陳德強(qiáng)，馮蓬，王衛(wèi)國(guó)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014)

經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，獲得了良好的近遠(yuǎn)期療效。但患者骨折后，傷椎內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)受到不同程度的破壞，釘棒復(fù)位雖能恢復(fù)椎體外形，但內(nèi)部骨架結(jié)構(gòu)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，若未完全恢復(fù)則可能存在椎體內(nèi)腔隙，出現(xiàn)骨缺損區(qū)，稱(chēng)之為“空殼現(xiàn)象”[1]。有研究表明，“空殼現(xiàn)象”是內(nèi)固定失敗、椎體高度丟失、后凸畸形的主要原因，因此了解“空殼現(xiàn)象”形成原因及危險(xiǎn)因素，對(duì)改善其遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義[2]。本研究納入2016年1月～2018年1月本院收治的204例胸腰椎骨折患者，現(xiàn)分析其病歷資料及隨訪情況，調(diào)查“空殼現(xiàn)象”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年1月本院收治的204例胸腰椎骨折患者，均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療，術(shù)后平均隨訪(18.65±4.02)個(gè)月，按是否發(fā)生“空殼現(xiàn)象”設(shè)為觀察組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎骨折；(2)采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定；(3)無(wú)骨折史、手術(shù)史，未經(jīng)傷椎植骨；(4)隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷時(shí)間>30 d；(2)合并椎體腫瘤、結(jié)核；(3)合并椎體失穩(wěn)或其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)術(shù)前合并脊柱畸形。

“空殼現(xiàn)象”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT診斷顯示，椎體內(nèi)存在被骨質(zhì)包圍的相對(duì)獨(dú)立低密度骨缺損[3]。

1.2 研究方法

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4]及本院病歷資料收錄情況確定調(diào)查內(nèi)容，包括：骨密度T值：>-1.0 SD、-2.5～-1.0 SD，<-2.5 SD；椎體壓縮率：≤50%，>50%；骨折類(lèi)型：壓縮性骨折、爆裂性骨折；撐開(kāi)復(fù)位情況：椎間隙前緣高度≥臨近下椎體椎間隙高度為過(guò)度撐開(kāi)，反之為撐開(kāi)適度；年齡：<40歲，40～60歲，>60歲；傷椎置釘與否；術(shù)前Cobb角：≤20°，>20°；術(shù)后臥床時(shí)間：≤7 d，>7 d；性別；受傷至手術(shù)時(shí)間：<7 d，7～30 d；骨折節(jié)段數(shù)：1個(gè)、2個(gè)、≥3個(gè)；合并神經(jīng)/脊髓損傷情況。先進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再納入多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

204例患者術(shù)后發(fā)生“空殼現(xiàn)象”114例，發(fā)生率55.88%。單因素分析顯示，兩組骨密度T值、椎體壓縮率、骨折類(lèi)型、撐開(kāi)復(fù)位情況、年齡、傷椎置釘、術(shù)前Cobb角、術(shù)后臥床時(shí)間、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表1。以是否發(fā)生“空殼現(xiàn)象”為因變量，將表1中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，賦值后代入多因素Logistic回歸分析，表2顯示：骨密度T值<-2.5 SD(OR=2.755)、椎體壓縮率>50%(OR=3.331)、爆裂性骨折(OR=2.733)、過(guò)度撐開(kāi)(OR=2.321)是胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后“空殼現(xiàn)象”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 胸腰椎骨折內(nèi)固定后“空殼現(xiàn)象”單因素分析[例·(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，胸腰段脊柱骨折以椎弓根螺釘內(nèi)固定為手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目的在于恢復(fù)損傷節(jié)段正常的生理曲度，解除合并神經(jīng)、脊髓壓迫，使脊柱穩(wěn)定性提高并長(zhǎng)期維持，有利于脊柱活動(dòng)功能以及神經(jīng)功能的恢復(fù)[5]。但部分患者術(shù)后傷椎內(nèi)出現(xiàn)不同程度的骨缺損，也稱(chēng)“空殼現(xiàn)象”，終板塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥隨之出現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，骨密度T值<-2.5 SD、椎體壓縮率>50%、爆裂性骨折、過(guò)度撐開(kāi)是術(shù)后“空殼現(xiàn)象”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)將骨密度T值<-2.5 SD判定為骨質(zhì)疏松癥，該類(lèi)患者骨量大量流失，骨脆性增加，成骨細(xì)胞量降低，內(nèi)固定后的骨重建過(guò)程骨生成與骨流失表現(xiàn)為負(fù)平衡，導(dǎo)致骨小梁疏松、骨皮質(zhì)變薄，骨修復(fù)能力明顯減弱，骨缺損出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。Wessels等[7]報(bào)道認(rèn)為，合并骨質(zhì)疏松癥是術(shù)后出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，0R=2.723，本研究結(jié)果與之一致。

椎體壓縮率代表了椎體高度丟失的嚴(yán)重程度。壓縮率越高則提示自身椎體內(nèi)、外部結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，在椎體壓縮程度較高的椎體，尤其是松質(zhì)骨受到縱向暴力塌陷后，骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞更嚴(yán)重，復(fù)位后骨折愈合過(guò)程較長(zhǎng)，且更容易出現(xiàn)骨缺損，“空殼現(xiàn)象”風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。同時(shí)，部分椎體壓縮率較高的椎體高度復(fù)位困難，強(qiáng)行復(fù)位椎體容易過(guò)度撐開(kāi)，造成椎體內(nèi)空虛或骨折塊分離，前中柱穩(wěn)定性下降。這也是本研究爆裂性骨折(OR=2.773)是術(shù)后出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因[9]。爆裂性骨折椎體壓縮率通常較壓縮性骨折高，影響“空殼現(xiàn)象”的原理，一方面與椎體壓縮率一致；另一方面，爆裂性骨折的Denis分型中B型、D型骨折多累及中柱，椎體表現(xiàn)為粉碎骨折，骨折塊向四周方向移位，在形態(tài)特點(diǎn)上相比于壓縮性骨折更易出現(xiàn)“空殼”[10]。

綜上所述，胸腰椎骨折內(nèi)固定后“空殼現(xiàn)象”發(fā)生率較高，受骨密度T值、椎體壓縮率、骨折類(lèi)型以及撐開(kāi)復(fù)位情況等因素影響。臨床應(yīng)根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前針對(duì)性干預(yù)，以減少“空殼現(xiàn)象”的出現(xiàn)。