鄒鵬 張龍 王敏 黃小強(qiáng) 趙元廷

肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生率約為1.7%［1］，其中97%為前脫位［2］，占急診室關(guān)節(jié)脫位的50%，急診接診醫(yī)師的常規(guī)做法是先行X線片檢查，然后視情況給予肩關(guān)節(jié)復(fù)位。通過(guò)對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索可以發(fā)現(xiàn)其中不乏醫(yī)源性肱骨近端骨折的報(bào)道［3?6］。我科分別于2018 年1 月和2019 年1 月收治了2 例醫(yī)源性肱骨近端骨折病人，本文通過(guò)回顧這兩例的診療經(jīng)過(guò)和隨訪結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)詳細(xì)分析醫(yī)源性肱骨近端骨折的成因，為減少其發(fā)生提供思路。

資料與方法

一、一般資料

例1，女，58歲，以“摔傷致左肩部腫痛、活動(dòng)受限1 d”之主訴入院。病人1 d前鍛煉時(shí)，行引體向上后感左肩部彈響，疼痛不適，活動(dòng)受限。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線片檢查結(jié)果：左肱骨近端可見(jiàn)細(xì)微骨折線，左肩關(guān)節(jié)脫位，給予Hippocrates肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位后疼痛加劇，轉(zhuǎn)來(lái)我院。于我院行CT 三維平掃：可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭與肱骨干分離，向內(nèi)下移位至腋窩。?？茩z查：左肩方肩畸形，關(guān)節(jié)囊空虛，壓痛（+），Du?gas 征（+），活動(dòng)受限；左手腕背伸受限，大拇指外展受限，手指伸展受限，手掌尺側(cè)皮膚感覺(jué)減退。術(shù)前診斷：左肱骨近端骨折+左肩關(guān)節(jié)脫位。綜合考慮病人的意愿及年齡，擬行左肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

例2，男，37歲，以“摔傷致左肩部疼痛，活動(dòng)受限3 d”之主訴入院。病人3 d前從2米高處墜落，左肩部著地，當(dāng)即感左肩部疼痛，活動(dòng)受限。急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，X 線片檢查結(jié)果示左肩關(guān)節(jié)脫位；接診醫(yī)師給予Hippocrates 肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，未鎮(zhèn)痛，復(fù)位后疼痛加重，遂轉(zhuǎn)至我院。左肩關(guān)節(jié)CT示：左肩關(guān)節(jié)脫位，左肱骨近端骨質(zhì)連續(xù)性中斷。專科檢查：左肩方肩畸形，關(guān)節(jié)囊空虛，壓痛（+），Dugas 征（+），活動(dòng)受限。考慮病人年齡，擬行左肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方法以病例1 示例。手術(shù)取左肩關(guān)節(jié)前側(cè)縱弧形切口，長(zhǎng)約18 cm，逐層切開(kāi)皮膚皮下、筋膜，電凝止血，分離并保護(hù)頭靜脈，沿三角肌及胸大肌間隙剝離，沿間隙進(jìn)入骨折斷端，剝離暴露骨折端，見(jiàn)肱骨外科頸骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端粉碎，肱骨頭分離至關(guān)節(jié)盂前下方，清理骨折斷端淤血，直視下復(fù)位滿意后，于斷端填充人工骨一包，用1 塊肱骨近端解剖鎖定鋼板及螺釘固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)斷端穩(wěn)定，內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好?！癈”型臂X線機(jī)下透視見(jiàn)原骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適。清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后，以生理鹽水沖洗，放置引流管1 根，逐層縫合，關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后給予搭肩位繞肩石膏固定2周。

三、評(píng)價(jià)方法

采用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)限制、解剖復(fù)位方面對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估?？偡譃?00分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

結(jié) 果

術(shù)后半年隨訪，病例2的Neer評(píng)分為優(yōu)；由于病例1術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后半年，運(yùn)動(dòng)功能可，握力正常，神經(jīng)癥狀減輕，但仍未完全恢復(fù)，Neer 評(píng)分為良。病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

討 論

圖1 病例1，女，58歲，因“摔傷致左肩部腫痛、活動(dòng)受限1 d”之主訴入院 a：手法復(fù)位前X線片示左肩關(guān)節(jié)前脫位伴輕微裂縫骨折；b、c：手法復(fù)位后，X線片和CT三維重建示肱骨頭向前脫落；d：內(nèi)固定1個(gè)月后復(fù)查，X線片可見(jiàn)肱骨頭復(fù)位好，內(nèi)固定滿意

圖2 病例2，以“摔傷致左肩部疼痛，活動(dòng)受限3 d”之主訴入院 a：手法復(fù)位前，X線片可見(jiàn)肱骨近端骨質(zhì)完好；b：手法復(fù)位后，CT三維重建示左股骨近端骨折，左肩關(guān)節(jié)脫位；c：內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，X線片可見(jiàn)骨折復(fù)位可，內(nèi)固定位置滿意

手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位致醫(yī)源性肱骨近端骨折的原因包括以下幾個(gè)方面：①不適合的復(fù)位手法，不加選擇地使用Hippocrates足蹬法復(fù)位脫位的肩關(guān)節(jié)，對(duì)肌肉豐滿的青壯年以及骨質(zhì)疏松的老年人是不適宜的；②缺乏適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛管理，手法復(fù)位時(shí)給予麻醉鎮(zhèn)痛不僅能緩解病人痛苦及肌肉緊張，減少?gòu)?fù)位難度，還能平復(fù)病人因疼痛緊張所增高的血壓和心率，對(duì)老年病人尤為重要［7］；③影像學(xué)檢查不完善，對(duì)于合并隱匿性肱骨外科頸骨折的肩關(guān)節(jié)脫位，X線片檢查并不容易發(fā)現(xiàn)，而CT費(fèi)用高昂且基層醫(yī)院和社區(qū)設(shè)備匱乏。

一、合理的復(fù)位手法

一項(xiàng)關(guān)于肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位的全國(guó)性問(wèn)卷調(diào)查顯示：①肩關(guān)節(jié)前脫位的診斷與治療主要由骨科低年資住院醫(yī)生承擔(dān)；②復(fù)位手法為Hippocrates 足蹬法；③麻醉下復(fù)位僅作為無(wú)麻醉手法閉合復(fù)位失敗后的補(bǔ)充選擇［8］。Hippocrates足蹬法由希波克拉底創(chuàng)立，距今已超過(guò)2 500 年，病人仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位，復(fù)位時(shí)可聽(tīng)到響聲。盡管這一復(fù)位手法是復(fù)位前肩關(guān)節(jié)脫位的最常用技術(shù)之一，但已有許多醫(yī)源性并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道［9?12］，如肩胛下動(dòng)脈的撕裂［11］、醫(yī)源性肱骨頭斷裂［12］等。Regauer等［13］認(rèn)為使用Hippocrates足蹬法的危險(xiǎn)性在于操作者的力量集中在伸展的手臂上，腳跟直接創(chuàng)傷到腋窩區(qū)域，以及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和脫位的肱骨上。筆者認(rèn)為不加以辨別地將Hippocrates 足蹬法作為急診復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位的一線技術(shù)，會(huì)在一定程度上增加醫(yī)源性肱骨近端骨折的危險(xiǎn)性。然而，自Hippocrates 足蹬法以來(lái)，被記錄和運(yùn)用的復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位的手法不少于34 種［13］。目前，肩胛骨操作技術(shù)（成功率為80%～98.2%）［14］、外旋（ER）技術(shù)（成功率為80%～90%）［15］、Milch 技術(shù)（成功率為86%～100%）［16］是外國(guó)急診復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)較常用的復(fù)位手法，復(fù)位手法更為溫和，經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)估并且證明是安全的。

二、適宜的鎮(zhèn)痛

肩關(guān)節(jié)前脫位應(yīng)該迅速?gòu)?fù)位，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，但復(fù)位的難易程度不一，常取決于脫位后的時(shí)間以及肩胛帶肌肉的張力。脫位時(shí)間較長(zhǎng)容易發(fā)生肱骨頭壞死，復(fù)位操作不當(dāng)容易產(chǎn)生并發(fā)癥，給病人帶來(lái)更多的痛苦。當(dāng)合并肱骨近端骨折時(shí)，則又會(huì)出現(xiàn)更加復(fù)雜的臨床困境。很多學(xué)者認(rèn)為醫(yī)源性并發(fā)癥出現(xiàn)的原因可能與病人在疼痛未緩解、肌肉未松弛的情況下接受多次手法粗暴復(fù)位有關(guān)［17］。借助麻醉達(dá)到肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解和肩部肌肉松弛下的狀態(tài)復(fù)位，極大地降低了復(fù)位難度，減少了病人的痛苦。一項(xiàng)巴西圣保羅進(jìn)行的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究也證實(shí)了，相比沒(méi)有鎮(zhèn)痛的復(fù)位，麻醉鎮(zhèn)痛下復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，可在幫助病人減輕痛苦、降低醫(yī)生復(fù)位難度的同時(shí)，提高復(fù)位成功率［18］。上文提到，目前我國(guó)大多急診醫(yī)生將麻醉鎮(zhèn)痛下復(fù)位作為無(wú)鎮(zhèn)痛復(fù)位失敗的備用選擇［8］，基于這種狀況，筆者認(rèn)為：對(duì)于老年病人和脫位時(shí)間較長(zhǎng)的病人，應(yīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)痛。

三、是否進(jìn)行復(fù)位

即使是有經(jīng)驗(yàn)的高年資骨科醫(yī)生在全身麻醉理想的肌肉松弛狀態(tài)下對(duì)簡(jiǎn)單的Neer 二部分大結(jié)節(jié)骨折脫位行手法復(fù)位，也很難避免復(fù)位過(guò)程中醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生［19］。合并肱骨近端骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位，根據(jù)骨折類型決定是否進(jìn)行復(fù)位，或許是減少醫(yī)源性并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。Neer肱骨近端骨折分類是目前最常用的分類方法，但卻不適宜在急診中用于復(fù)位。Wronka 等［20］回顧性研究了2007～2015 年的102 例病人，并給出了新的骨折分型和復(fù)位成功率；其中Ⅰ型為前脫位伴有大結(jié)節(jié)骨折，其復(fù)位成功率為94%；Ⅱ型為前脫位伴肱骨結(jié)節(jié)骨折的外科頸骨折，其復(fù)位成功率為54.6%；Ⅲ型為后脫位伴有任何骨折，該型骨折未嘗試進(jìn)行復(fù)位。在Ⅰ型損傷中，如果前脫位伴有較大的結(jié)節(jié)性骨折，應(yīng)在鎮(zhèn)痛下嘗試復(fù)位；在Ⅱ型損傷中，當(dāng)骨折涉及肱骨的外科頸部有或沒(méi)有更大的結(jié)節(jié)骨折時(shí)，不應(yīng)嘗試復(fù)位。雖然該試驗(yàn)樣本數(shù)量有限，但卻對(duì)臨床急診復(fù)位伴有肱骨近端骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位有一定指導(dǎo)意義。

四、完善影像學(xué)檢查

X線片是輔助診斷骨折或脫位最經(jīng)濟(jì)、便捷的影像學(xué)檢查，能準(zhǔn)確顯示絕大多數(shù)骨折，但是對(duì)于肱骨外科頸的輕微移位，需要多體位的拍攝。大多情況下，肩關(guān)節(jié)前脫位病人難以配合取得理想的體位，以至于初次篩查錯(cuò)過(guò)，造成漏診。而可以多角度、多層面重建骨性結(jié)構(gòu)的CT 三維重建技術(shù)，由于成片時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，普通社區(qū)醫(yī)院設(shè)備欠缺，決定了其不能成為急診常規(guī)檢查和篩查手段。如對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折漏診的病人貿(mào)然進(jìn)行手法復(fù)位，往往造成醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。筆者建議對(duì)疑似肱骨近端骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位病人，特別是老年病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查。