陳剛 左寶偉 鄒威 朱保民 樊翔 劉文舟 左海明 葉康銘

假體周圍骨折是指人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后因外傷或其他原因所致的發(fā)生于假體周圍的骨折，因其與假體的穩(wěn)定性密切相關(guān)故稱為假體周圍骨折［1］。隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇和人民生活水平的提高，髖關(guān)節(jié)置換的病人逐漸增多，股骨假體周圍骨折的病人也日益增加。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折多采用根據(jù)骨折位置、骨折及假體穩(wěn)定性、骨質(zhì)量分型的Vancouver 分型，其中B1 型為股骨假體穩(wěn)定［2］。臨床上一般采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療［3］，由于假體的存在，傳統(tǒng)接骨板螺釘、髓內(nèi)針無(wú)法穿過(guò)假體柄占據(jù)的股骨近端髓腔，固定困難，易導(dǎo)致手術(shù)失?。?］，手術(shù)方式的選擇尚存爭(zhēng)議。鑒于此，我們對(duì)2012 年1 月至2019 年3 月收治的Vancouver B1 型股骨假體周圍骨折病人資料進(jìn)行回顧性分析，探討采用鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定和線纜鋼板內(nèi)固定治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折的療效及注意事項(xiàng)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞55 歲；②初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Van?couver B1型股骨假體周圍骨折病人；③采用鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定治療或線纜鋼板內(nèi)固定治療者；④隨訪時(shí)間＞6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②惡性腫瘤病人；③隨訪資料不完整者。

二、一般資料

選取2012年1月至2019年3月我院收治的14例初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B1 型股骨假體周圍骨折病人的臨床資料。根據(jù)治療方式的不同，將采用鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定治療的病人納入對(duì)照組，線纜鋼板內(nèi)固定治療的病人納入觀察組。對(duì)照組8例，其中男5例，女3例；年齡為（70.2±7.6）歲（58～86 歲）；意外事故傷2 例，摔傷5 例，高樓墜落傷1例；人工股骨頭置換術(shù)3例和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例；生物型假體6例，骨水泥型假體2例。觀察組6例，其中男4例，女2 例；年齡為（69.9±7.2）歲（57～85 歲）；意外事故傷和高樓墜落傷各1 例，摔傷4 例；人工股骨頭置換術(shù)2 例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例；生物型假體4例，骨水泥型假體2例。

兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05，表1），兩組具有可比性。

三、手術(shù)方法

觀察組行線纜鋼板內(nèi)固定治療：病人在入院后進(jìn)行X線片、CT檢查以及下肢皮膚牽引術(shù)，根據(jù)病人實(shí)際情況擇期手術(shù)治療。手術(shù)采用全身麻醉，病人取健側(cè)臥位，結(jié)合骨折端位置選擇大腿外側(cè)切口將骨折端暴露出來(lái)，用牽引手法將患肢復(fù)位，骨折端用持骨器固定，采用線纜鋼板大粗隆尖鉤鉤住大粗隆尖端，鋼板服帖于股骨外側(cè)，將骨折端固定，用導(dǎo)向器緊貼股骨粗隆間的后側(cè)穿出，線纜自導(dǎo)向器引出穿過(guò)線纜孔繞經(jīng)小粗隆的下方，卡扣固定線纜，連接加壓手柄，緩慢扭緊線纜加壓，依次固定兩到三根。遠(yuǎn)端行螺釘固定。術(shù)中使用“C”型臂X線機(jī)檢查骨折端、內(nèi)固定物以及假體的位置，最后放置引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)照組采用鋼板加捆綁帶內(nèi)固定治療，其他操作同觀察組。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

兩組病人均在術(shù)后將患肢抬高，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、消腫利尿、抗凝劑抗凝等對(duì)癥治療。術(shù)后1～2 d 視引流情況拔出引流管，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行非負(fù)重性的患肢功能鍛煉，8～12周后結(jié)合骨折愈合情況逐步進(jìn)行負(fù)重性的患肢功能鍛煉。

所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、切口愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)；術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折愈合時(shí)間；隨訪期間是否出現(xiàn)假體松動(dòng)、內(nèi)固定松動(dòng)和鋼板斷裂等并發(fā)癥情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組病人圍手術(shù)期的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和切口愈合時(shí)間均小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

二、兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能和骨折愈合時(shí)間比較

觀察組病人術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（75.2±3.6）分和（87.2±3.2）分，高于對(duì)照組的（62.6±3.9）分和（74.8±4.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.295，P=0.041；t=2.210，P=0.047）。觀察組的骨折愈合時(shí)間為（91.17±11.12）d，較對(duì)照組的（149.67±21.32）d 明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.087，P＜0.001）。

三、兩組并發(fā)癥情況

兩組病人術(shù)后隨訪8～36 個(gè)月。隨訪期間，觀察組未發(fā)生假體松動(dòng)、內(nèi)固定松動(dòng)和鋼板斷裂等并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)切口滲液1 例，換藥后痊愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

討 論

Vancouver B1型股骨假體周圍骨折病人的假體柄、骨水泥與股骨嚴(yán)密嵌合，若單使用鋼板治療，因容納空間不足，螺釘只能穿透骨水泥或者單層股骨皮質(zhì)，內(nèi)固定效果不佳，同時(shí)會(huì)影響骨水泥和假體，使得假體穩(wěn)定性差［5］。因此，對(duì)Vancouver B1型股骨假體周圍骨折病人手術(shù)治療時(shí)，既要避免對(duì)股骨柄假體和骨水泥的影響，又要連接、穩(wěn)定骨折斷端，還要注意保護(hù)假體，減少骨量丟失，延長(zhǎng)人工假體的使用期限。李虎等［6］報(bào)道Vancouver B1型股骨假體周圍骨折病人采用捆綁帶固定操作簡(jiǎn)單、固定牢靠，是一種很好的選擇。薛華明等［7］報(bào)道Cable?Ready?GTR裝置治療股骨假體周圍骨折是一個(gè)可供選擇的較好治療方式。

圖1 病人，女，67 歲，左Vancouver B1 型股骨假體周圍骨折行鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前正位X線片；b：術(shù)后正位X線片

表2 兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)6 8 --術(shù)中出血量（ml）371.2±21.6 468.5±22.4 3.042 0.010手術(shù)時(shí)間（min）181.2±12.6 225.4±13.4 2.329 0.038術(shù)后引流量（ml）169.2±14.6 223.7±18.4 2.195 0.049切口愈合時(shí)間（d）12.2±1.2 15.8±1.1 5.833＜0.001

圖2 病人，男，65歲，左Vancouver B1型股骨假體周圍骨折行線纜鋼板內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前正位X線片；b：術(shù)后正位X線片；c：術(shù)后3個(gè)月正位X線片示骨折斷端對(duì)位良好；d：術(shù)后6個(gè)月正位X線片示骨折愈合

本研究結(jié)果顯示：采用線纜鋼板內(nèi)固定治療的病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和切口愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)，以及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間，均優(yōu)于采用鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定治療的病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。而且隨訪期間，僅采用鎖定鋼板加捆綁帶內(nèi)固定治療的病人出現(xiàn)1例切口滲液，換藥后痊愈。線纜鋼板內(nèi)固定可以補(bǔ)充傳統(tǒng)鋼板的不足，具有以下特點(diǎn)：①大粗隆尖鉤設(shè)計(jì)，對(duì)大粗隆骨塊可以進(jìn)行良好的復(fù)位和縱向加壓，提供股骨近端有效固定，促進(jìn)骨折愈合。②鋼板上多個(gè)線纜孔設(shè)計(jì)，可以自由選擇，避免了線纜對(duì)骨質(zhì)的環(huán)形切割，降低固定切跡，阻止線纜的滑移，防止骨折移位，提高固定的可靠性。③高強(qiáng)度鈷基合金線纜，可以增強(qiáng)釘板系統(tǒng)與股骨連接的穩(wěn)定性，抵抗彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，防止鋼板拔出。起始端錐形設(shè)計(jì)，便于穿孔操作，末端大圓頭設(shè)計(jì)，提供單向拉緊技術(shù)，卡扣上四個(gè)突點(diǎn)接觸骨面，避免壓迫性骨壞死，光滑面向肌肉放置，減少對(duì)軟組織的激惹刺激。④線纜通過(guò)專用導(dǎo)向器可緊貼股骨干引出，由后側(cè)穿向前側(cè)，不剝離周圍軟組織，避免損傷周圍的神經(jīng)和血管，線纜板剛度較高、穩(wěn)定性好；其應(yīng)力分布最均勻，假體及內(nèi)固定的承受最大應(yīng)力較小，內(nèi)固定及假體最穩(wěn)定、不易發(fā)生斷裂和骨折；有利于術(shù)后早期功能鍛煉，以免關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬，促進(jìn)骨折愈合，降少假體松動(dòng)、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。注意事項(xiàng)：①術(shù)前、術(shù)中需明確假體是否松動(dòng)，常規(guī)準(zhǔn)備長(zhǎng)柄假體翻修。②術(shù)中線纜板尖端可以潛行剝離，置入大粗隆，更好地保護(hù)軟組織。③線纜收緊拉力一般為50 kg，力量過(guò)大易對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生切割現(xiàn)象，造成醫(yī)源性骨折。④假體周圍骨折病人多為老年人，骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，術(shù)后對(duì)病人的隨訪和健康教育尤為重要，科學(xué)地指導(dǎo)病人進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療和肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能鍛煉，建議使用步行器輔助行走，避免摔倒造成再次損傷。

Vancouver B1 型股骨假體周圍骨折病人采用線纜鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，能明顯減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間，骨折愈合時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，內(nèi)固定牢靠，利于病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。綜上所述，我們認(rèn)為Vancouver B1型股骨假體周圍骨折病人采用線纜鋼板內(nèi)固定治療效果肯定、可靠。