郭冬芳 ，韓會(huì)敏 ，劉續(xù)春 ，劉喆 ，孟慶防

（駐馬店市中心醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.風(fēng)濕免疫科，河南 駐馬店 463000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，好發(fā)于青年女性患者，男女發(fā)病比例為 1：7～1：9，發(fā)病年齡主要集中在20～40 歲之間，可累及多臟器，導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷。SLE 患者自身多存在明顯的免疫功能紊亂[1]，這也可能是發(fā)生病變的原因之一，同時(shí)SLE 患者目前治療措施主要是采取免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素[2]，以改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，但是，這種治療也會(huì)明顯加重患者免疫抑制，因此患者極容易發(fā)生感染, 有學(xué)者對(duì)我國(guó)2005 年-2015年3815 例SLE 患者醫(yī)院感染狀況進(jìn)行了研究分析[3]，結(jié)果顯示感染發(fā)生率高達(dá)34.6%，而且以肺部感染所占比例最高，高達(dá)33.7%，同時(shí)肺部感染引起的死亡占到患者總死亡率的35.41%, 提示肺部感染對(duì)SLE 患者預(yù)后有明顯影響,因此如何有效的預(yù)防及降低患者肺部感染的發(fā)生,是風(fēng)濕免疫科醫(yī)務(wù)人員面臨的重要挑戰(zhàn)之一。臨床相關(guān)報(bào)道顯示[4,5]，引起SLE 患者發(fā)生肺部感染的病原菌較多，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,檢出率較高,但是近年來(lái)臨床相關(guān)報(bào)道顯示真菌引起的肺部感染發(fā)生率有所增高[6,7]，如曲霉菌、耶氏肺孢子菌等感染均有報(bào)道。SLE 患者之所以容易發(fā)生肺部感染，主要與患者自身免疫功能低下、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等有關(guān), 為了了解SLE 住院患者肺部感染病原菌分布狀況及引起感染發(fā)生的高危因素,筆者對(duì)我院診治的SLE 住院患者肺部感染病原菌及感染高危因素進(jìn)行了分析,為預(yù)防SLE 肺部感染的發(fā)生及臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2016 年 1 月-2017 年 12 月在醫(yī)院住院治療的SLE 患者100 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者符合2012 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。⑵患者年齡＞18 歲。⑶患者自愿參與研究，知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。⑵伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)期生存率＜3 個(gè)月。⑶患者同時(shí)參與其他試驗(yàn)研究。⑷合并有惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病。⑸妊娠期及哺乳期婦女?；颊吲R床資料分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料分布構(gòu)成比（%）

1.2 方法 收集患者呼吸道痰液，每個(gè)低倍視野下見(jiàn)到25 個(gè)以上白細(xì)胞、不足10 個(gè)上皮細(xì)胞為合格標(biāo)本，合格痰液接種于麥康凱培養(yǎng)基和血平板，后35℃培養(yǎng)48h，取優(yōu)勢(shì)菌落在法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK－60 全自動(dòng)微生物分析儀中進(jìn)行菌株鑒定，以上操作均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]及《美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)》[10]相關(guān)操作流程進(jìn)行。對(duì)患者臨床資料進(jìn)行整理分析，對(duì)不同因素下患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行比較，分析結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺部感染率及感染病原菌分布構(gòu)成比27 例患者發(fā)生肺部感染,肺部感染率為27.00%，感染患者痰液培養(yǎng)出病原菌29 株，見(jiàn)表2。

表2 引起患者肺部感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 患者肺部感染發(fā)生的高危因素單因素分析 見(jiàn)表3。

2.3 患者肺部感染發(fā)生的高危因素多因素分析見(jiàn)表4。

3 討論

SLE 是臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病, 目前對(duì)SLE 的治療,主要采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等,可顯著改善患者臨床癥狀,改善預(yù)后，提高生存率，但是患者免疫功能由于受到抑制,因此發(fā)生感染的可能性也明顯增加,感染甚至于成為導(dǎo)致患者死亡的直接原因[11,12]。引起 SLE 的病原菌較多[13,14]。本研究中引起SLE 住院患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占到62.07%，革蘭陽(yáng)性球菌占到31.03%。主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。臨床相關(guān)報(bào)道顯示[6,7,15]，真菌已經(jīng)成為SLE 主要感染病原菌之一,在導(dǎo)致肺部感染死亡的SLE 患者中真菌檢出率較高,曲霉菌和耶氏肺孢子菌等已經(jīng)成為引起SLE 患者死亡主要原因，而本研究中也有2 例患者為真菌感染，也進(jìn)一步證實(shí)了SLE 住院患者肺部感染病原菌的多樣性，同時(shí)應(yīng)該警惕真菌感染的可能。

表3 患者肺部感染發(fā)生的高危因素單因素及感染率（%）

本研究對(duì)SLE 患者肺部感染發(fā)生的高危因素進(jìn)行了分析，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示住院時(shí)間≥4 周、應(yīng)用免疫抑制劑、應(yīng)用廣譜抗菌藥物、累及器官≥3 個(gè)、C3＜0.8g/L、24h 尿蛋白≥3.5g/24h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.5×109/L 是引起患者發(fā)生肺部感染的高危因素。住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，容易在院內(nèi)接觸到更多的機(jī)會(huì)性感染病原菌,同時(shí)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，說(shuō)明患者病情相對(duì)較重，也是醫(yī)院感染高危對(duì)象。SLE 的常用治療藥物有環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素等，糖皮質(zhì)激素是基礎(chǔ)醫(yī)藥，但是長(zhǎng)期用藥必然會(huì)影響到患者自身免疫功能,增加對(duì)各種病原微生物的易感性，潑尼松累及劑量增加10g 時(shí)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性可增高40%[16]。SLE 患者一般不給于廣譜抗菌藥物治療，但是住院患者多病情為活動(dòng)期，病情較重,為了預(yù)防感染,部分醫(yī)生會(huì)給予廣譜抗菌藥物,但是研究顯示廣譜抗菌藥物的應(yīng)用反而是引起患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,考慮廣譜抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)一步導(dǎo)致了患者菌群失調(diào),因此容易讓條件致病菌出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染。累及器官≥3 個(gè)、C3＜0.8g/L、24h 尿蛋白≥3.5g/24h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.5×109/L,考慮到以上條件存在均反映患者疾病處于活動(dòng)期[17,18]，免疫成分丟失較多，尿蛋白水平越高疾病也越嚴(yán)重，此時(shí)使用免疫抑制劑的劑量也較大，此時(shí)抗感染能力下降明顯；C3 具有調(diào)節(jié)吞噬、溶解細(xì)胞及介導(dǎo)炎癥介質(zhì)、清除免疫復(fù)合物作用，C3 水平較低，因此免疫功能紊亂嚴(yán)重，對(duì)病原微生物識(shí)別能力也下降，容易出現(xiàn)肺部感染。

表4 患者肺部感染發(fā)生的高危因素多因素分析

綜上所述,引起SLE 住院患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主,導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的高危因素較多，應(yīng)針對(duì)相關(guān)高危因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)疑似肺部感染患者，應(yīng)盡早進(jìn)行病原菌檢測(cè)，確定感染病原菌并針對(duì)性的進(jìn)行治療，改善預(yù)后。