè)不連續(xù)的頸椎節(jié)段因椎體后緣骨贅或椎間盤突出等病理因素造成多個(gè)頸髓或硬膜平面受壓,因此產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn),臨床處理較復(fù)雜[1]。頸椎前路椎間盤切除減壓融合手術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是本病的主要術(shù)式之一[2],在傳統(tǒng)手術(shù)中,鋼板固定需將上下責(zé)任節(jié)段和所跨的非責(zé)任節(jié)段一同處理,造成非責(zé)任節(jié)段的醫(yī)源性損傷,術(shù)后吞咽困難、融合器下沉、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥較為常見[3]。近年來,零切跡椎間融合器(Zero-P)較好地解決了跨節(jié)段頸椎病的上述并發(fā)癥。筆者回顧性分析本院2016年7月-2018年7月采用Zero-P治療跨節(jié)段CSM的臨床療效,并與傳統(tǒng)頸前路鋼板+Cage方案進(jìn)行了對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入48例跨節(jié)段CSM患者,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)采用隨機(jī)對(duì)照研究:Zero-P組24例,男16例,女8例;年齡42-74歲,平均55.2歲;病變節(jié)段:C3-C4、C5-C69例,C4-C5、C6-C711例,C3-C4、C6-C74例;病程為6-19個(gè)月。鋼板組(頸前路鋼板+Cage)24例,男11例,女13例,平均48.7歲;病變節(jié)段:C3-C4、C5-C66例,C4-C5、C6-C712例,C3-C4、C6-C76例;病程為6-22個(gè)月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。所有患者住院前均有頸部疼痛僵硬不適感,伴有雙上肢麻木及放射痛癥狀,伴或不伴雙手精細(xì)動(dòng)作靈活性下降,雙下肢行走不穩(wěn)、踩棉花感;部分病例影像學(xué)顯示脊髓壓迫不明顯,但患者臨床髓性癥狀明顯,非手術(shù)治療無效并呈進(jìn)行性加重。

1.2 手術(shù)方法

兩組病例均為同一手術(shù)醫(yī)師主刀,均采用右側(cè)入路,頸部橫切口,起自胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣至頸中線,5 cm左右,逐層分離,顯露椎體和椎間隙,注意保護(hù)頸長(zhǎng)肌表面的交感干,透視確定責(zé)任節(jié)段椎體后,切開前縱韌帶和責(zé)任椎間盤,外側(cè)到達(dá)鉤椎關(guān)節(jié),如椎前骨贅增生,可用椎板咬骨鉗將上下終板前部的骨贅咬除,撐開椎間隙,充分顯露椎間隙,摘除髓核,并用刮勺或磨鉆處理上下終板,打磨至軟骨下骨或微滲血,咬除椎體后緣較硬的骨贅和后縱韌帶,兩側(cè)達(dá)到鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。Zero-P組將填充自體骨或同種異體骨的Zero-P放入處理好的椎間隙,距離椎體前緣約2 mm,松開椎體撐開器,使椎間融合器嵌插緊密,螺釘斜行固定在上下椎體上。鋼板組則在置入椎間隙Cage后在椎體前放置鋼板。C臂透視頸椎生理弧度及椎間高度恢復(fù)正常、內(nèi)固定合適在位后,沖洗術(shù)野,雙擊電凝止血,確認(rèn)無活動(dòng)性出血后,放置引流管1根并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后2 d待引流量少于10 mL/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后2 d即可戴頸托下地活動(dòng)。典型病例見圖1-2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)前后疼痛檢測(cè)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogy score,VAS),頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopedic Association,JOA),手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)價(jià),頸椎生理曲度采用椎間隙高度(disc height index,DHI)及C2-7Cobb角變化測(cè)量。DHI的測(cè)量方法:側(cè)位X線片目標(biāo)椎間隙上下終板最前緣距離和上下終板最后緣距離之和的平均值,術(shù)后2 d與末次隨訪時(shí)的DHI差值>2 mm被認(rèn)為存在Cage沉降[4]。根據(jù)Pitzen等[5]的頸椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)定椎間植骨融合情況;采用Miyazaki[6]頸椎間盤退變分級(jí)方法,評(píng)定相鄰節(jié)段椎間盤退變情況;采用Bazaz[7]吞咽困難評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后吞咽困難等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間45-63 min,術(shù)中岀血量為20-150 mL,共植入48枚Zero-P,鋼板24塊,Cage 72枚。所有病例術(shù)口均一期愈合,無腦脊液漏及感染并發(fā)癥。所有患者獲隨訪12-17個(gè)月,組間比較如下:

2.1 療效指標(biāo)

術(shù)后3 d、3個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí),兩組患者JOA評(píng)分均持續(xù)升高,VAS評(píng)分和NDI指數(shù)均持續(xù)降低,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但組間比較,各指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月和12個(gè)月的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后DHI均較術(shù)前明顯增高(P<0.05),但Zero-P組術(shù)后12個(gè)月較3個(gè)月時(shí)有2例(8.3%)發(fā)生椎間隙下沉>2 mm,1例(4.2%)發(fā)生跨節(jié)段椎間盤退變,而鋼板+Cage組無椎間隙下沉>2 mm病例,跨節(jié)段椎間盤退變3例(12.6%);兩組間比較,術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但鋼板+Cage組術(shù)后12個(gè)月的DHI明顯高于Zero-P組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢奪ero-P組椎間隙下沉發(fā)生率雖較鋼板+Cage組高,但對(duì)非責(zé)任椎間盤的干擾卻較鋼板+Cage組小。見表1。

兩組術(shù)后C2-7Cobb角均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05),術(shù)后12個(gè)月時(shí)有所退化,但并不顯著(P>0.05);組間比較,鋼板+Cage組術(shù)后3 d的C2-7Cobb角明顯大于Zero-P組(P<0.05),但術(shù)后3、12個(gè)月的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總體而言,Zero-P組術(shù)后12個(gè)月的鄰近節(jié)段椎間盤退變程度明顯輕于鋼板+Cage組,而C2-7Cobb角的維持方面則明顯遜于鋼板+Cage組。

2.3 并發(fā)癥比較

Zero-P組術(shù)后第3天3例(12.5%)出現(xiàn)異物感或吞咽困難,其中2例輕度吞咽困難、1例中度;而鋼板+Cage組術(shù)后出現(xiàn)4例(16.7%)輕度吞咽困難,2例中度、1例重度。所有患者經(jīng)霧化吸入等保守治療后,3個(gè)月內(nèi)癥狀消失??梢奪ero-P組咽部并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均低于鋼板+Cage組。

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

注:*與術(shù)前相比,P<0.05;#與術(shù)后3 d相比,P<0.05;▲與術(shù)后3 d相比,P>0.05;組間對(duì)比:★P>0.05,◆P<0.05

圖1 Zero-P組患者手術(shù)前后影像學(xué)資料

圖2 鋼板+Cage組患者手術(shù)前后影像學(xué)資料

3 討論

ACDF手術(shù)作為經(jīng)典的頸椎前路手術(shù),運(yùn)用前路鋼板具有顯著優(yōu)勢(shì),但大量的文獻(xiàn)報(bào)道其存在患者術(shù)后喉部異物感、吞咽困難、術(shù)后椎間隙塌陷以及增加鄰椎病的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。而具有支撐固定融合為一體的Zero-P出現(xiàn)后,既可有效固定融合責(zé)任節(jié)段,同時(shí)避免了對(duì)非責(zé)任節(jié)段的干擾和犧牲。ACDF手術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)是遠(yuǎn)期療效丟失的主要原因之一,發(fā)生率約26.0%[8],推斷其原因有可能與以下因素有關(guān):融合節(jié)段較多,椎間撐開過度,使得相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎間盤應(yīng)力集中[9]。本組Zero-P病例術(shù)后3個(gè)月和1年的隨訪發(fā)現(xiàn),跨節(jié)段固定避免了鋼板組融合節(jié)段過多造成的頸椎僵硬、術(shù)后屈曲旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重受限的發(fā)生。究其原因,一方面,Zero-P減少了對(duì)非責(zé)任節(jié)段的干擾,保留了一部分頸椎的活動(dòng)范圍;另一方面,術(shù)中在處理椎間盤置入Zero-P時(shí),避免過度撐開椎間隙,融合器輕輕敲入,保持其與上下終板可移動(dòng)但又具有一定的摩擦力為宜,以避免術(shù)后所跨節(jié)段和相鄰椎間隙應(yīng)力集中導(dǎo)致ASD的發(fā)生。Zero-P組術(shù)后1年ASD的發(fā)生率為4.2%,2年以上遠(yuǎn)期隨訪需要今后進(jìn)一步觀察。

本組病例應(yīng)用Zero-P行ACDF治療跨節(jié)段CSM的融合效果確切,未出現(xiàn)軸性疼痛癥狀,未出現(xiàn)拔釘和椎間不穩(wěn)現(xiàn)象,術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能改善明顯,但是約8.3%的患者出現(xiàn)了融合器沉陷。既往應(yīng)用前路鋼板的ACDF手術(shù)中,Park等[10]發(fā)現(xiàn)77例患者中26例出現(xiàn)了該現(xiàn)象,但沉陷節(jié)段的融合率反而比正常融合節(jié)段高出4%,說明融合器沉陷對(duì)于椎間融合的影響很小,甚至可認(rèn)為是適應(yīng)生物力學(xué)平衡而產(chǎn)生的良性結(jié)果;當(dāng)然,術(shù)前對(duì)患者骨質(zhì)疏松程度的評(píng)估以及術(shù)中終板的處理都是影響融合器下沉的因素。骨質(zhì)疏松特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,一般被列為Zero-P的禁忌證,而終板要用刮勺處理到滲血即止,可有效避免術(shù)后融合器的下沉。當(dāng)然,融合器的選擇也要適當(dāng),不能過度撐開椎間隙放入融合器,筆者的經(jīng)驗(yàn)是撐開2-3 mm即可。此外,螺釘?shù)拈L(zhǎng)度即將達(dá)到或剛剛達(dá)椎體后緣骨皮質(zhì)為宜,可增加螺釘固定強(qiáng)度,有效防止骨質(zhì)疏松患者融合器的下沉。

鋼板+Cage組患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉異物感并吞咽困難的原因,有學(xué)者認(rèn)為與術(shù)中對(duì)食管氣管的牽拉導(dǎo)致水腫有關(guān),部分患者在術(shù)后1周內(nèi)癥狀減輕,但也有部分患者癥狀延續(xù)時(shí)間可達(dá)3個(gè)月,有12.5%-35.1%的患者甚至超過3個(gè)月[11],這說明頸前路鋼板對(duì)食管氣管的持續(xù)刺激是造成該癥狀的主要原因之一。因此,對(duì)于多節(jié)段尤其是跨節(jié)段的CSM患者,采用沒有食管氣管刺激的Zero-P可明顯降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。本研究Zero-P組患者為降低術(shù)后短期氣管刺激以及長(zhǎng)期的食管吞咽困難等癥狀,通過在術(shù)中避免助手過度鉗夾、牽拉和牽開器長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成的暫時(shí)性神經(jīng)損傷,同時(shí)跨節(jié)段運(yùn)用Zero-P,使術(shù)后近遠(yuǎn)期癥狀均明顯減少。

總之,Zero-P治療跨節(jié)段脊髓型頸椎病,術(shù)后食管氣管并發(fā)癥少,融合節(jié)段椎體高度未明顯丟失,責(zé)任節(jié)段相鄰或所跨椎間盤未出現(xiàn)退變征象,保留了一定的頸椎活動(dòng)度,中短期臨床療效良好,長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。值得指出的是,Zero-P存在的一定的融合器沉降風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)頸椎生理曲度的維持和堅(jiān)強(qiáng)固定存在局限性,對(duì)于超過3個(gè)以上節(jié)段的患者更要慎重選擇。

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