李紅星 劉冬琴 楊春霞 陳光清 李章瑜 李潔

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))是學(xué)生篩查肺結(jié)核值得推薦的檢查方法[1]。元江哈尼族彝族傣族自治縣民族中學(xué)是云南省玉溪市的一所高中學(xué)校，該校高一學(xué)生因?yàn)椴煌蛟?個(gè)月內(nèi)兩次行PPD試驗(yàn)。

筆者統(tǒng)計(jì)分析高一學(xué)生兩次做PPD試驗(yàn)的結(jié)果，從衛(wèi)生保健學(xué)的角度評(píng)價(jià)新生入學(xué)和密切接觸者行PPD試驗(yàn)的價(jià)值，分析密切接觸者PPD陽(yáng)性率高的原因，預(yù)測(cè)學(xué)校結(jié)核病的流行趨勢(shì)，總結(jié)為降低結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)需采取的措施。

對(duì)象和方法

1.PPD試驗(yàn)對(duì)象：第一次是新生入學(xué)體檢，根據(jù)《元江縣衛(wèi)生計(jì)生局關(guān)于印發(fā)元江縣學(xué)校結(jié)核病防控工作實(shí)施方案》的要求，中學(xué)新生入學(xué)前必須行PPD試驗(yàn)篩查肺結(jié)核，元江縣疾病預(yù)防控制中心(以下簡(jiǎn)稱“縣疾控中心”)于2018年9月對(duì)高一516名學(xué)生做PPD試驗(yàn)；第二次是密切接觸者篩查，根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[2]的判定標(biāo)準(zhǔn)，高一學(xué)生全部判定為密切接觸者。2019年2月高三5班發(fā)現(xiàn)第1例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，在以后的1個(gè)多月內(nèi)，高三3個(gè)班和高二2個(gè)班共發(fā)現(xiàn)7例患者；縣疾控中心于4月份對(duì)全校1555名師生免費(fèi)做PPD試驗(yàn)(其中高一522名學(xué)生是第二次做PPD試驗(yàn))，新檢出患者7例，該校累積檢出結(jié)核病患者15例(分別是高三的5個(gè)班8例患者、高二的3個(gè)班3例患者、高一的4個(gè)班4例患者)。本研究以高一10個(gè)班的學(xué)生為試驗(yàn)對(duì)象，PPD試驗(yàn)第一次篩查了516名，第二次篩查了522名(含新轉(zhuǎn)入6名)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》的密切接觸者范圍判定標(biāo)準(zhǔn)，在同班學(xué)生中篩查出1例以上的患者，要將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大到患者所在同一教學(xué)樓層和宿舍樓層的師生，該校全部學(xué)生在同一棟四層樓的教學(xué)樓上課，教學(xué)樓每一層有對(duì)開(kāi)門的教室兩排，每一層樓都有患者，因此，高一年級(jí)的學(xué)生全部判定為密切接觸者；(2)簽署PPD試驗(yàn)知情同意書(shū)，沒(méi)有PPD試驗(yàn)禁忌證的學(xué)生為納入標(biāo)準(zhǔn)。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：高二和高三的學(xué)生、全體教職員工、高一學(xué)生中不是縣疾控中心行PPD試驗(yàn)者排除在外。

4.PPD試驗(yàn)結(jié)果的判斷：北京祥瑞公司生產(chǎn)的PPD試劑，取0.1 ml (2 IU)于前臂掌側(cè)行皮內(nèi)注射，48～72 h觀察結(jié)果；硬結(jié)平均直徑(mm)=(硬結(jié)長(zhǎng)度+寬度)/2，硬結(jié)平均直徑0～5 mm為陰性，6～9 mm 為一般陽(yáng)性，10～15 mm為中度陽(yáng)性，≥15 mm或局部有水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。

5.PPD試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上的學(xué)生排查肺結(jié)核：將PPD試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上的學(xué)生轉(zhuǎn)介到元江縣人民醫(yī)院感染科就診，醫(yī)生詢問(wèn)轉(zhuǎn)介學(xué)生病史并做體格檢查，免費(fèi)做胸部直接數(shù)字化X線攝影(DR)、痰涂片、GeneXpert MTB/RIF等檢查，以進(jìn)一步排除肺結(jié)核。

6.質(zhì)量控制：PPD試劑運(yùn)輸、保存的溫度在2～8 ℃，工作人員固定不變，并均經(jīng)過(guò)“結(jié)核菌素試驗(yàn)操作實(shí)踐”培訓(xùn)。使用相同廠家、規(guī)格的PPD試劑和0.1 ml專用注射器，在教室對(duì)學(xué)生行皮內(nèi)注射和結(jié)果觀察；1名護(hù)士測(cè)量硬結(jié)大小，1名醫(yī)生做登記，1名校醫(yī)參與復(fù)核。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)第1次與第2次PPD試驗(yàn)的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.受檢學(xué)生的基本情況：行PPD試驗(yàn)的522名學(xué)生中，女317名，占60.73%(317/522)；年齡15～18歲，平均(16.3±0.2)歲；少數(shù)民族(哈尼族、彝族、傣族)學(xué)生421名，占80.65%(421/522)；居住在山區(qū)的學(xué)生402名，占77.01%(402/522)；全部學(xué)生否認(rèn)結(jié)核病接觸史。

2.高一學(xué)生兩次PPD試驗(yàn)的結(jié)果：第一次516名新生入學(xué)體檢PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率為5.62%(29/516)，其中強(qiáng)陽(yáng)性率為1.16%(6/516)，中度陽(yáng)性率為1.55%(8/516)，一般陽(yáng)性率為2.91%(15/516)；從PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生中進(jìn)一步檢出肺結(jié)核患者1例，該患者病原學(xué)檢查陰性，來(lái)自山區(qū)。第二次522名學(xué)生密切接觸者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率為14.37%(75/522)，其中強(qiáng)陽(yáng)性率為2.49%(13/522)，中度陽(yáng)性率為2.30%(12/522)，一般陽(yáng)性率為9.58%(50/522)；從PPD試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上的學(xué)生中檢出肺結(jié)核患者3例，其中培陽(yáng)2例，病原學(xué)陰性1例，患者均來(lái)自山區(qū)。新生入學(xué)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率[5.62%(29/516)]與密切接觸者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率[14.37%(75/522)]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.278，P<0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

從PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率、患者檢出例數(shù)等指標(biāo)對(duì)兩次PPD試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，密切接觸者PPD試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性率為14.37%(75/522)，檢出患者3例，認(rèn)為密切接觸者PPD試驗(yàn)在學(xué)校篩查肺結(jié)核中具有重要的價(jià)值，反映了該校高一學(xué)生的結(jié)核分枝桿菌感染狀況[3]。通過(guò)分析密切接觸者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率高的原因，可預(yù)測(cè)學(xué)校結(jié)核病的流行趨勢(shì)，指導(dǎo)學(xué)校采取相應(yīng)的防控措施。

學(xué)生中與結(jié)核病患者密切接觸者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率高，與新生入學(xué)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明結(jié)核分枝桿菌感染與結(jié)核病患者密切接觸等環(huán)境因素有關(guān)[4]。密切接觸者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率高的主要原因是：(1)該班大部分是來(lái)自山區(qū)的少數(shù)民族學(xué)生，該校位于熱壩區(qū)，2019年氣溫35 ℃以上的天數(shù)達(dá)120 d，教室在開(kāi)空調(diào)時(shí)密閉門窗，空氣流通差；(2)班級(jí)學(xué)員有調(diào)整，按文、理科分班后學(xué)生重新組合成新的班級(jí)，更加容易形成交叉感染；(3)該校的全體學(xué)生在同一棟教學(xué)樓上課，而每一層樓都有患者；該校累積15例患者分布在高三、高二、高一年級(jí)的12個(gè)班，其中高一篩查出的4例患者分布在4個(gè)班；(4)學(xué)生可能隱瞞肺結(jié)核接觸史。在有傳染源的條件下，學(xué)生容易被結(jié)核分枝桿菌感染[5]。

表1 高一學(xué)生不同原因兩次PPD試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

注a：從密切接觸者中篩查出的患者；b：從新生入學(xué)者中篩查出的患者

PPD試驗(yàn)可預(yù)測(cè)學(xué)校結(jié)核病的流行趨勢(shì)，一般情況下PPD試驗(yàn)陽(yáng)性不能區(qū)分是既往感染還是新近感染，但有與結(jié)核病患者的接觸史時(shí)，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性可認(rèn)為是新近感染，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生是潛伏感染者，潛伏感染者2年內(nèi)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)最高[6]。該校高一學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性13例，中度陽(yáng)性12例，學(xué)校暴發(fā)結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。

為降低學(xué)校結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]，應(yīng)采取如下措施：(1)確診患者立即休學(xué)，免費(fèi)進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，化療方案為2H-R-Z-E/4H-R[9]，并采取居家隔離措施；疾控中心對(duì)患者實(shí)行規(guī)范管理和督導(dǎo)隨訪[10]。同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)掌握學(xué)生思想狀況，讓學(xué)生積極配合治療和管理，學(xué)校組織教師在學(xué)生患者休學(xué)期進(jìn)行不少于2次的回訪；有文獻(xiàn)報(bào)道，在上述回訪中發(fā)現(xiàn)1例學(xué)生患者因病恥感而隱瞞與結(jié)核病患者有密切接觸史[11]。(2)對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生要隨訪觀察7個(gè)月，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰超過(guò)2周并伴有發(fā)熱、胸痛、消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)介到定點(diǎn)醫(yī)院感染科就診。(3)動(dòng)員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生實(shí)行預(yù)防性治療服藥3個(gè)月[12]。(4)對(duì)學(xué)生開(kāi)展肺結(jié)核防治知識(shí)的健康教育，提高學(xué)生的防病意識(shí)[13]。(5)認(rèn)真落實(shí)學(xué)生晨檢工作，做好因病缺課人員病因追蹤和登記。(6)做好師生的正面引導(dǎo)，避免媒體炒作。(7)加強(qiáng)教室、宿舍、食堂的通風(fēng)和消毒工作。(8)校醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)并做好學(xué)校結(jié)核病的監(jiān)測(cè)工作。

對(duì)學(xué)校進(jìn)行大范圍的密切接觸者PPD試驗(yàn)，經(jīng)費(fèi)不足是存在的主要問(wèn)題。政府應(yīng)將學(xué)生中與結(jié)核病患者密切接觸者的PPD試驗(yàn)納入民生工程，確保此項(xiàng)工作的持續(xù)開(kāi)展。