張士霞 李利

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[1]顯示，我國60歲及以上老年肺結(jié)核患者占患者總數(shù)的48.8%，提高老年患者結(jié)核病防治知識知曉率，對促進(jìn)結(jié)核病防治具有重大意義[2]。滕州市級索鎮(zhèn)(以下簡稱“本社區(qū)”)患者多數(shù)來自農(nóng)村，文化程度相對較低，結(jié)核病知識匱乏，對規(guī)范化治療的重要性缺乏了解，因此常出現(xiàn)中途擅自停藥而產(chǎn)生耐藥。此外，若患者不注意自身衛(wèi)生，還容易導(dǎo)致疾病的傳播?！爸判小?knowledge, attitude, practice, KAP)是西方學(xué)者于20世紀(jì)60年代提出的行為理論模型[3]?！爸笔钦J(rèn)知，主要指人們對衛(wèi)生保健知識和衛(wèi)生服務(wù)信息的知曉和理解?！靶拧敝感拍詈蛻B(tài)度，主要指對健康信息的相信、對健康價值的態(tài)度?！靶小奔葱袨?，這里主要指在健康知識和健康信念的動力下，以及在環(huán)境的影響或限定下產(chǎn)生的行為[4]。“知信行”模式認(rèn)為：衛(wèi)生保健知識和信息是建立起積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力。只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能主動地形成有益于健康的行為，改變危害健康的行為[5]。本研究對2018年1月至2019年6月本社區(qū)老年結(jié)核病患者的知識、信念和行為干預(yù)前后進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在探討運(yùn)用“知信行”模式干預(yù)對老年結(jié)核病患者結(jié)核病知識知曉情況的作用。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年1月至2019年6月，在山東省棗莊市胸科醫(yī)院住院10 d以上，本社區(qū)戶籍，年齡≥60歲的老年肺結(jié)核患者，共92例。排除并發(fā)肺癌、嚴(yán)重心肺疾病患者12例，實(shí)際納入80例，患者均已簽署知情同意書。80例患者中，男57例(71.25%)，女23例(28.75%)；年齡60～86歲，平均年齡(68.11±9.36)歲，研究對象的職業(yè)、文化程度和收入等情況如表1所示。

二、 調(diào)查問卷

采用《肺結(jié)核知識“知行信”調(diào)查問卷》[6]，調(diào)查患者結(jié)核病防治、消毒、隔離知識，以及對結(jié)核病治療的信心，衛(wèi)生行為的掌握情況。問卷調(diào)查由本院負(fù)責(zé)結(jié)核病督導(dǎo)的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行，調(diào)查前均接受結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院培訓(xùn)，成績合格。本次研究共調(diào)查80例老年結(jié)核病患者，前后兩次調(diào)查共發(fā)放問卷160份，有效回收160份，問卷有效回收率為100.00%。調(diào)查問卷內(nèi)容包括個人基本信息(性別、年齡、文化程度和職業(yè)等)。所有調(diào)查資料均接受2名審核人員的檢查和監(jiān)督，采用雙人雙錄入，提升調(diào)查質(zhì)量，確保問題得以及時發(fā)現(xiàn)和解決。

表1 研究對象的社會人口學(xué)特征分布

《肺結(jié)核知識“知行信”調(diào)查問卷》包括3個維度：即知識、信念和行為，其中知識維度為10條，分別為：(1)知道肺結(jié)核的主要傳播途徑；(2)知道肺結(jié)核的傳染性;(3)知道肺結(jié)核患者近距離對人咳嗽可以傳染；(4)知道現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病的主要方法；(5)知道早發(fā)現(xiàn)、早治療肺結(jié)核的好處；(6)知道何種方法可以有效、經(jīng)濟(jì)殺滅結(jié)核分枝桿菌；(7)知道咳嗽、咳痰2周以上應(yīng)該考慮肺結(jié)核；(8)知道肺結(jié)核的就診機(jī)構(gòu)；(9)知道檢查肺結(jié)核的免費(fèi)政策；(10)知道治療肺結(jié)核的免費(fèi)政策。信念維度為5條，分別為：(1)認(rèn)為肺結(jié)核是可以治愈的;(2)能與肺結(jié)核患者正常交往；(3)愿意了解肺結(jié)核防治知識；(4)患了結(jié)核病，能堅(jiān)持6個月以上全程規(guī)律服藥；(5)愿意參加宣傳預(yù)防肺結(jié)核的活動。行為維度為5條，分別為：(1)勤洗手、多通風(fēng)、多曬太陽、強(qiáng)身健體；(2)對隨地吐痰行為主動提醒勸說；(3)與結(jié)核病患者接觸時開窗通風(fēng)；(4)家中的結(jié)核病患者單獨(dú)居住一個房間；(5)家里發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核患者，自己主動要求篩查。單條回答正確，每題得1分，錯誤得0分，共20分。得分越高健康教育知曉率越高。應(yīng)用“知信行”模式對結(jié)核病患者實(shí)施健康教育，采取發(fā)放通俗易懂的結(jié)核病防治知識宣傳手冊，面對面交流，行為示范指導(dǎo)等措施，訓(xùn)練健康行為有助于患者知、信、行三者的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)健康行為的建立。結(jié)核病防治知識知曉率=知識維度知曉條數(shù)/知識維度總條數(shù)×100%。結(jié)核病信念知曉率=信念維度知曉條數(shù)/信念維度總條數(shù)×100%。結(jié)核病防治行為知曉率=行為維度知曉條數(shù)/行為維度總條數(shù)×100%。兩次調(diào)查使用相同的《肺結(jié)核知識“知行信”調(diào)查問卷》。

三、調(diào)查方法

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會于2013年頒布實(shí)施了《結(jié)核病防治管理辦法》[7]，根據(jù)推進(jìn)“三位一體”結(jié)核病防治綜合模式要求，山東省滕州市級索中心衛(wèi)生院與棗莊市疾病預(yù)防控制中心和棗莊市胸科醫(yī)院密切聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員接到需要管理患者的信息后，3 d內(nèi)對患者進(jìn)行第一次家訪。

1.第一次調(diào)查及進(jìn)行“知信行”模式健康教育情況：調(diào)查時，使用統(tǒng)一的引導(dǎo)語，由調(diào)查員讀題，在調(diào)查對象不理解題意時給予適當(dāng)解釋，現(xiàn)場記錄并填寫調(diào)查對象的回答，完成后醫(yī)務(wù)人員檢查調(diào)查表格填寫的完整性，當(dāng)場回收問卷。根據(jù)患者結(jié)核病知識的掌握情況及遵醫(yī)行為落實(shí)情況，給予“知信行”模式健康教育干預(yù)(如何干預(yù)詳見“干預(yù)方法”段)。

2.第二次調(diào)查以了解進(jìn)行“知信行”模式健康教育后的效果：“知信行”模式健康教育干預(yù)15 d后再次進(jìn)行結(jié)核病防治知識、信念及行為問卷調(diào)查，追蹤“知信行”干預(yù)效果。由于肺結(jié)核患者治療過程較長，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療甚至退出治療，而且本社區(qū)患者農(nóng)民較多，農(nóng)民的服藥依從性最低[8]，以后每個月家訪1次，直到患者療程結(jié)束，以便加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)知識宣傳，加強(qiáng)服藥督導(dǎo)，提高治療依從性。

四、干預(yù)方法

1.干預(yù)前評估：根據(jù)調(diào)查人員第一次入戶得到的《肺結(jié)核知識“知行信”調(diào)查問卷》調(diào)查結(jié)果，評估患者的結(jié)核病知識知曉情況、防治態(tài)度和防治行為，找出相同和不同的個性特點(diǎn)，了解患者的健康需求和患病特點(diǎn)，制訂個體化健康指導(dǎo)方案，進(jìn)行針對性和目的性健康指導(dǎo)，給予“知信行”干預(yù)。

2.認(rèn)知干預(yù)：根據(jù)患者受教育程度的不同，發(fā)放通俗易懂的結(jié)核病防治知識宣傳手冊，回答患者提出的問題，提高其對結(jié)核病的認(rèn)識。對于文化層次低的，尤其是文盲患者，因其接受能力低下，需注意反復(fù)性和連續(xù)性，采取口頭健康指導(dǎo)，同時對其家屬同步實(shí)施健康教育，保證健康指導(dǎo)的效果。

3.堅(jiān)定信念：指導(dǎo)患者認(rèn)識遵醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥品及加強(qiáng)飲食管理的重要性，鼓勵家屬多與患者溝通，針對患者情緒波動大的問題應(yīng)及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予情感支持，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.行為干預(yù)：針對結(jié)核病患者防治中的共同問題，如傳播途徑、危害性、規(guī)范化治療等進(jìn)行討論，加深認(rèn)識，特別要針對受教育程度較低患者，在干預(yù)時需反復(fù)強(qiáng)調(diào)疾病的危害性和規(guī)范治療的重要性。指導(dǎo)患者單獨(dú)在一個房間居住，注意開窗通風(fēng)，痰液消毒處理，同時指導(dǎo)患者在參加社會活動時如何避免結(jié)核分枝桿菌的傳播，涂陽肺結(jié)核患者應(yīng)盡量減少去公共場所活動，如果必須外出則應(yīng)該在公共場所佩戴口罩，避免結(jié)核病傳播。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究針對80例老年結(jié)核病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查表共3個維度，其中知識維度含10條內(nèi)容(總數(shù)80×10=800條)，信念維度含5條(總數(shù)80×5=400條)，行為維度含5條(總數(shù)80×5=400條)。知識維度中，干預(yù)前患者的知曉條數(shù)為613條，知曉率為76.63% (613/800)；干預(yù)后知曉條數(shù)為765條，知曉率為95.63% (765/800)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=120.84,P=0.000)。信念維度中，干預(yù)前知曉條數(shù)為316條，知曉率為79.00% (316/400)；干預(yù)后知曉條數(shù)為372條，知曉率為93.00% (372/400)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.56,P=0.000)。行為維度中，干預(yù)前知曉條數(shù)為329條，知曉率為82.25% (329/400)；干預(yù)后知曉條數(shù)為391條，知曉率為97.75% (391/400)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.39,P=0.000)。本組患者干預(yù)前后各維度的知曉率情況如表2所示。

表2 結(jié)核病防治“知信行”不同維度各條數(shù)在本組80例患者干預(yù)前后的知曉情況

討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示干預(yù)后結(jié)核病知識知曉率為95.63%，明顯高于國內(nèi)住院患者健康教育知曉率(71.31%～80.84%)[9-10]，較干預(yù)前也有了明顯提高，提示運(yùn)用“知信行”模式干預(yù)對于提高老年人結(jié)核病防治知識有明顯的促進(jìn)作用。老年人群是肺結(jié)核發(fā)病的重點(diǎn)人群，相對于普通人群更容易罹患結(jié)核病[11]，本組老年肺結(jié)核患者以農(nóng)民為主，與全人群發(fā)病職業(yè)分布一致[12]。本組患者第一次調(diào)查，掌握較差的結(jié)核病知識有：(1)有效且經(jīng)濟(jì)的殺滅結(jié)核分枝桿菌方法。(2)結(jié)核病的主要預(yù)防方法。(3)知道咳嗽和咳痰2周以上，應(yīng)該懷疑患有肺結(jié)核。(4)知道肺結(jié)核患者近距離對著別人咳嗽、打噴嚏會傳染別人。提示老年結(jié)核病患者對結(jié)核病的早期癥狀，結(jié)核病的預(yù)防及傳染性了解有所欠缺。原因可能為老年肺結(jié)核患者大多記憶力減退、認(rèn)知分辨力差、文化程度低，患者掌握健康知識差。因此，加強(qiáng)對老年肺結(jié)核患者的結(jié)核病知識宣傳，對結(jié)核病知曉水平提高有明顯的推動作用。

在結(jié)核病信念認(rèn)知方面，干預(yù)后知曉率為93.00%，優(yōu)于干預(yù)前知曉率(79.00%)，干預(yù)前后信念認(rèn)知的知曉率均高于酈桂青等[13]的研究結(jié)果(65.66%)。原因是本研究進(jìn)行了“知信行”模式干預(yù)，“知信行”模式干預(yù)在為患者進(jìn)行健康教育時，對患者采取激勵、鼓勵、勸說等方法，幫助患者建立健康信念，能更好地為患者普及結(jié)核病防治知識，轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識疾病的危害性，主動治療，幫助患者建立健康信念，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

在結(jié)核病行為認(rèn)知方面，患者干預(yù)后知曉率為97.75%，優(yōu)于干預(yù)前知曉率(82.25%)。可見，“知信行”模式對患者行為認(rèn)知方面也是有一定效果的，與冷長瑜等[14]的結(jié)論一致。結(jié)核病患者防治行為的形成，需要患者掌握健康知識，并掌握相應(yīng)的健康技能，采納和運(yùn)用健康行為來管理自己的疾病。運(yùn)用“知信行”模式干預(yù)后，患者掌握了痰液消毒處理方法，在公共場所佩戴口罩，不隨地吐痰等避免結(jié)核病傳播，改變了患者的不良行為，減少了疾病傳播。

行為學(xué)的研究表明，知識與行為之間有著重要的聯(lián)系，而健康教育就是促進(jìn)個體把知識轉(zhuǎn)變成行為的重要外界條件[15]。應(yīng)用“知信行”模式對結(jié)核病患者實(shí)施健康教育，訓(xùn)練健康行為，有助于患者“知信行”三者的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)健康行為的建立。本研究運(yùn)用“知信行”模式對老年結(jié)核病患者進(jìn)行結(jié)核病知識干預(yù)、提高了老年肺結(jié)核患者結(jié)核病知識知曉率、健康行為的一致性,較好地落實(shí)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)對結(jié)核病患者追蹤、督導(dǎo)和治療管理工作。