蓋龍嫻 武 霞

作者單位：276023 山東 臨沂，臨沂市第三人民醫(yī)院腫瘤科

乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位［1-2］，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。放射治療是乳腺癌改良根治術(shù)后重要的輔助治療手段之一，可降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。然而，放射治療極易引發(fā)放射性皮膚損傷［3］，致使照射區(qū)域皮膚出現(xiàn)脫皮、滲出甚至潰爛，嚴(yán)重者還會(huì)因此被迫中止治療而影響放射治療效果。如何有效防治放射性皮膚損傷成為了臨床亟待解決的問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射線屬 “火邪”，放射性皮膚損傷為火熱毒邪侵害人體所致，屬燒傷學(xué)范疇［4］。濕潤(rùn)燒傷膏作為臨床常用的燒傷治療藥物，臨床療效確切，且有研究顯示其防治放射性皮膚損傷的效果顯著［5］。龍血竭具有活血化瘀、生肌斂瘡的作用，在經(jīng)久不愈的膿瘡治療中效果頗良。故筆者于本研究中對(duì)比觀察了濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合龍血竭對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療引起的放射性皮膚損傷的防治效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共120例，均為2015年8月至2018年8月于臨沂市第三人民醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療的女性患者，按照治療方法將其分為觀察組 （60例）、對(duì)照1組 （30例）與對(duì)照2組（30例），其中觀察組患者年齡 （38.67±27.15）歲，卡氏功能狀態(tài) （karnofsky performance status，KPS）評(píng)分 （75.01±7.77）分，腫瘤TNM分期為Ⅲa期者28例、Ⅲb期者25例、Ⅲc期者7例；對(duì)照1組患者年齡 （39.28±26.75）歲，KPS評(píng)分（74.32±10.14）分，腫瘤TNM分期為Ⅲa期者14例、Ⅲb期者12例、Ⅲc期者4例；對(duì)照2組患者年齡 （41.34±30.05）歲，KPS評(píng)分 （74.92±9.76）分，腫瘤TNM分期為Ⅲa期者14例、Ⅲb期者12例、Ⅲc期者4例。3組患者年齡及KPS評(píng)分對(duì)比采用方差分析，F(xiàn)＝0.093、0.062，P＝0.911、0.940，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；腫瘤TNM分期對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.087， P ＝0.999， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)臨沂市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～70歲之間；病理檢查確診為浸潤(rùn)性乳腺癌；按照TNM分期標(biāo)準(zhǔn) （第7版），術(shù)前及術(shù)后分期均為T2～4 N1～3 M0（Ⅱb～Ⅲc）期；接受乳腺癌改良根治術(shù)及術(shù)后胸壁＋區(qū)域淋巴結(jié)放射治療；手術(shù)切口完全愈合；KPS評(píng)分≥70分；放射區(qū)域內(nèi)無皮膚疾??；病歷資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤和嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全；存在放射治療或化學(xué)藥物治療禁忌證；對(duì)本研究所用藥物成分過敏。

2 方法

2.1 放射治療方法

所有患者均采取頭偏健側(cè)、下頜抬高、患側(cè)手臂外展上舉的仰臥體位，并于乳腺托架＋U型面膜＋胸腹部體膜固定體位，10 mm組織補(bǔ)償膜覆蓋胸壁后，行CT增強(qiáng)掃描，制定放射治療方案，并實(shí)施放射治療，放射劑量設(shè)定為50 Gy／25次，每天1次，每周5次，連續(xù)治療5周。

放射治療過程中，95%計(jì)劃靶區(qū)接受100%處方劑量照射；雙肺V20照射劑量＜30%，V30照射劑量＜20%；心臟V30照射劑量＜40%，V40照射劑量＜30%；脊髓最大照射劑量≤45 Gy。

2.2 皮膚治療方法

觀察組：放射治療后，照射區(qū)域皮膚均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004），厚約1.0 mm，出現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷者先用生理鹽水及0.5%碘伏棉球擦洗，拭干水分后再涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，最后將龍血竭膠囊 （西雙版納雨林制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021514）中的粉末均勻撒于表面，每天換藥2次，直至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照1組：放射治療后，照射區(qū)域皮膚均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚約1.0 mm，出現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷者先用生理鹽水及0.5%碘伏棉球擦洗，拭干水分后再涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，每天換藥2次，直至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照2組：放射治療后，照射區(qū)域皮膚不予處理，出現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷時(shí)，采用生理鹽水沖洗及0.5%碘伏棉球擦拭，每天換藥2次，直至創(chuàng)面愈合。

2.3 注意事項(xiàng)

囑患者避免摩擦、抓撓照射區(qū)域皮膚，穿柔軟、寬松棉紗內(nèi)衣；避免日光暴曬、風(fēng)吹及用過熱的水或刺激性強(qiáng)的洗滌品洗浴；保持照射區(qū)域皮膚清潔、干燥；進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物。

2.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組患者放射治療區(qū)域皮膚損傷發(fā)生情況、放射治療中斷情況及臨床療效。

采用RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定患者放射治療區(qū)域皮膚損傷程度。0級(jí)：皮膚及黏膜無變化；Ⅰ級(jí)：皮膚及黏膜可見濾泡樣暗色紅斑及干性脫皮；Ⅱ級(jí)：皮膚及黏膜可見觸痛性或鮮色紅斑、片狀濕性脫皮及中度水腫；Ⅲ級(jí)：皮膚及黏膜皺褶以外部位可見濕性脫皮融合及重度水腫；Ⅳ級(jí)，皮膚及黏膜可見潰瘍、出血甚至壞死［6］。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：放射治療結(jié)束后2周觀察3組患者臨床療效，優(yōu)：照射區(qū)域未出現(xiàn)皮膚損傷或皮膚損傷創(chuàng)面完全愈合；良：皮膚損傷創(chuàng)面面積縮小60%以上，未愈創(chuàng)面結(jié)痂，局部滲出減少；差：皮膚損傷創(chuàng)面無明顯縮小甚至擴(kuò)大，局部滲出無明顯減少。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

放射治療20 Gy、40 Gy及結(jié)束后，3組患者皮膚損傷發(fā)生情況對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)照2組患者皮膚損傷發(fā)生情況均明顯重于觀察組及對(duì)照1組 （放射治療20 Gy后：χ2＝41.918、23.721，P均 ＝0.000；放射治療 40 Gy后： χ2＝74.118、 47.368， P均＝0.000； 放射治療結(jié)束后： χ2＝61.606、 30.610， P 均 ＝0.000）， 而觀察組與對(duì)照1組患者皮膚損傷發(fā)生情況無明顯差異 （P均＞0.05）， 詳見表1。

放射治療過程中，對(duì)照2組中有7例患者因放射性皮膚損傷中斷治療，明顯高于觀察組與對(duì)照1組均無患者中斷治療 （χ2＝15.181、7.925，P＝0.000、 0.005）， 詳見表1。

放射治療結(jié)束后2周，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照 1組及對(duì)照 2組 （χ2＝6.923、24.761，P＝0.009、0.000），而對(duì)照1組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照 2組 （χ2＝8.324，P＝0.016），詳見表1。

表1 3組患者放射性皮膚損傷發(fā)生情況、放射治療中斷情況及臨床療效對(duì)比 （例）Table 1 Comparison of radiation-induced skin injury，interruption of radiotherapy and clinical efficacy of the three groups（n）

4 討論

放射治療是乳腺癌改良根治術(shù)后的常用治療手段，在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。然而，流行病學(xué)研究顯示，約87%的乳腺癌放射治療患者會(huì)出現(xiàn)放射性皮膚損傷，這一比例明顯高于其他腫瘤患者，原因可能與該部位皮膚較薄，且不易透氣等因素有關(guān)［7-8］。放射性皮膚損傷屬于炎癥性皮膚病，放射線照射可致局部血流變緩，形成微小血栓，進(jìn)而使皮膚出現(xiàn)紅、癢、色素沉著、脫皮、水皰甚至潰瘍，嚴(yán)重影響放射治療的正常進(jìn)行和患者的生活質(zhì)量［9-10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性皮膚損傷為火熱之毒蘊(yùn)蒸于肌膚，造成血流瘀阻、經(jīng)絡(luò)阻塞而致。由此可見，促進(jìn)照射區(qū)域微循環(huán)重建及修復(fù)，改善局部組織血運(yùn)是預(yù)防及治療放射性皮膚損傷的關(guān)鍵。

大量研究證實(shí)，濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的罌粟殼、地龍具有活血化瘀、通經(jīng)舒絡(luò)等功效，可有效改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［11-12］；黃芩、黃連、黃柏能夠清熱解毒，對(duì)于火熱邪毒所致的炎癥性疾病具有明確療效；同時(shí)，其內(nèi)含有的脂肪酸、維生素、碳水化合物、氨基酸等成分，可為局部組織提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高局部組織的免疫功能，防治皮膚及黏膜損傷［13-14］。龍血竭具有活血化瘀、消腫止痛、生肌斂瘡等功效，可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，龍血竭對(duì)家兔體內(nèi)和體外誘導(dǎo)的血小板聚集均有明顯抑制作用［15-16］。本研究筆者將濕潤(rùn)燒傷膏與龍血竭聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療區(qū)域皮膚，在放射治療20 Gy、40 Gy及結(jié)束后，濕潤(rùn)燒傷膏與龍血竭聯(lián)合應(yīng)用組及濕潤(rùn)燒傷膏單純應(yīng)用組患者放射性皮膚損傷發(fā)生情況、放射治療中斷情況均明顯優(yōu)于碘伏常規(guī)換藥組，而濕潤(rùn)燒傷膏和龍血竭聯(lián)合應(yīng)用組與濕潤(rùn)燒傷膏單純應(yīng)用組無明顯差異?？梢?，濕潤(rùn)燒傷膏與龍血竭聯(lián)合應(yīng)用及濕潤(rùn)燒傷膏單純應(yīng)用在不同劑量的放射治療中均可有效防止放射性皮膚損傷的發(fā)生，避免患者因放射性皮膚損傷中斷放射治療。值得注意的是，放射性皮膚損傷患者應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合龍血竭治療的臨床療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏及碘伏常規(guī)換藥治療。由此說明，與單純應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏相比，濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合龍血竭更有利于促進(jìn)放射性皮膚損傷創(chuàng)面的愈合。其原因可能在于龍血竭可在濕潤(rùn)燒傷膏清解熱毒，減輕放射線損傷的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)活血化瘀的作用，解除引起皮膚損傷的微循環(huán)障礙等病理基礎(chǔ)。同時(shí)，有研究顯示，龍血竭能夠通過促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的游走促進(jìn)創(chuàng)面愈合［17-18］，可與濕潤(rùn)燒傷膏激活潛能再生細(xì)胞并促進(jìn)其分化增殖的作用聯(lián)合，共同促進(jìn)皮膚損傷創(chuàng)面的修復(fù)。

綜上所述，濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合龍血竭可有效防治乳腺癌改良根治術(shù)后放射性皮膚損傷，促進(jìn)放射性皮膚損傷創(chuàng)面愈合，避免放射治療中斷，且操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。