馬紹壯,茍莉,曾衛(wèi)龍

護(hù)患關(guān)系是護(hù)理人員通過醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)與患者和家屬建立的工作性人際關(guān)系和照護(hù)關(guān)系[1-2]。廣義的護(hù)患關(guān)系包括護(hù)理人員與患者及其家屬為主體人群之間的關(guān)系，狹義的護(hù)患關(guān)系則指護(hù)士與患者之間的關(guān)系。護(hù)患關(guān)系是護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分，對有效實(shí)施護(hù)理行為至關(guān)重要[3-4]。護(hù)患關(guān)系直接影響患者的心理變化，與患者的治療康復(fù)效果密切相關(guān)[5]。此外，護(hù)患關(guān)系的和諧程度不僅關(guān)系到護(hù)士的工作滿意度[6]，也關(guān)系到醫(yī)院的整體形象和發(fā)展[7]。有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理的核心是關(guān)懷，關(guān)懷要以護(hù)患關(guān)系為基礎(chǔ)，而護(hù)患互動(dòng)與溝通是建立護(hù)患關(guān)系的必要途徑[8-9]。對于護(hù)患關(guān)系的測量，國外學(xué)者從不同的視角開發(fā)了護(hù)患關(guān)系量表，其關(guān)注護(hù)士與患者的平等性和在護(hù)理行為中的共同參與，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷[9-11]。目前國內(nèi)的護(hù)患關(guān)系測量多應(yīng)用岡谷惠子[12]編制的護(hù)患關(guān)系信任度量表，由于社會(huì)文化和醫(yī)療制度差異，國外的護(hù)患關(guān)系量表并不適用于我國當(dāng)前社會(huì)和醫(yī)療環(huán)境，且主要是從患者角度來評價(jià)。鑒于我國的護(hù)患關(guān)系中，護(hù)士起更為主導(dǎo)性的角色地位，對護(hù)患關(guān)系有更為直接的影響。2017年7～12月，本研究以護(hù)士視角進(jìn)行測量，開發(fā)適合中國國情的護(hù)患關(guān)系量表，并進(jìn)行有效性驗(yàn)證。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1專家基本資料 2017年7月，本研究邀請10名專家對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選和修訂，專家來自四川省人民醫(yī)院6名，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院3名，葡萄牙里斯本大學(xué)學(xué)院1名。其中護(hù)理管理專家7名，醫(yī)院管理專家2名，組織行為學(xué)專家1名。男4人，女6人；年齡40～58歲，平均48.7歲。職稱：副高級3名，正高級7名。學(xué)歷：碩士6名，博士4名。2017年11月選取10名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評定，男3人，女7人；年齡39～56歲，平均50.5歲。其中主任護(hù)師8名，副主任護(hù)師2名，主要從事臨床護(hù)理和護(hù)理管理。專家學(xué)歷：本科3名，碩士5名，博士2名。

1.1.2調(diào)查對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①執(zhí)業(yè)護(hù)士；②知情同意并自愿參加；③無心理疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休長假如產(chǎn)假、病假；②1年內(nèi)遭受過嚴(yán)重事故；③進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士。2017年10月，采用便利抽樣方法抽取四川省人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院的在崗護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。472名護(hù)士完成預(yù)調(diào)查，男8人，女464人；年齡21～52歲，平均32.5歲。學(xué)歷：中專37人，大專202人，本科231人，研究生2人。婚姻狀況：已婚310人，單身162人。職稱：高級32人，中級202人，初級238人?？剖遥和饪?89人，內(nèi)科158人，婦產(chǎn)科62人，兒科63人。2017年11～12月， 采用方便抽樣方法抽取四川省人民醫(yī)院4個(gè)護(hù)理片區(qū)的400名護(hù)士進(jìn)行正式調(diào)查，獲得379份有效問卷。379名護(hù)士中，男5人，女374人；年齡22～57歲，平均30.4歲。學(xué)歷：中專5人，大專113人，本科261人?；橐鰻顩r：已婚265人，單身114人。職稱：高級1人，中級139人，初級239人。科室：外科163人，內(nèi)科182人，兒科34人。

1.2方法

1.2.1初始量表?xiàng)l目的形成 本研究以人性照護(hù)理論(Human Caring Theory)[13]為理論基礎(chǔ),通過文獻(xiàn)回顧、參考國內(nèi)外相關(guān)量表[8,14-17]，根據(jù)18名護(hù)士訪談結(jié)果，結(jié)合中國國情形成護(hù)患關(guān)系量表的備選條目池，包括15個(gè)條目。研究小組綜合10名專家咨詢意見，刪除4個(gè)條目，增加1個(gè)條目，修改3個(gè)條目，最終形成12個(gè)條目的護(hù)患關(guān)系初始量表。采用Likert 6點(diǎn)計(jì)分自評方式(1～6分表示“非常不同意”至“非常同意”)，得分越高代表護(hù)患關(guān)系越好。

1.2.2初始量表?xiàng)l目的篩選 研究小組將護(hù)患關(guān)系初始量表制作成問卷，對2所醫(yī)院的在崗護(hù)士進(jìn)行預(yù)問卷，由研究組成員以問卷星形式進(jìn)行調(diào)查，提交問卷分別為385份和202份，排除不合格問卷后，最終得到有效問卷分別為292份和180份，合計(jì)472份，問卷有效回收率80.41%。對調(diào)查所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行條目相關(guān)性系數(shù)法、探索性因子分析法、區(qū)分度分析法、驗(yàn)證性因子分析法篩選量表?xiàng)l目，對不符合量表要求的條目予刪除。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，初始量表的擬合度不理想，需要對該模型進(jìn)一步進(jìn)行修正。從條目的表述內(nèi)容看，條目5“我常常耐心地就患者的病情、治療和費(fèi)用等與患者進(jìn)行溝通”的表述出現(xiàn)多個(gè)測量項(xiàng)目(病情、治療和費(fèi)用)，這使得填寫人對此條目有不同的理解。因?yàn)闂l目6已涵蓋治療方面的溝通，所以刪除這個(gè)條目不影響護(hù)患溝通的內(nèi)容。條目10“我為我的專業(yè)技術(shù)能有效幫助患者感到自豪”與條目11“每當(dāng)看到患者在我的護(hù)理下日益好轉(zhuǎn)，我就非常開心”非常接近，相關(guān)性很強(qiáng)。此外也許自豪感并沒有在護(hù)士的護(hù)理工作中廣泛存在，所以條目11在統(tǒng)計(jì)上有更好的結(jié)果，因此刪除條目10。條目12“患者相信我會(huì)把他/她的護(hù)理安全放在首位”。這一條目來自建立初始條目的專家咨詢過程中1名護(hù)理專家的意見，但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中這個(gè)條目不理想。研究者的理解是護(hù)理安全是護(hù)士的專業(yè)性工作原則，屬于內(nèi)部工作指引，具有隱蔽性。但在與患者的護(hù)理互動(dòng)和護(hù)患關(guān)系中，護(hù)理安全并沒有那么顯性，因此與護(hù)患關(guān)系的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)?；谏鲜鰯?shù)據(jù)分析結(jié)果和條目內(nèi)容比較，研究小組決定刪除條目5、10和12以提高量表的穩(wěn)定性和信效度。刪除條目5、10和12后進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，各項(xiàng)指標(biāo)值均很好地達(dá)到擬合度標(biāo)準(zhǔn)。最后初始量表保留9個(gè)條目。

1.2.3專家函詢 邀請10名專家對預(yù)測所得的9個(gè)條目初始量表進(jìn)行內(nèi)容效度評定，包括各條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(Item-level Content Validity Index,I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-level Content Validity Index,S-CVI)。每個(gè)條目按“1=不相關(guān)，2=有點(diǎn)相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)”進(jìn)行評分，其中評分1或2視作不相關(guān)，評分3或4為相關(guān)。

1.2.4實(shí)證檢驗(yàn)調(diào)查方法 正式調(diào)查問卷采用本研究的9個(gè)條目護(hù)患關(guān)系量表及4個(gè)條目離職傾向量表[18]，2個(gè)量表各條目均采用Likert 6級計(jì)分法，1～6分別代表“非常不同意”到“非常同意”6個(gè)層級，得分越高分別代表護(hù)患關(guān)系越好和離職傾向越高。由調(diào)查組成員發(fā)放紙質(zhì)問卷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)放問卷400份，收回有效問卷379份，有效回收率95.0%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件與AMOS17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行Pearson相關(guān)性分析、探索性因子分析、區(qū)分度分析法、驗(yàn)證性因子分析，內(nèi)部一致性信度采用Cronbach′s α系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1初始量表?xiàng)l目相關(guān)性分析及區(qū)分度 各條目之間相關(guān)系數(shù)為0.29～0.81(均P<0.01)，均達(dá)到顯著水平。根據(jù)臨界比率法來計(jì)算區(qū)分度，將條目得分從高到低排列，取前27%為高分組，后27%為低分組，對兩組各條目均分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示,兩組各條目間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明量表?xiàng)l目均具有區(qū)分度，均予以保留。

2.2量表效度檢驗(yàn)

2.2.1結(jié)構(gòu)效度 將正式調(diào)查所得的379份有效問卷隨機(jī)分成A、B樣本，分別進(jìn)行探索性因子分析(n=189)與驗(yàn)證性因子分析(n=190)。初始問卷Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果χ2=2 007.83，P<0.01，達(dá)到顯著水平，KMO值為0.922，說明適合做因子分析。共提取特征值大于1的因子2個(gè)，根據(jù)條目內(nèi)容將因子1(條目1～4，4個(gè)條目)和因子2(條目6～9、11，共5個(gè)條目)分別命名為“護(hù)患信任”和“以患者為中心的護(hù)理”。所有條目與量表的因子結(jié)構(gòu)保持一致，無條目需要?jiǎng)h除，累積方差貢獻(xiàn)率為77.24%，結(jié)果見表1。在實(shí)證樣本中對以上兩個(gè)因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析結(jié)果示，量表擬合度為χ2/df=1.939,AGFI=0.904,GFI=0.945,RMSEA=0.071,NFI=0.954,IFI=0.977,CFI=0.977，各項(xiàng)指標(biāo)值均達(dá)到擬合度標(biāo)準(zhǔn)，說明量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表1 護(hù)患關(guān)系正式量表的因子負(fù)荷表 (Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化正交旋轉(zhuǎn)后)(n=189)

2.2.2內(nèi)容效度 計(jì)算出量表的I-CVI為0.800～1.000，S-CVI為0.900，這些指標(biāo)均滿足一般要求的I-CVI不低于0.78，S-CVI/Ave不低于0.90的標(biāo)準(zhǔn)[19]。

2.3信度檢測 量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.873，因子1“護(hù)患信任”和因子2“以患者為中心的護(hù)理”的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.900、0.883，表明量表的內(nèi)部一致性較好。

2.4護(hù)士自評護(hù)患關(guān)系、離職傾向得分及兩者的相關(guān)性 見表2。

表2 護(hù)士自評護(hù)患關(guān)系、離職傾向得分及兩者的相關(guān)分析(n=379)

注：*P<0.01。

3 討論

3.1量表開發(fā)的理論基礎(chǔ) 人性照護(hù)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理關(guān)系需要展示充滿愛心和關(guān)愛的人與人之間的關(guān)系，而護(hù)士除了需要專業(yè)的知識和能力外，還需要有慈悲和同理心。人性照護(hù)理論提供了護(hù)理實(shí)踐中護(hù)患關(guān)系互動(dòng)的理論框架。護(hù)患信任是護(hù)患關(guān)系的重要內(nèi)容[15]，本研究參考中國醫(yī)患關(guān)系量表[16]、護(hù)士信任度量表[17]以及語言和社會(huì)互動(dòng)量表[14]形成護(hù)患信任的條目。國外量表對于護(hù)患信任的內(nèi)容注重患者與護(hù)士共同構(gòu)建這種關(guān)系，而中國目前在護(hù)患信任度建立方面患者參與程度較低，更多是護(hù)士的工作表現(xiàn)給患者帶來信任。因此，本研究的護(hù)患信任條目聚焦于護(hù)士在護(hù)理過程中建立起護(hù)患信任關(guān)系。護(hù)患溝通是護(hù)理工作不可或缺的部分[20]，本研究參考護(hù)理關(guān)懷維度(CDI)[8]以及語言和社會(huì)互動(dòng)量表等[14]形成對患者的告知、溝通以及對患者及時(shí)響應(yīng)的條目?；谌诵哉兆o(hù)理論，本研究把人文關(guān)懷視作護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我國醫(yī)療資源缺乏等情況下，護(hù)士對患者的關(guān)愛和人文關(guān)懷更多地體現(xiàn)在治療和護(hù)理方面(如減少疼痛等)。因此，本研究主要從護(hù)理實(shí)踐上形成關(guān)愛和照護(hù)的條目。

3.2量表內(nèi)容分析 良好的護(hù)患關(guān)系是卓越護(hù)理服務(wù)的基石[21]，本研究構(gòu)建的護(hù)患關(guān)系量表包括“護(hù)患信任”和“以患者為中心的護(hù)理”2個(gè)維度。護(hù)患信任維度，說明護(hù)士高度關(guān)注患者的信任，反映護(hù)患信任是護(hù)患關(guān)系的基石。值得重視的是護(hù)患信任很大程度上受到社會(huì)環(huán)境和醫(yī)院組織環(huán)境的影響，提示政府衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院必須重視營造護(hù)患良好的信任關(guān)系，為護(hù)士的護(hù)理工作創(chuàng)造良好的環(huán)境和氛圍。而“以患者為中心的護(hù)理”維度包含了護(hù)理服務(wù)中護(hù)士對患者的關(guān)愛和照護(hù)，告知與溝通，對患者和家屬問題的及時(shí)回應(yīng)以及工作滿足感。這一維度涵蓋了相關(guān)量表所突出的護(hù)理關(guān)懷、護(hù)患溝通和護(hù)理的滿足感[8,13,22]。這體現(xiàn)了護(hù)理工作中溝通技能和人文素養(yǎng)的重要性。其中對患者的關(guān)愛照護(hù)，有效的告知與溝通不僅可以增加護(hù)理工作的有效性，還可以提高護(hù)士的工作滿意度，從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系[23]。護(hù)患關(guān)系量表?xiàng)l目基于人性照護(hù)理論，融合了護(hù)患信任、護(hù)患溝通和護(hù)理關(guān)懷的內(nèi)涵。條目簡約，通俗易懂，易于應(yīng)用。其不但可以用于護(hù)患關(guān)系的測量以及“護(hù)患信任”或“以患者為中心的護(hù)理”的單維度測量，也為學(xué)校護(hù)理人才培養(yǎng)及醫(yī)院開展護(hù)士專業(yè)技能及溝通技能、人文素養(yǎng)等培養(yǎng)提供理論依據(jù)。

3.3量表具有較好的效度及信度 為了保證量表的內(nèi)容效度，本研究檢索和回顧了目前國內(nèi)外的護(hù)患關(guān)系領(lǐng)域的已有量表并進(jìn)行專家咨詢，在此基礎(chǔ)上形成條目池。通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析證明量表具有較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度。本研究還采用專家評定的方法對量表的各條目水平內(nèi)容效度以及量表水平的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果均滿足內(nèi)容效度標(biāo)準(zhǔn)。該量表及2個(gè)因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.873～0.900，高于一般要求的≥0.70，顯示內(nèi)部一致性較好。

3.4量表的實(shí)證檢驗(yàn) 表2結(jié)果顯示，調(diào)查樣本報(bào)告的護(hù)患關(guān)系得分5.17±0.58，其中以患者為中心的護(hù)理維度得分5.40±0.57，而護(hù)患信任維度得分4.89±0.82，一方面說明了調(diào)研對象有較高質(zhì)量的護(hù)患關(guān)系和以患者為中心的護(hù)理實(shí)踐，但另一方面也體現(xiàn)了護(hù)患信任相對較低的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。研究表明，護(hù)患關(guān)系與護(hù)士的離職傾向呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 。以往的研究也表示，緊張護(hù)患關(guān)系導(dǎo)致護(hù)士煩惱、抑郁，產(chǎn)生工作壓力[24]，從而產(chǎn)生離職傾向[25]。實(shí)證結(jié)果說明中國護(hù)患關(guān)系量表可以有效用于護(hù)士群體的測量研究。

綜上所述，本研究以護(hù)士視角開發(fā)的護(hù)患關(guān)系量表具有較好的信效度，可用于測量護(hù)患關(guān)系。本研究的樣本來自三甲醫(yī)院，未能涵蓋基層或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，這在一定程度上影響了研究樣本的代表性。在今后的研究中有必要在基層或者?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證。此外，由于不同科室的護(hù)士群體(如外科、內(nèi)科)的工作環(huán)境和組織文化不同，護(hù)患關(guān)系量表能否適用于各?？谱o(hù)士還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。今后的研究可以用本量表進(jìn)行國內(nèi)外樣本的比較研究，以進(jìn)一步了解本量表的本土性和國際適用性。

(本研究承蒙里斯本兒童醫(yī)院的 Pedro R. Pires, Mrio Coelho, Maria Ines Vieira等的指導(dǎo)和幫助，特此致謝！)