李婭茹 靳曉偉 魏曉慧 段海霞 靳鴻建

學校是人群較為集中的場所，一旦出現(xiàn)傳染性肺結核患者，很容易造成傳播[1]。據(jù)報道，我國學生結核病發(fā)病例數(shù)占總結核病患者例數(shù)的4.12%～5.63%[2]。近幾年來，全國不少地區(qū)都報道了學校發(fā)生結核病聚集性疫情的案例。河南省新密市由于在1996年就開展了對學生結核菌素純蛋白衍生物試驗(PPD試驗)強陽性的潛伏感染者進行預防性抗結核藥品治療，學校結核病疫情下降明顯[3]。2018年1月，新密市某高中1名二年級學生出現(xiàn)肺結核癥狀后，帶病上課3個月，致使該班和鄰班同學中多人感染和發(fā)病，現(xiàn)將其流行病學調(diào)查結果報告如下。

資料和方法

1.資料來源：收集2018年1月河南省新密市某高中一起結核病聚集性疫情的流行病學調(diào)查資料，以及該年級學生入學時結核病相關體檢結果和市級結核病防治所結核病患者登記原始資料，共包括學生1306名。

2.相關定義：依據(jù)《河南省學校結核病疫情處置工作規(guī)范(2018年版)》，結核病聚集性疫情是指同一學校在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上、9例及以下具有流行病學關聯(lián)的肺結核患者，或者肺結核患者的密切接觸者與對照人群相比PPD試驗的強陽性反應率異常升高。流行病學關聯(lián)是指肺結核患者之間有明確的密切接觸史，同時參考臨床資料和實驗室檢驗結果等確定具有相關性。

3.統(tǒng)計學分析：對調(diào)查資料進行描述性分析。

結 果

1.指示病例：2018年1月，新密市某高中二年級216班學生李某，女，17歲，有肺結核接觸史，其母親曾診斷為涂陽肺結核患者，其弟也曾診斷為涂陰肺結核患者。李某高一體檢時PPD試驗呈強陽性反應，未進行預防性治療。2017年11月出現(xiàn)咳嗽等癥狀，因?qū)W校沒有校醫(yī)，患者于學校附近的村衛(wèi)生室進行了止咳等對癥處置，癥狀時輕時重，對癥治療不規(guī)范。2018年1月29日咳嗽、低熱等癥狀加重后在新密某私立醫(yī)院診斷為疑似肺結核，并于當日轉(zhuǎn)市級結核病防治所，確診為繼發(fā)性肺結核，空洞形成，痰菌陽性(+++)，對其實施休學居家隔離治療。

2.密切接觸者篩查情況：(1)同班級學生情況：分別于2018年1月、5月、10月和2019年1月對患者所在班學生進行結核病可疑癥狀監(jiān)測登記、胸部X線攝影(簡稱“胸片”)及PPD試驗檢查。指示病例所在班級學生PPD試驗強陽性率初次篩查時為16.9%，3個月后上升至51.5%。其中，56名入學時PPD試驗陰性者中有30例PPD試驗轉(zhuǎn)為強陽性，感染率為53.6%(30/56)；追蹤觀察2年，其中已有11例發(fā)病，PPD試驗轉(zhuǎn)為強陽性者2年內(nèi)發(fā)病率為36.7%(11/30)。本班級另外2例發(fā)病者，1例曾進行預防性抗結核藥品治療，1例PPD試驗一般陽性(表1)。(2)同年級學生情況：于2018年5月對指示病例所在年級學生進行結核病可疑癥狀監(jiān)測登記、胸片及PPD試驗檢查。結果顯示：①該年級學生PPD試驗陰性者占51.0%(666/1306)；②指示病例所在班結核感染率為50.7%(35/69)，是沒有查出結核病患者的其他17個班[8.7%(108/1237)]的5.8倍；③經(jīng)過反復動員，落實預防服藥的學生占應該進行預防性抗結核藥品治療學生的77.6%；④1306名學生中，有肺結核可疑癥狀者13例(1.0%)，胸片檢查發(fā)現(xiàn)的6例患者中只有1例有咳嗽癥狀，其余5例均沒有癥狀。見表2。

3.隨訪情況：經(jīng)追蹤2年，截至2020年1月，指示病例密切接觸者先后有16例患病，其中，肺結核10例(62.5%)，結核性胸膜炎6例(37.5%)；8例(50.0%)在篩查時發(fā)現(xiàn)，8例(50.0%)于出現(xiàn)結核病癥狀后在非結核病定點醫(yī)療機構就診發(fā)現(xiàn)，后轉(zhuǎn)入結核病防治機構。

表1 指示病例同班級密切接觸者篩查情況

注累積發(fā)病例數(shù)中含指示病例

表2 指示病例同年級密切接觸者篩查情況

注a：指示病例所在班；b：包括原來已經(jīng)進行預防性服藥者

討 論

本次學校結核病聚集性疫情調(diào)查對我們有9點啟示：(1)家族中有肺結核患者的學生，又沒有進行預防性治療，極有可能發(fā)生結核病。提示在新生入學體檢時一定要詢問是否有結核病接觸史，對有接觸史者應特別關注。(2)結核病密切接觸者中近期PPD試驗強陽性者是發(fā)生結核病的高危人群。本次調(diào)查中，發(fā)病的16例患者中有14例是在接觸指示病例6個月內(nèi)PPD試驗由陰性轉(zhuǎn)為強陽性。據(jù)調(diào)查，指示病例所在班級72名學生中有56名入學時PPD試驗陰性，其中30例在再次篩查時轉(zhuǎn)為強陽性；追蹤觀察2年，其中有11例發(fā)病，提示新感染者是結核病的高發(fā)人群。(3)預防性抗結核藥品治療是降低PPD試驗強陽性者進展為活動性結核病的主要方法。本次調(diào)查中，指示病例所在班級69名學生中共有35例PPD試驗強陽性，經(jīng)過多次動員，先后落實預防性抗結核藥品治療者21例，其中1例為有預防性抗結核藥品治療史者發(fā)?。欢鴮]有落實預防性抗結核藥品治療的17例學生(含2018年5月第2次篩查前該班已經(jīng)發(fā)病的3例PPD試驗強陽性學生)追蹤觀察2年，先后有8例發(fā)病，提示預防性抗結核藥品治療對降低結核潛伏感染人群發(fā)病率至關重要。(4)痰涂片陽性病例的密切接觸者發(fā)生結核性胸膜炎的比例高于一般人群。本次調(diào)查中，16例發(fā)病的密切接觸者中有6例(37.5%)發(fā)生了結核性胸膜炎。據(jù)新密市結核病防治所門診登記的結核病病例類型統(tǒng)計，結核性胸膜炎占新登記患者的13.2%[4]，提示學生中發(fā)生結核性胸膜炎患者時亦應對其密切接觸者進行篩查，以盡可能地從中發(fā)現(xiàn)傳染源。(5)指示病例的密切接觸者絕大多數(shù)在一年內(nèi)發(fā)病。本次調(diào)查中指示病例發(fā)病后16例接觸者發(fā)病的時間分布看，半年內(nèi)發(fā)病11例，7個月至1年發(fā)病4例， 1年后發(fā)病1例，和李向群等[5]報告接近。提示學校發(fā)生傳染性肺結核患者后對其密切接觸者定期進行篩查非常必要。(6)某一群體(班級)PPD試驗強陽性率高于一般人群或在近期內(nèi)PPD試驗強陽性率突然增高，提示這一群體肯定有結核病傳染源存在。(7)密切接觸者檢查時癥狀篩查對發(fā)現(xiàn)結核病患者作用有限，胸片檢查和因癥就診確診后轉(zhuǎn)診是學生患者的主要發(fā)現(xiàn)途徑。本次調(diào)查中，1306名學生中有咳嗽等癥狀者只有13名，而胸片檢查發(fā)現(xiàn)的6例肺結核患者中只有1例有癥狀。靳曉偉等[6]研究顯示，學生結核病患者來源以因癥就診及轉(zhuǎn)診最高，為54.81%，其他依次是健康檢查(含高考體檢)、密切接觸者檢查和新生入學體檢。(8)在學生和教師中開展結核病防治知識宣傳教育是早期發(fā)現(xiàn)肺結核患者的必由之路。本次調(diào)查中，指示病例帶病上課3個月，發(fā)生的咳嗽等癥狀并沒有引起患者本人和同班同學及班主任的注意，因其對結核病防治知識的不了解，導致疫情的蔓延。(9)學校衛(wèi)生室和校醫(yī)對早期發(fā)現(xiàn)結核病患者至關重要。本次發(fā)生疫情的學校沒有校醫(yī)，指示病例一直到校外私人診所就醫(yī)，如該校有校醫(yī)，則本次聚集性疫情有可能不會發(fā)生。

高中學生是學校結核病的高發(fā)人群[7-8]。靳曉偉等[6]對新密市1999—2018年學生結核病發(fā)病情況報告顯示，以高中生發(fā)病例數(shù)最多，占總發(fā)病例數(shù)的41.8%。從2006年到2017年的12年間，全國共報告近80起結核病聚集性疫情，約70%發(fā)生在高中或中專寄宿制學校[9]。高中學生一般都在16～19歲年齡段，正值青春發(fā)育期，免疫力降低，又恰逢備戰(zhàn)高考，學習壓力大，作息不規(guī)律，此時如感染結核分枝桿菌，極易發(fā)生結核病。本次調(diào)查中，通過對1306名高中二年級學生觀察，PPD試驗陰性者占51.0%，意味著有一半學生對結核病尚未產(chǎn)生免疫力，他們在出生時接種的卡介苗此時的免疫作用已經(jīng)消退或者降低，在接觸到結核病傳染源時，很容易感染發(fā)病。本文指示病例發(fā)生班的30名PPD試驗陰性學生在接觸了結核病傳染源后很快轉(zhuǎn)為強陽性反應，并且在2年內(nèi)有11例發(fā)病，就是一個很好的佐證。所以，抓緊高中階段學生的結核病防治是開展學校結核病防治的重中之重。

綜上所述，在學校進行結核病防治知識宣傳教育、入學新生結核病健康篩查、關注有結核病家族史的學生、加強晨檢和因病缺課登記追蹤制度以早期發(fā)現(xiàn)有結核病可疑癥狀者、發(fā)揮校醫(yī)作用、做好密切接觸者檢查、對PPD試驗強陽性學生進行預防性抗結核藥品治療等是降低學校結核病發(fā)生和傳播的最主要措施。