李義穩(wěn) 付紅英 張永春 謝婷 陳信步 龍娟

四肢創(chuàng)傷骨折在臨床上較為常見，車禍、暴力和高處墜落等都會導(dǎo)致四肢創(chuàng)傷骨折。目前，針對四肢創(chuàng)傷骨折的治療以手術(shù)為主［1，2］，可有效改善病人的臨床癥狀［3］。術(shù)后患肢常出現(xiàn)腫脹和疼痛癥狀，如不積極治療和護(hù)理會增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率、延長骨折愈合時間、增加病人痛苦、降低護(hù)理滿意度、增加治療和護(hù)理難度，對病人的生理和心理造成嚴(yán)重影響，對病人術(shù)后康復(fù)十分不利。因此，四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后患肢快速消腫和止痛顯得尤為重要。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur?gery,ERAS）旨在優(yōu)化圍術(shù)期治療及護(hù)理方案，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病人住院時間，從而達(dá)到病人快速康復(fù)的目的［4，5］。

冰敷通過使機(jī)體局部血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，血流速度減慢，組織液滲出減少，從而減輕局部充血；使局部皮膚溫度下降，抑制細(xì)胞活動，減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性，提高疼痛閾值，達(dá)到消腫和止痛的目的［6］；而且冰敷操作簡單、經(jīng)濟(jì)方便，是目前治療四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后患肢腫痛的常用方法，在減少患肢水泡發(fā)生方面有著不可替代的作用［7］。但長時間冰敷會降低病人的依從性，達(dá)不到冰敷治療的效果，且冰敷會減少病人術(shù)后傷口周圍的血流量，不利于傷口愈合，容易引起繼發(fā)效應(yīng)，增加護(hù)士的工作負(fù)荷和病人的心理負(fù)擔(dān)。肌內(nèi)效貼在治療運(yùn)動損傷和骨科疾病引起的腫脹和疼痛方面有一定的療效［8］。肌內(nèi)效貼通過粘貼時膠布的密度差牽動皮膚的走向，增加皮膚與皮下筋膜組織之間的間隙，進(jìn)而影響皮下筋膜組織的結(jié)構(gòu)，使筋膜組織有足夠的通透性和流通性，促進(jìn)組織液、血液和淋巴液回流、炎癥因子吸收、增加感覺輸入、降低中樞敏感度、減少疼痛物質(zhì)的刺激、減少疼痛遞質(zhì)的堆積，皮膚痛覺感受器產(chǎn)生的沖動使得脊髓后角神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞興奮，形成關(guān)閉閘門效應(yīng)，導(dǎo)致疼痛閾值提高、疼痛感降低，從而減輕四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后患肢腫痛［9，10］。

為探尋四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后患肢快速消腫、止痛，操作簡單、經(jīng)濟(jì)的新方法，本研究在ERAS 理念的指導(dǎo)下，應(yīng)用肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷輔助治療四肢創(chuàng)傷骨折病人行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的患肢腫痛，并設(shè)置對照組，通過比較兩組病人治療后的患肢周徑差和疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）評分，探討該方法的有效性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《臨床骨科常見疾病診斷與治療》［11］診斷為四肢創(chuàng)傷骨折的病人；②X 線片或CT檢查明確診斷為四肢創(chuàng)傷骨折的病人；③局部出現(xiàn)腫痛、嚴(yán)重畸形和功能障礙，甚至可能出現(xiàn)重疊、移位與成角等主要臨床癥狀及體征；④年齡為18～60歲；⑤行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后第1 天上午9～10 點(diǎn)，患肢腫脹程度為Ⅱ、Ⅲ度［12］，且患肢VAS 評分≥3 分者；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腎等基礎(chǔ)疾??；②肌內(nèi)效貼過敏或不能耐受治療者；③下肢嚴(yán)重的動靜脈疾病或淋巴回流障礙性疾病者；④圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，需另行?？浦委熁蛩劳龅牟∪恕?/p>

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2019 年3 月至2019 年7 月貴州省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢腫痛的四肢創(chuàng)傷骨折病人60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30 例。兩組病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、患肢腫脹程度和骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。

本研究獲得貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，病人均知情同意并簽署知情同意書。手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

三、治療方法

（一）冰敷

從術(shù)后第1 天起，對照組病人每天冰敷患肢術(shù)后腫痛部位3次，30 min/次，每次間隔3 h，冰敷5 d。

（二）肌內(nèi)效貼貼扎

觀察組在對照組冰敷治療的基礎(chǔ)上增加肌內(nèi)效貼貼扎治療，先對患肢術(shù)后腫痛部位貼扎肌內(nèi)效貼，再進(jìn)行冰敷。肌內(nèi)效貼貼扎方法［13］：第1層是“X”形貼“痛閾提高”貼扎，貼扎位置為病人術(shù)后患肢疼痛最明顯處，在肌內(nèi)效貼貼扎時需避開傷口、皮膚破潰處、瘢痕處和功能障礙處。若病人疼痛最明顯處在傷口上，則應(yīng)選擇距傷口敷料邊緣大約1 cm處進(jìn)行“X”形貼貼扎。第2層是“消腫爪形貼”貼扎，貼扎時將肌內(nèi)效貼的錨點(diǎn)固定于病人手術(shù)傷口周圍淋巴結(jié)聚集區(qū)，分別沿著患肢腫脹最明顯處淋巴管解剖走向（避開傷口、皮膚損傷處和水泡）發(fā)出多尾條狀肌內(nèi)效貼（圖1）。肌內(nèi)效貼貼扎時，僅以肌內(nèi)效貼材料的原始長度為基準(zhǔn)的10%以下的拉力或禁止施加任何拉力；1 次貼扎可維持1～2 d；如果肌內(nèi)效貼的錨點(diǎn)剝離皮膚，需重新貼扎；連續(xù)治療5 d 為1 個療程，治療1個療程。

表1 兩組病人一般資料比較

兩組病人的冰敷和肌內(nèi)效貼貼扎均由同一個康復(fù)治療師完成。

四、觀察指標(biāo)

根據(jù)臨床觀察和病人主訴，記錄應(yīng)用肌內(nèi)效貼的病人是否發(fā)生皮膚過敏或感染等不良反應(yīng)，評價肌內(nèi)效貼貼扎的安全性；記錄兩組病人治療過程中的不良事件和頻次。

（一）周徑值的測量和周徑差的計(jì)算

治療前，病人取去枕仰臥位，測量患肢腫脹最明顯處和健肢相同位置的周徑值，并作好標(biāo)記；治療后第1、3、5 天測量患肢和健肢標(biāo)記處的周徑值；每個部位測量2次；取2次測量的平均值計(jì)算周徑差。周徑差=患肢腫脹最明顯處的周徑值-健肢相同位置的周徑值［14］。

（二）患肢腫脹程度分級

Ⅰ度腫脹：病人手術(shù)傷口周圍稍腫脹，但皮紋尚存在，患側(cè)與健側(cè)相同部位周徑差≤0.5 cm；Ⅱ度腫脹：病人手術(shù)傷口周圍腫脹稍明顯，皮膚張力高，皮紋消失，但無水泡，周徑差為0.5～1 cm；Ⅲ度腫脹：手術(shù)傷口周圍腫脹明顯，患肢有不適感，可能出現(xiàn)張力性水泡，周徑差＞1 cm［12］。

（三）患肢疼痛評估

采用VAS 評分評估兩組病人治療前及治療后第1、3、5 天的患肢的疼痛情況。疼痛程度用0～10，11個數(shù)字表示，其中0分表示無疼痛；1～3分為患肢輕微疼痛，可以忍受，不影響日常活動；4～6 分為患肢中度疼痛，尚可忍受，但影響睡眠；7～10分為患肢重度疼痛，難以忍受，影響食欲。

兩組病人周徑值的測量和周徑差的計(jì)算，患肢腫脹程度分級和疼痛評估，均由同一個康復(fù)治療師完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（周徑差和VAS 評分）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后病人肌內(nèi)效貼貼扎效果

結(jié) 果

兩組病人治療期間依從性良好，未出現(xiàn)剔除和脫落的病例，未發(fā)生感染或皮膚過敏等不良反應(yīng)。

治療前和治療后第1 天，兩組病人患肢的周徑差和VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。治療后第3 天和第5 天，觀察組的周徑差分別為（0.56±0.21）cm 和（0.25±0.10）cm，與對照組的（0.72±0.29）cm和（0.36±0.13）cm比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；觀察組的VAS 評分分別為（2.57±1.03）分和（1.46±0.59）分，與對照組的（3.33±1.14）分和（1.80±0.62）分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

討 論

一、四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后患肢腫痛的發(fā)生機(jī)制與治療現(xiàn)狀

四肢創(chuàng)傷骨折病人切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢腫脹和疼痛在臨床上較為普遍。腫脹的主要原因：①骨折手術(shù)部位的軟組織受損發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)激活了人體的免疫應(yīng)答體系，使炎癥因子等物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，打破了組織液和毛細(xì)血管間液的動態(tài)平衡，組織間隙積聚過多的液體從而形成腫脹［15］；②骨折手術(shù)損傷了傷口周圍的血管、淋巴管，使血液和淋巴液循環(huán)受阻而使患肢發(fā)生腫脹［16］。疼痛的主要原因：手術(shù)損傷了傷口周圍的神經(jīng)，損傷神經(jīng)自我修復(fù)的過程中形成了神經(jīng)瘤，降低了疼痛閾值，提高了刺激敏感度，導(dǎo)致自發(fā)神經(jīng)興奮性升高和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，進(jìn)而使中樞敏感度上升［17］。

然而，目前四肢創(chuàng)傷骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢腫脹和疼痛的主要治療方法有物理治療和藥物治療。物理治療包括冰敷、氣壓循環(huán)、超聲波等，可在一定程度上減輕病人的疼痛和腫脹，但作用時間短，一天之內(nèi)需多次重復(fù)治療等局限性［18］。藥物治療包括甘露醇、七葉皂苷鈉、非甾體抗炎藥等治療。盡管藥物治療在骨折術(shù)后患肢腫脹和疼痛中效果顯著，但部分存在導(dǎo)致水電解質(zhì)失調(diào)、靜脈炎、過敏反應(yīng)甚至腎功能損害的不良反應(yīng)或風(fēng)險［19］。

二、肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷輔助治療四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后患肢腫痛的效果

在ERAS 理論的指導(dǎo)下，根據(jù)肌內(nèi)效貼和冰敷的作用機(jī)制和操作方法，組合應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后患肢消腫及止痛。結(jié)果顯示，兩組病人切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢腫痛治療后第5天患肢的周徑差和VAS評分均明顯低于治療前，說明肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷和單獨(dú)使用冰敷均能有效改善病人患肢腫痛情況。

治療后第1、3、5 天，觀察組病人患肢的周徑差和VAS評分均低于對照組病人，說明觀察組病人治療后第1天、第3天和第5天患肢腫痛均較對照組有所改善；而且治療后第3天和第5天，兩組的周徑差和VAS 評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），說明肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷消除患肢腫脹、減輕患肢疼痛的效果均優(yōu)于單獨(dú)使用冰敷。

因此，四肢創(chuàng)傷骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期使用肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷，既消腫又止痛，不良反應(yīng)少，作用時間長，操作簡單，更能快速消除患肢的腫脹，減輕患肢的疼痛，達(dá)到四肢創(chuàng)傷骨折切開復(fù)位內(nèi)固定病人術(shù)后快速康復(fù)的目的。

三、不足與展望

本研究的不足：①樣本量較少，觀察的周期較短，評價指標(biāo)單一，VAS評分存在主觀性和個體差異性。②研究對象的骨折類型和骨折部位不一致、手術(shù)部位也不一致，可能導(dǎo)致患肢的腫痛情況不一致，可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。③肌內(nèi)效貼貼扎順序存在一定的爭議，常規(guī)貼扎順序?yàn)榈?層貼“消腫爪形貼”，第二層貼止痛“X”形貼，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究的展望：①進(jìn)行多中心、大樣本的研究，增加評價指標(biāo)，延長觀察周期。如：肌內(nèi)效貼是否可減少止痛藥的使用、是否可降低醫(yī)療成本、是否可縮短病人康復(fù)周期等方面進(jìn)行探討。②對同一骨折部位的病人術(shù)后患肢腫痛的治療進(jìn)行探討；③對肌內(nèi)效貼不同貼扎順序作對比研究，探討不同貼扎順序產(chǎn)生的療效，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

表2 兩組病人患肢周徑差和VAS評分的比較（±s）

表2 兩組病人患肢周徑差和VAS評分的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30周徑差（cm）VAS評分（分）治療后第5天1.46±0.59*1.80±0.62*-2.204 0.031--治療前1.30±0.42 1.28±0.45 0.187 0.852治療后第1天1.12±0.41 1.15±0.44-0.235 0.815治療后第3天0.56±0.21 0.72±0.29-2.452 0.017治療后第5天0.25±0.10*0.36±0.13*-3.598 0.001治療前5.40±1.67 5.20±1.58 0.475 0.636治療后第1天3.83±1.51 4.13±1.36-0.809 0.422治療后第3天2.57±1.03 3.33±1.14-2.733 0.008