沈軼 張海 李鋒 李志夫

1上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科200030；2上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科200030；3上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科200030

沈軼與張海對本文有同等貢獻(xiàn)

諾卡菌肺病是一種較為少見的肺部感染性疾病,目前國內(nèi)對于諾卡菌的報(bào)道仍較少[1]。鑒于此,本文結(jié)合1例收治的諾卡菌肺病的病例,并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以提高臨床對該病的認(rèn)識。諾卡菌肺病是由多種諾卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性肺部感染[2]。該類疾病臨床少見,病情嚴(yán)重,常見于免疫功能受抑制的宿主,如長期使用糖皮質(zhì)激素或感染人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus,HIV)的患者[3-4];但也可發(fā)生于免疫功能正常的宿主,特別是結(jié)構(gòu)性肺部疾病的患者如支氣管擴(kuò)張癥和肺囊性纖維化,國內(nèi)外報(bào)道均較少[5-9]。二代測序 (next generation sequencing,NGS)是通過獲取樣本中所有核酸片段的序列信息,經(jīng)過生物信息分析與比對,檢測出所有微生物的種類及序列數(shù)量的方法[10]。NGS不依賴培養(yǎng),可檢出無法培養(yǎng)或苛養(yǎng)的病原;無偏向性地檢測所有核酸,可以同時鑒定數(shù)千種細(xì)菌、真菌、病毒甚至寄生蟲[11]。

1 臨床資料

患者男,72歲,因“半月前發(fā)熱2 d”于2019年4月28日入院。患者半月前出現(xiàn)發(fā)熱2 d,體溫最高38.5 ℃,無明顯咳嗽、咳痰等,自服克拉霉素1 d。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.71×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為83.4%;胸部CT 提示慢性支氣管炎,兩肺感染,右下肺致密影。給予頭孢呋辛、左氧氟沙星抗感染2周后,復(fù)查胸部CT 提示右下肺致密影范圍較前增大 (圖1),考慮感染加重,轉(zhuǎn)診至上海市胸科醫(yī)院入住呼吸內(nèi)科病房。入科查體：體溫38.5 ℃,心率100次/min,呼吸頻率25 次/min,血壓120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。神清,手指末梢氧飽和度95%;全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;氣管居中,兩肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音;心律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音;雙下肢不腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.7×109/L,中性粒細(xì)胞百分比77.8%,淋巴細(xì)胞百分比15.8%,C反應(yīng)蛋白2.29 mg/L,ESR 38 mm/1 h,降鈣素原0.03μg/L,結(jié)核TB.Tspot陰性。給予頭孢他啶(2 g,2 次/d)和阿奇霉素 (0.5 g,1 次/d)聯(lián)合靜脈滴注抗感染。由于該患者在外院已接受抗生素治療,痰培養(yǎng)并未找到致病菌,故在入院第8天在局部麻醉下行電子支氣管鏡檢查,鏡下見管腔通暢,于右下葉基底段行肺泡灌洗,支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid,BALF)同時送傳統(tǒng)培養(yǎng)及NGS。BALF 細(xì)胞常規(guī)：白細(xì)胞0.614×109/L,有核細(xì)胞數(shù)0.626×109/L,淋巴細(xì)胞百分比4.0%,中性粒細(xì)胞百分比79.0%。

圖1 治療前胸部CT 表現(xiàn) A：肺窗;B：縱隔窗

BALF送檢52 h后NGS報(bào)告提示豚鼠耳炎諾卡菌,覆蓋度0.3143%,序列數(shù)183,未發(fā)現(xiàn)真菌、病毒、分枝桿菌、支原體/衣原體和寄生蟲。BALF送檢95 h后傳統(tǒng)培養(yǎng)結(jié)果提示諾卡菌生長(圖2、3),經(jīng)VITEK-MS飛行質(zhì)譜儀鑒定菌種為豚鼠耳炎諾卡菌,藥敏結(jié)果為阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明敏感,阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、亞胺培南耐藥。

圖2 豚鼠耳炎諾卡菌平板結(jié)果

圖3 豚鼠耳炎諾卡菌染色結(jié)果

患者出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑片2次/d,2片/次,每片含磺胺甲噁唑0.4 g和甲氧芐啶0.08 g,以及阿米卡星2次/d,0.2 g/次,霧化治療。

2019年8月17日患者門診復(fù)查胸部CT,提示病灶縮小 (圖4),建議繼續(xù)原方案治療6個月以上。

圖4 治療后胸部CT 表現(xiàn) A：肺窗;B：縱隔窗

2 討論

諾卡菌首先在感染的豚鼠中耳內(nèi)發(fā)現(xiàn)[12],而人類首例諾卡菌感染病例直到1960 年中期才被報(bào)道[13]。

2.1 病原學(xué)及流行病學(xué) 諾卡菌病系一類需氧型放線菌,革蘭染色陽性,具有抗酸性,共有51個菌體。人體諾卡菌病的病原體主要為星形諾卡菌,可引起局灶性或播散性感染,其次為巴西諾卡菌和豚鼠耳炎諾卡菌。當(dāng)患者機(jī)體免疫力低下、嚴(yán)重肺部疾患、手術(shù)及應(yīng)激時可引起機(jī)會感染[14],經(jīng)呼吸道傳播進(jìn)入機(jī)體并種植于肺部引起感染是最常見的感染途徑。諾卡菌不是人體的正常菌群,故從組織或體液分泌物中檢出病原體非常重要。該菌引起的感染可發(fā)生于各人種及各年齡組,男女患病比例約為2∶1至3∶1[15]。研究報(bào)告顯示感染率增高與HIV 感染率上升直接相關(guān)[16]。國外3篇病例數(shù)較多的諾卡菌病報(bào)道中,諾卡菌肺病分別占諾卡菌病的77.3% (17/22)[17]、96.0% (24/25)[18]和96.3% (26/27)[19]。北京世紀(jì)壇醫(yī)院匯總了1990-2014年有報(bào)道的共23例諾卡菌株感染病例,其中男性17例 (73.9%),女性6例 (26.1%),平均年齡56.6歲,既往無基礎(chǔ)疾病者約占30.4%[20]。Peleg等[21]配對研究器官移植者發(fā)生諾卡菌感染的高危因素,將35例發(fā)生諾卡菌感染者與70例沒有發(fā)生諾卡菌感染的患者比較,諾卡菌感染之前6個月內(nèi)口服強(qiáng)的松≥20 mg/d、持續(xù)時間≥1個月或甲基強(qiáng)的松龍1 g靜脈沖擊治療2次以上是器官移植者發(fā)生諾卡菌感染的高危因素。HIV 感染、口服糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、COPD 以及惡性腫瘤是主要高危因素。

通過Pub Med以關(guān)鍵詞“NGS”和 “Nocardia otitidiscaviarum”組合搜索,檢索到文獻(xiàn)1篇,以“Nocardia otitidiscaviarum”為關(guān)鍵詞檢索,近15年共有10篇病例報(bào)告 (見表1),其中健康患者獲得豚鼠耳炎諾卡菌感染約占40%,值得引起臨床高度重視。同時在國內(nèi)萬方、維普等檢索網(wǎng)站以“豚鼠耳炎諾卡菌肺病”為關(guān)鍵詞共搜索到病例3例;以“諾卡菌肺病”及 “二代測序”組合搜索,并未搜到相關(guān)文獻(xiàn);以“諾卡菌肺病”為關(guān)鍵詞搜索,近10年約有80例病例獲得報(bào)道。表2篩選近5年明確診斷的病例13例。從表2可以看出,免疫力低下是肺諾卡菌病感染的高危因素,約占84.6%;肺部影像表現(xiàn)主要為肺實(shí)變影或肺腫塊影伴有低密度影或空洞,主要與諾卡菌株引起化膿性改變有關(guān)。

2.2 臨床特征 肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)沒有特異性,咳嗽咳痰、呼吸困難以及發(fā)熱等是肺諾卡菌病的常見癥狀,非HIV感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例往往增高[39-40]。肺諾卡菌病的主要病理學(xué)改變?yōu)榧毙院吐曰撔宰兓?常見廣泛性壞死,壞死組織周圍由肉芽組織包繞,但病灶內(nèi)纖維化組織包裹極少,不易把病變局限在一定的部位,而易引起廣泛的血行播散,易形成腦膿腫、皮下膿腫[20]等。因此,肺諾卡菌病影像學(xué)特點(diǎn)為肺實(shí)變影和腫塊影中常常出現(xiàn)低密度影或空洞[4,41-42]。此特點(diǎn)是區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎的重要表現(xiàn)。

表1 近15年國外豚鼠耳炎諾卡菌感染病例

表2 近5年國內(nèi)報(bào)道的肺諾卡菌病案例

2.3 NGS與病原學(xué)診斷及鑒別診斷 由于豚鼠耳炎諾卡菌生長緩慢,實(shí)驗(yàn)室觀察時間短和檢出陽性率不高等原因,所以經(jīng)常造成部分諾卡菌漏檢。該菌在37 ℃需氧培養(yǎng)下多數(shù)2～7 d后才可生長為肉眼可見的菌落,但有時需4～6周。做生化反應(yīng)鑒定則需更長的時間,可根據(jù)標(biāo)本中硫磺顆粒、標(biāo)本直接涂片、抗酸染色、菌落特點(diǎn)初步判斷為諾卡菌。病原學(xué)檢查標(biāo)本可以是痰液、BALF、胸水、肺組織或者感染灶壞死物[17-18,21]。

NGS目前在罕見病原體肺炎診斷方面具有快速、精確、高效等特點(diǎn),近幾年對于指導(dǎo)臨床工作有著舉足輕重的作用。與傳統(tǒng)方法相比,NGS有以下優(yōu)勢：(1)直接從樣本中獲得病原體的核酸序列信息,通過生物信息學(xué)的方法對得到的序列進(jìn)行比對分析,不僅可以檢測已知病原體的基因組(包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲),對未知病原體感染亦有重要提示作用; (2)NGS的檢測時間最快可小于48 h (一般為31～55 h),而培養(yǎng)或血清學(xué)檢測等方法耗時 (一般為82 h),且受培養(yǎng)條件和抗菌藥物使用等影響,存在死菌培養(yǎng)不出或受優(yōu)勢菌、雜菌影響等,培養(yǎng)陽性率較低,尤其是在有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下的人群中; (3)NGS沒有使用引物和核酸,因此無偏倚性[43]。NGS的敏感度為86.3%,顯著高于傳統(tǒng)微生物學(xué)培養(yǎng)(45.21%);NGS可以無偏性地檢測多種病原體,對于新發(fā)特殊病原體,培養(yǎng)率陽性較低或者培養(yǎng)時間較長的病原體 (如結(jié)核分枝桿菌),檢出具有明顯優(yōu)勢。本病例中通過NGS快速鑒定致病微生物用時52 h,而傳統(tǒng)培養(yǎng)耗時95 h,提前了近2 d。

本病主要應(yīng)與肺結(jié)核相鑒別：大多數(shù)諾卡菌病患者發(fā)病初期癥狀不明顯,病灶擴(kuò)散時出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、血痰,空洞形成時可發(fā)生咯血。X 線檢查常有浸潤陰影、實(shí)變、空洞和多發(fā)肺膿腫表現(xiàn),有時還有彌漫結(jié)節(jié)和粟粒樣病變,放射性特征與肺結(jié)核相似。由于肺諾卡菌病常有空洞,因此臨床上要與肺結(jié)核、肺真菌病和肺部惡性腫瘤等鑒別。另外,由于諾卡菌對支氣管具有破壞作用,所以諾卡菌感染本身可能會導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張進(jìn)一步加重。

2.4 治療 磺胺或復(fù)方磺胺甲噁唑是治療諾卡菌感染的首選藥物[20],匯總國外近10年病例,復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感度仍為最高,約為61%,此外,亞胺培南、利奈唑胺、阿米卡星和喹諾酮類等抗菌活性也很強(qiáng)。可疑諾卡菌感染的患者應(yīng)多次、多部位采集標(biāo)本,進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。米諾環(huán)素、阿莫西林也可作為常規(guī)治療藥物,碳青霉烯類及三代頭孢類藥物可用于重癥患者、過敏或免疫力極其低下的替代治療藥物[42]。所有的諾卡菌體外藥敏試驗(yàn)中對利奈唑胺 (唑烷酮類抗菌藥)敏感,但長期治療 (＞4 周)后,血藥濃度易達(dá)中毒劑量,故不能用于常規(guī)治療[44],利奈唑胺可以治療多耐藥的諾卡菌感染。對于免疫力正常的肺諾卡菌感染患者治療時間至少持續(xù)6個月,伴有顱腦感染則需延長至12個月;HIV 感染等免疫缺陷患者治療時間應(yīng)更長。藥敏試驗(yàn)結(jié)果對指導(dǎo)臨床用藥有重要的意義。近年來,諾卡菌的耐藥性也在逐漸增加,目前國內(nèi)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率已達(dá)26.9%～43.9%[45]。肺諾卡菌病治療療程一般為3～6個月,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時用藥至少1年。由于治療時間長,曾出現(xiàn)過消化潰瘍及強(qiáng)直性抽搐的個例。支氣管擴(kuò)張癥合并諾卡菌感染的患者預(yù)后較好,而對于因基礎(chǔ)疾病需要長期使用激素及免疫抑制的患者,療程應(yīng)適當(dāng)延長,否則容易復(fù)發(fā)。部分支氣管擴(kuò)張癥的患者還可能會出現(xiàn)諾卡菌的長期定植。所有患者在結(jié)束治療的1年內(nèi)都要密切隨訪[46]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突